P. 1
Contoh Format Laporan Semester UKL UPL

Contoh Format Laporan Semester UKL UPL

5.0

|Views: 4,207|Likes:
Dipublikasikan oleh Aga Makassar

More info:

Published by: Aga Makassar on Feb 22, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/08/2014

pdf

text

original

Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 2010 tentang UKL-UPL dan PP.

27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : .............................................................. .............................................................. .............................................................. 2. Nama Penanggung Jawab 3. Alamat Kantor 4. Telepon/ Faksimili 5. Bagan Struktur Organisasi 6. Status Penanaman Modal 7. Jenis Usaha 8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : ........................................................... : ............................................................ : ............................................................ : Gambar 1 : ............................................................ : …………………………………………… :

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. ………….

1

..... b... 2..M3/Hari... b.... d.. f.. …………...... Lokasi Usaha/Kegiatan a.. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN a... f.. Pemanfaatan Listrik/Energi Pemanfaatan Oli/pelumas Pemanfaatan Air   Jenis Sumber Kamar Mandi/WC : ............. Nama Jalan : : b........... Desa Kecamatan Peta Lokasi Peta Site Plan : : : Gambar 2 : Gambar 3 : : : ... c...... h.. g........ c.......... (Lampiran 2.......... ................Kwh/KVA : ... Jumlah Pegawai a.....M3/Hari 2 LAPORA UKL-UPL Kegiatan………......... g.........B... Jenis Kegiatan/Produksi Luas Lahan/Bangunan : . Lahan Terbuka Halaman dan Taman Total Luas Lahan Waktu Operasi/shift Kapasitas Usaha/Produksi : .... e......M2 Luas Lahan (m2) Jenis Penggunaan Lahan Lahan Tertutup e...... ...... c..Liter/Minggu : ... .. ..................... Nama Usaha/Kegiatan b............... No 1......... : .... e.............. d.......... .......................... i. d.. a............ c......... Skala Usaha/Kegiatan d.. Hasil Lab AB) : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor * : ..

........ . .........M3/Hari : .   i...... Air Kotor Pengolahan Air Kotor LAPORA UKL-UPL Kegiatan………...M3/Hari (80% dari pemanfaatan air) : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada* Limbah Produksi/Usaha Hasil Lab Air Limbah Pengolahan Limbah Limbah Air Kotor Hasil Lab....   Penyiraman/Cuci Minum & Lain-lain : .....  h.. 3 .. ................. .... …………..M3/Hari : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4..Gambar jika ada ) : ....M3/Hari : .

sisa kemasan kertas . Debu . Penutupan lahan oleh bangunan. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak (satuan atau ukuran) Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Lampiran Dokumen Pendukung (berita acara/ foto/gambar) Unit Pelaksana III. Limbah produksi .botol plastik bekas .Debu luar ruangan LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 4 . beton dan aspal Persepsi masyarakat jamsostek Limpasan air hujan M3/hari hujan Foto/gambar 3. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP C. Operasional 1.sisa bahan kimia.Debu dalam ruangan Berat/volume .sisa kemasan kayu . dll b.C. Proses Produksi a. Limbah Cair M3/bulan Berita acara serah terima M3/hari c. 1. Penerimaan pegawai 2.

Kebisingan .Kebisingan di ruangan desibel . Penggunaan energi (listrik dan solar) Tingkat Emisi Program pengehematan energi Program hemat energi 6. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a. Limbah Oli Bekas b. Tinja M3/hari c. Aktivitas Karyawan Gas CFC (chloro fluoro carbon) Volume/tahun a. Sampah domestik M3/hari d. Kemacetan lalu lintas Tingkat kemacetan LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 5 . 7. Air limbah domestik (air kotor) M3/hari b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang volume/waktu berat/waktu 5. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).Kebisingan luar ruang 4.d.

Mobilitas Kendaraan a. Gas luar ruangan Berat/volume LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 6 .8. Debu luar ruangan Berat/volume b.

000 ug/m3 LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… .sisa kemasan kertas . Penerimaan pegawai Persepsi masyarakat 2.botol plastik bekas .C. dll b.LH No. 58/1995 . 51/1995 -KepMen.Debu = 10. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja 7 c.sisa bahan kimia. beton dan aspal 3. 2. Proses Produksi Limpasan air hujan a.LH No. Operasional 1. Limbah produksi .Debu dalam ruang .sisa kemasan kayu . Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut Perbaikan III.Surat Edaran Menaker No. Debu . Limbah Cair BOD = COD = TSS = pH = -KepMen. Penutupan lahan oleh bangunan. 52/1995 -KepMen.LH No.

Kebisingan ...Debu luar ruang .LH No.. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP. Gas CFC (chloro fluoro carbon) LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 8 . Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang 5.Kebisingan di ruang . 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruangan .No..dBa (NAB=70 dBA) .Debu = 230 ug/Nm3 . Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a.Tingkat kebisingan . Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC). Limbah Oli Bekas b.Men.PP No. Penggunaan energi (listrik dan solar) 6.Surat Edaran Menaker No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3 d. 51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja .Kep.....Bising …… dBA (NAB= 85 dBA) ...Kebisingan luar ruang 4.

mg/l (BML = 10 mg/l)  Sadah=26. Kemacetan lalu lintas 8.6 mg/l (BML = 500 mg/l)  Fe = 0. Mobilitas Kendaraan a. Aktivitas Karyawan a. Tinja Kepmenkes No.0 mg/l (BML = 0.57 mg/l (BML = 1 mg/l)  Mn = 0.5 mg/l)  BML Total Coliform = 0/100 ml sampel  BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel  Gangguan bau  Gangguan estetika  Gangguan lalat. 416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air c. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik b. nyamuk dan tikus Tingkat kemacetan lalu lintas KepmenLH No. Sampah domestik d.mg/l (BML = 100 mg/l)  BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l)  Grease = . Debu luar ruangan Debu = 230 ug/Nm3 PP No. Air limbah domestik (air kotor)  TSS= .7. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruang LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 9 .

b. Gas luar ruangan LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 10 .

……………………200… (…………………………………………………) LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 11 . atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih ……………………. TANDA TANGAN DAN CAP Demikian Laporan ini kami sampaikan.D.

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 12 . Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada. 3. 2. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi.Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising. debu. kelembaban. air sungai dapat menggunakan Labkesda Kab. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi. pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor KETERANGAN 1.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->