m a ra s m u s

Case Ini Dibuat Untuk Melengkapi Persyaratan Kepanitraan Klinik Senior Di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Waled Kab. Cirebon Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati - Bandar Lampung

Oleh, HERRY NURHENDRIYANA 01310193

Pembimbing,

Dr. A YOGI S, Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Marasmus

RSUD WALED KAB. CIREBON JUNI 2011

MARASMUS
PENDAHULUAN Penyakit kurang energi protein (KEP) merupakan salah satu penyakit gangguan gizi yang penting di Indonesia maupun banyak negara yang sedang berkembang di Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak-anak di bawah umur 5 tahun (Balita). Karena pada saat itu gizi atau makanan tersebut disediakan untuk pertumbuhan dan perkembangan serta energi yang lebih aktif pada anak tersebut. Pada penyakit KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis disebabkan oleh kekurangan energi maupun protein dalam proporsi yang bermacam-macam akibat kekurangan tersebut timbul keadaan KEP pada derajat yang ringan sampai berat. Pada keadaan yang berat secara klinis terdapat 3 tipe: Kwashiorkor, Marasmus, Marasmus Kwashiorkor. Pada semua derajat maupun tipe KEP ini terdapat gangguan pertumbuhan, disamping gejala-gejala klinis maupun biokimiawi yang khas bagi tipe penyakitnya. 1 DEFINISI Marasmus adalah salah satu bentuk KEP berat yang timbul karena defisiensi karbohidrat dengan presentasi berat badan kurang dari 60% tanpa edema.

ETIOLOGI Marasmus dapat terjadi pada semua umur, akan tetapi sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare.

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

Marasmus dapat terjadi akibat berbagai penyakit seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan, kelainan jantung bawaan, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan gangguan saraf pusat. 1,2 Dapat juga disebabkan oleh karena pemasukan kalori atau protein atau keduanya yang tidak mencukupi akibat kekurangan dalam susunan makanan, dan kebiasaan makan makanan yang tidak layak. 2

FAKTOR-FAKTOR YANG MEYEBABKAN TERJADINYA MARASMUS 1. 2. 3. Faktor diet. Diet kurang energi akan mengakibatkan penderita marasmus. Peranan faktor sosial. Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu Peranan kepadatan penduduk. Mc Laren (1982) memperkirakan bahwa

yang sudah turun-temurun. marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak akibat suatu daerah terlalu padat penduduknya dengan higiene yang buruk. 4. Faktor infeksi. Terdapat interaksi sinergistis antara infeksi dan malnutrisi. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan gizi melalui gangguan masukan dan meningginya kehilangan zat-zat gizi esensial tubuh. 5. Faktor kemiskinan. Dengan penghasilan yang rendah, ketidakmampuan membeli bahan makanan ditambah timbulnya banyak penyakit infeksi karena kepadatan tempat tinggal dapat mempercepat timbulnya KEP. 2

PATOFISIOLOGI Untuk kelangsungan hidup jaringan diperlukan sejumlah energi yang dalam keadaan normal dapat dipenuhi dari makanan yang diberikan. Kebutuhan ini tidak terpenuhi pada intake yang kurang, karena itu untuk pemenuhannya digunakan cadangan protein sebagai sumber energi. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi energi tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

berbagai asam amino. Karena itu pada marasmus kadang-kadang masih ditemukan kadar asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk albumin. 3 GAMBARAN KLINIS Gejala klinis marasmus terdiri dari: 1,2,3,4,5 1. Pertumbuhan dan perkembangan fisik terganggu (berat badan < 60%). 2. Tampak sangat kurus (gambaran seperti kulit pembalut tulang). 3. Muka seperti orang tua (old man face). 4. Pucat, cengeng, apatis. 5. Rambut kusam, kadang-kadang pirang, kering, tipis dan mudah dicabut. 6. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada, sehingga kulit kehilangan turgornya. 7. Jaringan otot hipotrofi dan hipotoni. 8. Perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas. 9. Ujung tangan dan kaki terasa dingin dan tampak sianosis. 10. Sering disertai penyakit infeksi, diare kronis atau konstipasi.

LABORATORIUM Perubahan biokimia yang ditemukan pada marasmus adalah: 1,4,5 1. Anemia ringan sampai berat. 2. Kadar albumin dan globulin serum rendah. 3. Kadar kolesterol serum yang rendah. 4. Kadar gula darah yang rendah.

DIAGNOSIS Marasmus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan didukung oleh pemeriksaan laboratorium. 1

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

PENATALAKSANAAN Pasien marasmus berat dirawat inap dengan pengobatan rutin sebagai berikut: 1,2,3,4 1. Atasi/cegah hipoglikemia Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu aksila < 35C, atau suhu rektal 35,5C). Bila kadar gula darah di bawah 50 mg/dl, maka berikan: 50 ml bolus glukosa 10% atau larutan sukrosa (1 sendok teh gula dalam 5 sendok makan air) secara oral atau sonde/pipa nasogastrik. Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam). Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam. Bila suhu rektal < 35,5C, hangatkan anak dengan pakaian atau selimut, atau Suhu diperiksa sampai mencapai > 36,5C. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam 2. Atasi/cegah hipotermia letakkan dekat lampu atau pemanas. 3. Atasi/cegah dehidrasi sekali. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberikan minum anak 5 ml/kgBB setiap 30 menit cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP. Jika tidak ada cairan khusus untuk anak dengan KEP berat dapat menggunakan oralit. Jika anak tidak dapat minum maka dilakukan rehidrasi intravena dengan cairan Ringer Laktat/Glukosa 5% dan NaCl 0,9%. 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya: Kelebihan natrium tubuh, walaupun kadar natrium plasma rendah. Defisiensi kalium dan magnesium. Ketidakseimbangan ini diterapi dengan

memberikan: K 2 4 meq/kgBB/hari (150 300 mg KCL/kgBB/hari). Mg 0,3 0,6 meq/kgBB/hari (7,5 15 MgCl2/kgBB/hari).
KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

5. Obati/cegah infeksi Pada KEP berat, tanda yang umumnya menunjukan adanya infeksi seperti demam, seringkali tidak nampak, oleh karena itu pada semua KEP berat secara rutin diberikan: Antibiotika spektrum luas, bila tanpa komplikasi: kontrimoksazol 5 ml Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia, suspensi pediatri secara oral, 2 kali sehari selama 5 hari (2,5 ml bila BB < 4 kg). hipotermia, infeksi kulit, infeksi saluran napas atau saluran kencing) beri ampisilin 50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian secara oral amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam, selama 5 hari. hari. Bila dalam 48 jam tidak ada kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 Bila terdeteksi kuman spesifik, beri pengobatan spesifik. Bila anoreksia Vaksinasi campak bila umur anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi. mg/kgBB/IM atau IV setiap 6 jam selama 5 hari. menetap selama 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. 6. Koreksi defisiensi nutrien mikro Berikan setiap hari: Tambahan multivitamin. Asam folat 1 mg/hari (5 mg hari pertama). Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari. Bila berat badan mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferosus 10 Vitamin A oral pada hari 1, 2 dan 14. Untuk umur > 1 tahun 200.000 SI, Bila amoksisilin tidak ada, maka teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral, atau gentamisin 7,5 mg/kgBB/IM atau IV sekali sehari selama 7

mg/kgBB/hari. umur 6 12 bulan 100.000 SI, dan umur 0 5 bulan 50.000 SI. 7. Mulai pemberian makanan Pemberian diet dibagi dalam 3 fase, yaitu: fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi.

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

Fase Stabilisasi (2 7 hari)

Fase dimulainya pemberian makanan segera setelah anak dirawat sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal tubuh. Prinsif pemberian nutrisi pada fase inisial/stabilisasi adalah sebagai berikut: Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa. Oral atau nasogastrik. Kalori 100 kkal/kgBB/hari Protein 1 1,5 gr/kgBB/hari. Cairan 130 ml/kgBB/hari. Fase Transisi (Minggu ke-2)

Fase pemberian makanan secara perlahan-lahan untuk menghindari resiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Kalori 150 kkal/kgBB/hari Protein 2 3 gr/kgBB/hari Cairan 150 ml/kgBB/hari. Fase Rehabilitasi (Minggu ke-3 7)

Pada masa pemulihan, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai asupan makanan yang tinggi dan pertambahan BB > 10 gr/kgBB/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1 2 minggu setelah dirawat. Setelah masa transisi dilampaui, anak diberi: Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi 150 220 kkal/kgBB/hari. Protein 4 6 gr/kgBB/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan tetapi beri formula lebih dulu karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. 8. Fasilitasi tumbuh kejar

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

Untuk mengejar pertumbuhan yang tertinggal, anak diberi asupan makanan seperti pada fase-fase tersebut di atas. Untuk itu harus tersedia jumlah asupan makanan yang memadai seperti pada tahapan fase-fase di atas. 9. Sediakan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental. 10. Siapkan follow up setelah sembuh Bila berat badan sudah mencapai 80% BB/U dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Kepada orang tua disarankan: Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur. Pemberian suntikan/imunisasi ulang (booster). Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

Selain itu atasi penyakit penyerta, yaitu: Defisiensi vitamin A. Dermatosis. Penyakit karena parasit/cacing. Diare berlanjut. Tuberkulosis, obati sesuai dengan pedoman tuberkulosis.

PROGNOSIS Dengan pengobatan adekuat, umumnya penderita dapat ditolong walaupun diperlukan waktu sekitar 2 3 bulan untuk tercapainya berat badan yang diinginkan. Pada tahap penyembuhan yang sempurna, biasanya pertumbuhan fisik hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak yang sebayanya. Namun kadang-kadang perkembangan intelektualnya akan mengalami kelambatan yang menetap, khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi. Retardasi perkembangan akan lebih nyata lagi bila penyakit ini diderita sebelum anak berumur 2 tahun, ketika masih terjadi proliferasi, mielinisasi dan migrasi sel otak. 1,4

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

DAFTAR PUSTAKA 1. 104-36. 2. 3. 4. 5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Kurang Energi-Protein Masnjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. FKUI. Behrman RE, Voughan VC. Ilmu Kesehatan Anak-Nelson. Edisi ke-12. Anak. Jilid I. FKUI. Jakarta. 1985; 360-66. pada Anak di Puskesmas dan di Rumah Tangga. Jakarta. 2000; 3-16. Jakarta. 2000; 514-18. Bagian I. EGC. Jakarta. 1993; 298-301. Pudjiadi S. Ilmu Gizi Klinis pada Anak. Edisi ke-14. FKUI. Jakarta. 2001;

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

Marasmus

STATUS RSUD WALED ANAK

\

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama BB Masuk Alamat Tgl. Masuk RS : Risma : 2 tahun : Perempuan : Islam : 5 kg : Losari : 14 Juni 2011 Bapak Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Perkawinan Alamat : Jamhudi : 32 tahun : SMA : Buruh : : I : Losari Ibu Caski 21 tahun SMP Ibu rumah tangga I

ANAMNESA PENYAKIT

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

10

Marasmus

Keluhan Utama RPS

: Mencret lebih dari 2 minggu disertai Demam dan Batuk : - Mencret dialami os sejak 2 minggu sebelum masuk RS, volume gelas/kali mencret, air > ampas, frekwensi 4-5 kali sehari, darah (-), lendir (-). - Muntah (+) jika sehabis dikasih makan - Sejak usia 8 bulan berat badan os tidak pernah naik. Badan makin lama bertambah kurus, pergerakan tubuhnya lemah dan os menjadi cengeng. - Sudah 2 minggu ini pasien Batuk terus menerus, dahak (-) darah (-), kontak dengan penderita batuk yang sudah lama disangkal ibu pasien - BAK (+) normal.

RPD

: sejak 1 tahun ini mencret hilang timbul, bila diberi obatobatan untuk mencret, mencretnya sembuh tapi 2 minggu kemudian mencret lagi. Sejak 8 bulan ini mengalami batuk yang hilang timbul,bila diberi obat hilang tapi kemudian batuk lagi 1 bulan kemudian

RPO

: obat paket 6 bln tetapi tidak tuntas, hanya 2 bulan meminum obatnya

I.

RIWAYAT KELAHIRAN OS Cara Lahir Tgl. Lahir Tempat Lahir Ditolong Oleh BB Lahir : Spontan : 10 juni 2009 : Di rumah : Bidan : 3000 gr

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

11

Marasmus

II.

RIWAYAT IMUNISASI 1. BCG 2. Polio 3. DPT 4. Campak 5. Hepatitis B : 1 kali : 2 kali : 1 kali : : -

III. TUMBUH KEMBANG ANAK 0 3 bulan : - Belajar mengangkat kepala - Mengikuti objek dengan mata - Melihat muka orang dan tersenyum - Bereaksi terhadap suara atau bunyi 3 6 bulan : - Dapat duduk dengan dibantu - Berusaha meraih benda - Menaruh benda di mulut 6 9 bulan : - Dapat tengkurap dan berbalik sendiri - Merangkak 9 12 bulan : - Duduk dengan dibantu - Memegang mainan - Dapat tertawa - Menirukan suara, belajar mengatakan satu atau dua kata 12 bl sekarang : - Belum bisa berjalan - Berdiri dengan dipegang
IV.

ANAMNESA MAKANAN 0 4 bulan 4 9 bulan 12 bl sekarang : ASI semaunya : ASI semaunya + bubur 3 kali sehari : ASI semaunya + Nasi lembek 3 kali sehari.

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

12

Marasmus

V.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status present : Jelek/berat/buruk : Kompos mentis lemah : 128 x/menit : 36 x/menit : 37,2 0C : 4,3 kg Anemis Ikterus Dispnoe Edema : (+) : (-) : (-) : (-)

KU / KP / KG Sensorium Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur BB Masuk 2. Kepala Rambut UUB Wajah Mata

Status Lokalisata Kulit : warna sawo matang, kering, bersisik.

: Warna merah, jarang, kusam dan mudah dicabut. : Terbuka cekung : Old man face : Pandangan sayu, kelopak mata cekung, air mata (-), RC (+) ki = ka, pupil isokor 3 mm ki = ka, konjungtiva palb. inf. anemis (-).

Hidung Telinga Mulut Tonsil/Far Leher Toraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pernafasan cuping hidung (-), secret (-) : Tidak ada kelainan : Mukosa bibir dan mulut kering. : Tenang : Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-) : Simetris fusiformis, ketinggalan bernapas (-), retraksi (-), frekwensi napas 36 x/menit reguler. : Stem Fremitus ki=ka, kesan normal : Sonor seluruh lapangan paru kiri dan kanan : SP : vesikuler, desah (-) , ronkhi (+) kanan dan kiri

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

13

Marasmus

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus tidak terlihat : Iktus tidak kuat angkat : Batas atas Batas kiri Batas kanan Auskultasi Inspeksi Palpasi : : P1>P2, A2>A1 Abdomen Simetris Soepel, uji cubit kulit kembali lambat, lemak bawah kulit kurang. Hati teraba 4 cm bac kanan, permukaan rata, konsistensi kenyal, pinggir tumpul, nyeri tekan (-) Lien tidak teraba. Perkusi : Tympani Peristaltik usus (+) meningkat : Perempuan, tidak ada kelainan Auskultasi : : ICR III : ICR IV 1 jari med LMCS : Linea parasternalis dektra

: Frek. jantung 128x/menit, reguler, desah (-), M1>M2,

Genitalia

Ekstremitas:

Edema (-), sianosis (-), otot hipotoni dan hipotrofi

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Darah HB HT :7,6 gr% : 38

Leukosit: 5500 Trombosit: 51000 Eritrosit: 4,6 Diffcount: 0/0/0/35/49/16

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

14

Marasmus

Urine Feses

:Tidak dilakukan pemeriksaan (keluarga menolak) : Tidak dilakukan pemeriksaan (keluarga menolak)

Radiologi: Rontgen : Tampak perselubungan inhomogen di hilus paru kanan dan kiri VII. RESUME

- Anamnesa : seorang anak perempuan 2 tahun, mencret (+), batuk (+), demam (+) - Pemeriksaan fisik :

KU : lemah,kesadaran compos mentis. Nadi : 126x/mnt Respirasi : 36x/mnt tipe : Thorako abdominal, ekspirasi diperpanjang Suhu : 37,2o C

- Status gizi : buruk Permasalah yang ada Mencret Demam Batuk Rhonki

VIII. DIAGNOSA BANDING Marasmus + TB Paru Relaps Marasmus Kwashiorkor + TB Paru Relaps

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

15

Marasmus

Marasmus + BP Marasmus Kwashiorkor + BP

IX. DIAGNOSA KERJA Marasmus + Suspect TB Paru Relaps X. KONSULTASI 1. dr. Spesialis Anak

XI. PENATALAKSANAAN Bed rest IVFD Riner Laktat 45 gtt/menit mikro (8 jam). Selanjutnya maintenance 20 Inj. Vitamin A 200.000 IU/hari selama 2 hari Inj. Standacillin (ampicillin) 125 mg/6 jam intravena skin test dulu Oralit 50 cc/kali mencret Cegah hipotermi (dengan bungkus hangat) Diet bubur ayam saring 530 kkal dengan 15 gr protein

gtt/menit mikro XII. USUL Foto thorax PPD Test LED Test Fungsi Hati (bila bagus berikan obat paket TB Paru)

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

16

Marasmus

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr. Wb. Dengan rasa syukur dan hati lega, penulis telah selesai menyusun case ini guna memenuhi persyaratan Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Waled Kab. Cirebon dengan judul Marasmus. Pada kesempatan ini tak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. A YOGI S, Sp.A atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Waled Kab. Cirebon serta dalam penyusunan Kasus ini. Bahwasanya hasil usaha penyusunan kasus ini masih banyak kekurangannya, tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan penyusunan kasus lain dikemudian kesempatan. Harapan penulis semoga kasus ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan penatalaksanaan Marasmus di masyarakat.

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

17

Marasmus

Cirebon Juni 2011 Penulis

KKS SMF ILMU KES. ANAK

Herry nurhendriyana

18