Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA NIM : :

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya tidak hadir pada pelaksanaan ujian remedial untuk setiap Blok yang telah saya cantumkan pada Surat Permohonan saya, maka saya tidak berhak lagi mengikuti ujian remedial untuk Blok tersebut sampai akhir masa studi saya. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Medan, 20 Desember 2011 Hormat saya,

Nama: NIM :