Anda di halaman 1dari 16

Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) I.

Definisi Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) adalah suatu keadaan pendarahan yang di tandai dengan timbulnya ptekia dan ekimosis di kulit akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi ternyata diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan oleh proses imun, karena itu disebut juga autoimmune thrombocytopenic purpura. ITP merupakan suatu kelainan idiopatik atau gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/L) akibat autoantibodi menyebabkan
II.

yang

mengikat

antigen

trombosit dalam

destruksi

prematur

trombosit

sistem retikuloendotel terutama di spleen. Klasifikasi Klasifikasi ITP dibagi berdasarkan etiologi dan onset. ITP berdasarkan etiologinya, yaitu ITP primer (idiopatik) dan ITP sekunder (ada penyakit lain). Sedangkan ITP berdasarkan onset terbagi dua yaitu akut (sementara atau jangka pendek) dan kronis (jangka panjang). ITP akut umumnya berlangsung kurang dari 6 bulan, biasanya terjadi pada anak-anak, baik laki-laki dan perempuan. ITP akut sering terjadi setelah infeksi yang disebabkan oleh virus. ITP kronis berlangsung lebih dari 6 bulan dan kebanyakan mempengaruhi orang dewasa. ITP kronis mempengaruhi perempuan 2 sampai 3 kali lebih sering dibandingkan pria.
Pembeda Puncak insidensi Jenis Kelamin (perempuan: Laki-laki) Acute ITP Anak usia 2-6 tahun 1:1 Chronic ITP Dewasa 20-40 tahun 2-3:1

Antecedent infection Onset of bleeding Bullae hemmorrhagic pada mulut Platelet count Eosinophylia & lymphocytosis Duration Spontaneous remission

Umumnya 1-3 minggu Tiba-tiba dan tak terduga Ada pada kasus yang berat < 20.000/L Umum 2-6 minggu, jarang lebih lama dari itu Occur in 80% cases

Unusual tersembunyi Biasanya tidak ada

30.000-80.000/L jarang Bulanan/tahunan Tidak umum

III.

Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui, pada orang dewasa, ITP dianggap sebagai gangguan autoimun, yang berarti bahwa tubuh menghasilkan antibodi yang merusak beberapa produk sendiri dalam hal ini, yaitu trombosit. Beberapa orang dewasa dengan ITP kronis juga memiliki gangguan sistem kekebalan lainnya, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE). Pada anak-anak, ITP biasanya dipicu oleh infeksi virus, paling sering rubela, cacar air, campak, cytomegalovirus, atau Virus Epstein-Barr. Proses ini dimulai sekitar dua atau tiga minggu setelah infeksi.

IV.

Patofisiologi Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik sistem yang fagosit berikatan dengan trombosit autolog Fc kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh mononuklear melalui reseptor makrofag. Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian

besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit, kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit normal. Pada ITP, lien merupakan tempat utama sintesis antibodi antitrombosit dan destruksi trombosit. Autoantibodi ini dapat bereaksi dengan glikoprotein IIb/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa, IV, dan V, dan determinan trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi terhadap berbagai antigen berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi akan menimbulkan berakibat V. pacuan pembentuk antibodi neoantigen cukup yang untuk produksi yang

menimbulkan trombositopenia. Gambaran Klinis Berdasarkan gambaran umumnya terbagi : a. ITP Akut

ITP akut sering terjadi pada anak-anak, jarang pada dewasa, onset penyakit biasanya tiba-tiba, Riwayat infeksi 3 minggu sebelum terjadinya pendarahan berulang Sering dijumpai eksantem pada anak-anak

(rubeola dan rubella) Biasanya merupakan infeksi yang disebabkan oleh varicella zooster dan Epstein-Barr virus. Bias juga terjadi setelah vaksinasi atau infeksi virus.

Manifestasi pendarahan ITP akut pada anak biasanya ringan, dan tingkat terjadinya perdarahan intrakranial kurang dari 1% pasien. Pada ITP dewasa, bentuk akut jarang terjadi, namun dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fuliminan. ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% pasien, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. Demam ringan dan ujung dari spleen dapat teraba. b. ITP kronik ITP biasanya tidak menentu, memiliki riwayat perdarahan yang lama/sering. Biasanya tedapat berbagai tingkatan variasi dari keparahannya (nild, moderate, severe) ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran spleen jarang terjadi, serta memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai minggu, mungkin intermitten atau terus menerus. Remisi spontan jarang terjadi dan tampaknya remisi tidak lengkap. Manifestasi Perdarahan Manifestasi perdarahan ITP berupa ekismosis, petekia, purpura, pada umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. Manifestasi pendarahan purpura: Jika bentuk pendarahannya hanya ekimosis dan petechiae maka disebut dry purpura.

Tetapi jika membrane mukosa juga berdarah, maka disebut wet purpura. Hasil dari penurunan jumlah platelet adalah peningkatan komplikasi dari wet purpura.

Secara umum hubungan dengan jumlah trombosit dan gejala atau tingkat keparahan dari perdarahan yang dialami antara lain bila pasien dengan:

Platelet >50.000/L maka biasanya asimptomatik o Akan terjadi perdarahan setelah terjadi trauma
o

Tidak ada perdarahan spontan pada pasien yang menderita ITP ringan. 30.000-50.000/L 10.000-30.000/L terdapat terdapat luka

Platelet Platelet

memar/hematom,

perdarahan

spontan, ditandai dengan ekimosis dan petechie serta menorarhagia dan perdarahan memanjang.

Platelet

<10.000/L

terjadi

perdarahan

mukosa dan

(epistaksis,

perdarahan

gastrointestinal

genitourinaria) dan resiko perdarahan sistem saraf pusat. Beresiko tinggi untuk mengalami kematian akibat perdarahan.

Resiko pendarahan akan meningkat pada pasien yang mempunyai riwayat pendarahan, additional bleeding diatheses, dan berusia lebih dari 60tahun. Bentuk manifestasi pendarahan pada: Kulit dan membrane

o Petechiae Pendarahan sampai ungu Ukurannya bervariasi (pinpoint-pinhead) Pipih Tidak berubah menjadi lebih pucat jika ditekan Tergantung pada bagian tubuh terutama dipergelangan kaki yang sering terkostriksi akibat ikat pinggang atau kaos kaki, dan pada bagian kulit yang memilik o Ekimosis Biasanya ekimosis yang terdapat pada punggung superficial. Tetapi sites. Haemorrhagic vesicles pada mulut dan mukosa lain.
o

yang

berwarna

merah

tulang

menonjol

(bony

prominence).

dan

paha

merupakan

ekimosisnyang besar, berwarna ungu dan ekimosis sirkuler biasanya

terdapat pada atraumatic venipuncture

Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi petekia pada mukosa nasal juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan mulut. Traktus ginjal genitourinaria dan vesica merupakan urinaria, tempat sehingga

perdarahan yang paling sering terutama pada menyebabkan hematuria.

o menorarhagia dapat merupakan gejala satusatunya dari ITP dan mungkin nampak pertama kali pada pubertas. CNS Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi yang paling serius pada ITP. Hal ini mengenai hampir 1 % pasien dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di subarachnoid, sering multiple dan ukuran bervariasi dari petekia sampai ekstravasasi darah yang luas. Sering juga tejadi pendarahan kecil di retina dan menyebabkan subconjunctival hemorrhage. Pendarahan setelah trauma Pendarahan yang berlebihan setelah pencabutan gigi, tonsilektomi, dan operasi atau cedera. Selain itu darah dapat juga dapat terus menerus keluar walaupun lambat setelah tertusuk pisau ataupun setelah dicakar atau digaruk. Delayed bleeding dan hemarthrosis spontan sangat jarang berhubungan dengan ITP. VI. Diagnosis Diagnosis ITP ditegakkan bila dijumpai: 1. 2. 3. 4.
5.

Gambaran klinik berupa perdarahan kulit atau Trombositopenia Sumsum tulang: megakariosit normal atau Antibodi antiplatelet (IgG) positif Tidak ada penyebab trombositopenia sekunder.

mukosa

meningkat

VII.

Pemeriksaan Penunjang 1. hPemeriksaan dar a. Pemeriksaan darah rutin Pada pemeriksaan darah rutin sering terjadi penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) antara 10.000 50.000/mm3 b. Morfologi darah tepi Pemeriksaan pada darah tepi sering ditemukan gambaran berdiameter dari ukuran trombosit 3-4m dan berukuran besar (megatrombosit/ Kadang juga

megakaryosit) dan terdapat variasi abnormal bentuknya. terdapat anemia, tetapi pada apus darah terlihat normocytic. c. Mean Platelets Volume (MPV) tinggi karena banyak terdapat megathrombosit. MPV berbanding terbalik dengan jumlah platelet. d. Platelet Distribution Width (PDW) meningkat, menggambarkan anisositosis. e. Jika pendarahan sudah memasuki tahap berat dan sering terjadi, maka dapat juga terjadi Iron Deficiency Anemia. f. Bisa juga terdapat Evans Syndrome, yaitu adalah hasil Coombs Test yang positif dengan anemia hemolitik autoimun. g. Total leukosit dan differential count normal. Walaupun ada keabnormalan adalah peningkatan jumlah eosinofil.

2. Pemeriksaan Hemostasis Pada uji koagulasi ditemukan masa perdarahan (bleeding time) memanjang, dan terjadi defisiensi dari retraksi clot; tetapi pada uncomplicated yang belum thrombositopenia (thrombositopenia

menyebabkan komplikasi, hasil masa pembekuan (clotting time), activated partial thromboplastin time (APTT), dan plasma prothrombin time (PPT), dan Fibrinogen masih normal. Pada ITP, terdapat sedikit peningkatan fibrinogen dan tingginya level glycocalicin plasma. 3. Pemeriksaan sumsum tulang Pada sumsum tulang dijumpai peningkatan jumlah dan ukuran megakariosit imatur dan agranuler yang tidak mengandung trombosit serta ditemukan juga giant cell dengan karakteristik smooth form with single cell, sitoplasma sedikit dan granulanya sedikit. 4. Pemeriksaan imunologi Pada pemeriksaan imunologi dapat pula ditemukan adanya antiplatelet IgG pada permukaan trombosit atau dalam serum, yang lebih spesifik yaitu antibodi terhadap Gp IIb/IIIa dan Gp Ib. VIII. Differential Diagnostic 1. Manifestasi awal dari leukemia akut, sindrom myelodisplastik, dan anemia aplastik. 2. Thrombotic Thrombocytopenia Purpura atau Uremic Syndrome.

Untuk

membedakannya,

pada

penyakit

ini

terdapat: a. Peningkatan LDH dan indirect bilirubin b. Tanda neurologis multifocal. 3. Immune Thrombocytopenic Purpura: biasanya disebabkan oleh infeksi HIV yang menyerang system imun. 4. Gangguan (SLE). 5. Limfoproliferatif: yang disebabkan oleh Leukemia Limfositik Kronik. 6. Konsumsi obat 7. Antiphospholipid IX. Penatalaksanaan Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid (ex: prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan jumlah platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun. Imunoglobulin dan anti-Rh imunoglobulin D. Pasien sakit. Terapi awal ITP (standar) : a. Prednison yang mengalami pendarahan parah membutuhkan transfusi platelet dan dirawat dirumah Antibody Syndrome: menyebabkan trombositopenia isolate. kolagen Vaskular: yang biasanya disebabkan oleh Systemic Lupus Erythematous

Terapi awal prednisoon atau prednison dosis 0,51,2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu. respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minngu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering. b. Imunoglobulin intravena (IgIV) Imunoglobulin intravena dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turutndigunakan meskipun yang lini terapi telah bila terjadi terapi terapi yang tidak pendarahan internal, saat AT (antibodi trombosit) <5000/ml purpura dengan mendapat Pendekatan untuk pasien kortikosteroid kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya progresif. kedua, standar konvensional

membaik, ada beberapa pilihan terapi yang dapat digunakan. Terapi ITP lini kedua adalah: 1. Steroid dosis tinggi Terapi pasien ITP refrakter selain prednisolon dapat tinggi. digunakan deksametason 40 oral dosis Deksametason mg/hr selama

4minggu, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus.


2. Metiprednisolon

Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada ITP anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari hasil penelitian menggunakan dosis tinggi metiprednisolon 3o mg/kg iv kemudian dosis diturunkan tiap 3 hr samapi 1 mg/kg sekai sehari. 3. IgIV dosis tinggi

Imunoglobulin selama 2 dikombinasi

iv hari

dosis

tinggi

mg/kg/hr sering akan

berturut-turut, kortikosteroid,

dengan

meningkatkan AT dengan cepat. Efek samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D intravena. 4. Anti-D intravena Dosis anti-D 50-75 mg/ka/hr intravena. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D-positif yang secara khusus diberikan oleh RES terutama di lien, jadi bersaing blockade. 5. Alkaloid vinka Misalnya minggu. 6. Danazol Dosis 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering lambat. Bila respon terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-kurangnya hr 1 tahun dan kemudian diturunkan 200mg/hr setiap 4 bulan. 7. Immunosupresif dan kemoterapi kombinasi Imunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal beresponsdengan terapi lainya. Terapi dengan azatioprin (2 mg kg max 150 mg/hr) atau siklofosfamiddenga sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responya bertandng tertahan sampai 5%. vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu selama 4-6 dengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor

8. Dapsone Dosis 75 mg p.o per hari, respon terjadi dalam 2 bulan. Pasien harus diperiksa G6PD, karena pasien dengan kabar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius. c. Splenektomi Indikasi: Resisten terhadap pemberian kortikosteroid dan imunosupresif selama 2 3 bulan. Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat. Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis tinggi untuk mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan. Kontra indikasi:

Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)

X.

Pencegahan Idiopatik dicegah, trombositopeni tetapi dapat purpura (ITP) tidak dapat dicegah komplikasinya.

Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko pendarahan.Lindungi dari luka yang dapaet menyebabkan memar atau pendarahan, lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi

pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa. XI. Komplikasi 1. Perdarahan intrakranial (pada kepala). Ini penyebab utama kematian penderita ITP. 2. Kehilangan pencernaan 3. Efek samping dari kortikosteroid
4. infeksi pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat

darah

yang

luar

biasadari

saluran

setelah

pasien

mendapat

terapi

splenektomi.

umumnya akan mengalami demam sekitar 38.80C 5. Anemia karena perdarahan hebat 6. Sepsis pasca splenektomi. XII. Prognosis ITP mempunyai prognosis amat baik, meskipun tanpa terapi. spontan Sesudah Dalam berat fase 3 bulan 75% penderita sembuh (%) sempurna, sebagian besar dalam 8 minggu. Pendarahan dan akut pendarahan inisial, intrakranial penderita biasanya terbatas pada awal fase penyakit ini. manifestasi spontan cenderung menurun. Anak 83% mengalami remisi spontan, dan 89% sembuh. > 50% pasien sembuh dalam waktu 4-8 minggu 2% Pasien meninggal Dewasa Pemulihan spontan hanya dialami 2% pasien 30% memiliki penyakit kronik lain 5% meninggal karena perdarahan

DAFTAR PUSTAKA Alpers, A. et al., 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph Vol.2 (edisi 20). A. Samik wahab et al. (Alih Bahasa), EGC, Jakarta. Anonim, 2011. Idiopathic Thrombocytopenic at Purpura (ITP). url:

Available

http://www.medicinenet.com/idiopathic_thrombocytopenic_p urpura_itp/article.htm#types. Diakses 10 Desember 2011. American Society of Hematology, 2011. Available at url:

http://www.hematology.org/Practice/Guidelines/2934.aspx. diakses 10 Desember 2011. Bakta, I Made., 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. hal 241 243

Latief, Abdul et al, 2005. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Mannuel, Heather D., 2008. Overview of ITP. Available at url: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/slides/20084345s1-01-Guest-Mannuel.ppt. Diakses 10 Desember 2011. Markum, A.H., 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta: FKUI. Purwanto I., 2007. Purpura trombositopenik idiopatik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid ke-2. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal. 669-74.