CASE VERTIGO

Oleh : Vera Liza Effriani 030.06.268

Pembimbing : dr. Vico Lie Bing Hoat, Sp. KFR

STATUS PASIEN
IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Alamat : Ny. R : Perempuan : 34 tahun : Jln. Batu Hulung no. 49 B, Bogor Barat Status Pernikahan : Sudah menikah Suku : Sunda Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Terakhir : Sarjana Tanggal Periksa ke RS : 30 Januari 2013

ANAMNESA
Keluhan Utama Pusing berputar sejak 1 bulan SMRS Keluhan Tambahan Mual, pandangan silau Perjalanan Penyakit Pasien datang ke poli neuro RSMM Bogor dengan keluhan kepala terasa pusing berputar secara tiba-tiba sejak 1 bulan sebelum periksa ke RS. Dikatakan bahwa awalnya keluhan pusing berputar ini sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelumnya saat pasien dari tiduran tiba-tiba hendak berdiri. Pasien juga mengaku keluhan pusing berputar akan tiba-tiba datang bila sedang lelah.

ANAMNESA
Pasien tiba-tiba merasa kepalanya sangat pusing sehingga tidak kuat berjalan dan harus dibopong. Pasien mengaku juga mengalami mual terus menerus, tetapi tidak muntah. Pasien mengatakan bahwa belum sempat dibawa berobat ke rumah sakit ataupun dokter. Pusing akan berkurang bila pasien beristirahat atau tidur. Namun setelah itu esok harinya tiba tiba pasien merasakan kembali keluhan yang sama yang dirasakan semakin berat dari yang sebelumnya. Pasien juga mengaku matanya terasa silau apabila melihat cahaya sehingga ia harus memejamkan matanya. Adanya batuk, pilek, sesak dan demam disangkal oleh pasien. Riwayat trauma sebelumnya dan telinga berdenging juga disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan.

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi. Riwayat kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, alergi terhadap makanan maupun obat disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya.Terdapat riwayat sakit hipertensi pada keluarga. Riwayat sakit jantung, kencing manis, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku tidak merokok dan mengkonsumsi makanan pedas dan asam serta kopi namun tidak sering. Pasien juga mengaku jarang berolahraga.

STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum Tanda Vital 1.Kesadaran 2.Tekanan darah 3.Nadi 4.Suhu 5.Pernapasan 6.BB 7.TB Jantung : Tampak sakit sedang : : GCS E4M6V5 : 110/80 mmHg : 70x/menit : 36,5 0C : 20x/menit : 46 kg : 158 cm : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara napas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), bising usus (+) 3x/menit, organomegali (-) Extremitas : Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek Proses Berpikir Kecerdasan

: stabil, serasi : baik : baik

STATUS NEUROLOGI
Kesan Umum Kesadaran Pembicaraan : Disartri Monoton Scanning Afasia Kepala : Besar Asimetris Tortikolis Mask (topeng) Fullmoon Lain-lain

: compos mentis, GCS E4M6V5 : tidak : tidak : tidak : tidak

: normocephali : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak

STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan Khusus Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk : (-) Kernig : 1350/1350 Brudzinsky I : -/Brudzinsky II : -/Brudzinsky III : -/Brudzinsky IV : -/-

STATUS NEUROLOGI
Nervus Kranialis Nervus I Hypo/anosmia : (-) Nervus II Visus : 6/6 6/6 Campus warna : tidak dilakukan Melihat warna : baik Funduscopi : tidak dilakukan Nervus III, IV, VI Kedudukan bola mata : ortoforia / ortoforia Pergerakan bola mata Ke atas : (+)/(+) Ke temporal : (+)/(+) Ke bawah : (+)/(+) Ke temporal bawah : (+)/(+) Eksopthalmus : (-)/(-) Ptosis : (-)/(-) Pupil Bentuk : bulat/bulat Lebar : 3mm/3mm Anisokoria : tidak Reaksi cahaya langsung : +/+ Reaksi cahaya konsensuil :+/+ Reaksi akomodasi :+/+ Reaksi konvergensi :+/+

Nervus V Cabang motorik Otot masseter Otot temporal Otot pterygoidus int./eks. Cabang sensorik I : baik II : baik III : baik Refleks kornea langsung Refleks kornea tidak langsung Nervus VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata

STATUS NEUROLOGI
: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

: +/+ : +/+

: simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGI
Nervus VIII Vestibular Vertigo : (+) Nistagmus : (-) Tinnitus aureum : tidak dapat dilakukan Cochlear Weber : tidak dilakukan Rinne : tidak dilakukan Schwabach : tidak dilakukan Nervus IX, X Bagian motorik Suara biasa/ parau/ tidak bersuara : biasa Kedudukan arcus faring : simetris Kedudukan uvula : di tengah Pergerakan arcus faring/ uvula : simetris Detak jantung : reguler, murmur (-), gallop (-) Bising usus : (+) Menelan : dapat Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan Refleks palatum molle : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGI
Nervus XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala Nervus XII Kedudukan lidah waktu istirahat Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi
: baik : baik : di tengah : tidak : tidak : baik

SISTEM MOTORIK
Kekuatan otot Tubuh Otot perut : baik Otot pinggang : baik Kedudukan difragma : Gerak : simetris Istirahat : simetris Lengan M. deltoid (adduksi lengan atas) M. biceps (fleksi lengan atas) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai Fleksi artic. Coxae Ekstensi artic. Coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari

: 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5

SISTEM MOTORIK
Besar otot Atrofi Pseudoatrofi Respon terhadap perkusi Myoedema Reaksi myotonik Palpasi otot Nyeri Kontraktur Konsistensi Tonus otot
Tonus otot Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : baik

Lengan (-) (-) (-) (-)

Tungkai (-) (-) (-) (-)

SISTEM MOTORIK
Gerakan involunter Tremor : (-) Chorea : (-) Athetose : (-) Myokloni : (-) Ballismus : (-) Torsion spasme : (-) Fasikulasi : (-) Myokymia : (-) Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping dengan jari-jari tangan Station Romberg test: pasien sempoyongan

: baik : baik : tidak dilakukan : baik : baik : tidak dilakukan

SISTEM SENSORIK DAN GANGGUAN FUNGSI LUHUR

Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : baik Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan Rasa raba ringan : baik Rasa propioseptif Rasa getar : tidak dilakukan Rasa tekan : baik Rasa nyeri tekan : baik Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik Rasa enteroseptif Referred pain : tidak dilakukan Apraksia Alexia Agraphia Fingeranogsia Membedakan kanan dan kiri Acalculia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS KHUSUS

1. Uji Romberg pasien sempoyongan 2. Tandem gait pasien merasa pusing Pemeriksaan khusus oto- neurologis 1. Uji dix hallpike pasien merasa pusing, tetapi tidak lebih dari 1 menit. 2. Tes kalori tidak dilakukan

REFLEKS DAN SSO

Refleks tendon/periost Refleks biceps : +/+ Refleks triceps : +/+ Refleks patella : +/+ Refleks achilles : +/+ Refleks patologik Tungkai Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Rossolimo : -/Gonda : -/Gordon : -/Schaefer : -/Lengan Hoffman-tromer : -/Leri : -/Mayer : -/-

Miksi Defekasi Sekresi keringat Salivasi Gangguan vasomotor Gangguan tropic kulit, kuku, rambut

: baik : baik : baik : baik : tidak ada : tidak ada

COLUMNA VERTEBRALIS DAN FUNGSI LUHUR

Kelainan lokal Skoliosis : (-) Khyposis : (-) Khyposkoliosis : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Gerakan cervical vertebrae Fleksi : baik Ekstensi : baik Lateral deviasi : baik Rotasi : baik Gerakan dari tubuh Membungkuk : baik Ekstensi : nyeri Lateral deviasi : nyeri Apraksia Agraphia Fingeranogsia Membedakan kanan dan kiri Acalculia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

RESUME
Pasien perempuan, 34 tahun datang ke poli neuro RSMM Bogor dengan keluhan kepala terasa pusing berputar secara tibatiba sejak 1 bulan sebelum periksa ke RS. Pasien tiba-tiba merasa kepalanya sangat pusing sehingga tidak kuat berjalan dan harus dibopong. Kepalanya juga terasa pusing apabila terdapat perubahan posisi dari tidur ke berdiri dan apabila pasien kelelahan. Pasien mengaku juga mengalami mual dan tetapi tidak muntah. Pasien juga mengaku matanya terasa silau apabila melihat cahaya sehingga ia harus memejamkan matanya. Adanya batuk, pilek, sesak, demam serta pingsan atau kejang saat pusing disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Tidak ada telinga berdenging dan riwayat trauma sebelumnya. Pasien memiliki tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, alergi terhadap makanan maupun obat semua disangkal pasien.

PADA PEMERIKSAAN FISIK DITEMUKAN :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 70x/menit Suhu : 36,50C Pernapasan : 20x/menit Status generalis : dalam batas normal. Status neurologis : GCS E4M6V5 Tanda Rangsang Meningeal : dalam batas normal Saraf kranialis : dalam batas normal Sistem motorik : Lengan kanan/kiri : 5555/5555 Tungkai kanan/kiri : 5555/5555 Sistem sensorik : dalam batas normal Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit SGOT SGPT Hasil 15 8.200 290.000 45 38 29 Nilai Rujukan 13 18 4000 10000 150000 400000 40 54 < 42 <47

Ureum
Kreatinin Glukosa Sewaktu Glukosa N Uric Acid Cholesterol Triglyseride Glukosa PP HDL Cholesterol LDL Cholesterol

24.2
0.94 192 103 5.5 223 151 97 47 148

10 50
0,67 1,36 < 140 70-100 3.4-7 <240 <200 <140 35-80 <159

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Vertigo : Telinga dalam : Penyakit sistem vestibuler perifer

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa: Tirah baring
Medikamentosa: Ranitidin 2 x 1 Betahistine 3 x 1 Vitamin B6 2 x 1

PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam