Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Berat Badan Alamat Agama No.

CM Masuk RSDK II. DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif 1. Pro Tutup Colostomi Tanggal No. 06/10/10 1. Masalah Pasif Malformasi Anorektal Post Colostomi dan Post PSARP III. DATA DASAR A. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 6 Oktober 2010 pukul 09.00 di Ruang A2. Keluhan Utama : Akan tutup Colostomi Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi lahir tanggal 15 November 2009 dari ibu G5P4A0 usia 37 tahun, kehamilan 39 minggu, berat badan lahir 4300 gr panjang badan 50 cm dengan lahir spontan dibantu oleh dukun bayi, ANC lima kali setelah kehamilan 4 bulan di bidan. Bayi lahir langsung menangis, air ketuban dalam jumlah normal. Sejak lahir penderita tidak punya anus, BAK sedikit keruh. Riwayat keracunan makanan kacangkacangan saat usia kehamilan 6 bulan dengan mual muntah (+). Riwayat minum jamu-jamuan, trauma dan penyakit selama kehamilan disangkal. Riwayat demam, perdarahan selama kehamilan disangkal. Saat usia 2 hari kemudian operasi pembuatan saluran pembuangan pada dinding perut di RS. Muhammadiyah Tanggal 15/07/10 : By. An. A G : 11 bulan : Laki-Laki : 8300 gram : Jl. Bromo Timur 12 Cilacap : Islam : : 29 September 2010

Yogyakarta. Setelah dioperasi, buang air besar lancar. Kemudian pasien berobat di RSDK untuk pembuatan anus. Pada tanggal 15 Juli 2010 dilakukan operasi pembuatan anus. Setelah itu pasien kontrol teratur di poli bedah anak setiap minggu di RSDK. Penderita masuk rumah sakit lagi untuk operasi penutupan saluran pembuangan di dinding perut. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma (-), Kejang (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit bawaan seperti ini. Riwayat Sosial Ekonomi sosial ekonomi kurang. B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Tanda Vital : Sadar, tampak sehat :N RR Kepala Muka Mata Telinga Hidung Mulut Leher Dada Cor = 110 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup = 30 x/menit : Penderita anak kelima. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan

Suhu = 36,50 C (Rectal) : Mesosefal, turgor dahi cukup : Moon face (-) : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), hipertelorisme (-/-) : Discharge (-), low set ear (-) : Discharge (-), napas cuping hidung (-) : Bibir kering (-), sianosis (-), pallatum letak tinggi (-), Makroglossi (-) : Bull neck (-) : Retraksi (-) :I : Ictus cordis tak tampak

Pa Pe Au Pulmo :I Pa Pe Au Abdomen :I Pa Pe Au Ekstremitas :

: Ictus cordis di SIC IV Linea parasternal sinistra : Sulit dinilai : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) : Simetris statis dan dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor di kedua lapangan paru : Suara dasar vesiculer, suara tambahan (-) : Cembung, venektasi (-), tampak lubang colostomi lancar, iritasi (-) : Supel, hepar/lien tak teraba, defans musculer (-) : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak hepar (+) : Bising usus (+) normal Superior Inferior -/-/-/-/-/-/<2/<2 -/-/-/-/-/-/<2/<2`

Edema Akral dingin Sianosis Polidaktili Sindaktili Symean crease Capp refill Regio Anogenital Status Lokalis :I

: Anus (+), fistel (-), fissura (-), flat ani (-)

Tampak lubang Colostomi lancar, iritasi (-), Tampak Anus buatan. IV. DIAGNOSIS KERJA MAR Post colostomi, Post PSARP, akan tutup Colostomi

V.

INITIAL PLAN

1. MAR Post colostomi, Post PSARP, akan tutup Colostomi Dx Rx :S:O : Darah rutin, urin rutin, elektrolit, albumin, PPT, PPTK, Colon in loop : Diet lunak sesuai umur Wash out dangan NaCl fisiologis Mobilisasi sesuai umur Pro Tutup Colostomi Mx : Keadaan Umum, tanda vital, komplikasi akut abdomen Ex : - Menjelaskan kepada keluarga bahwa penderita akan melaksanakan operasi untuk menutup lubang colostomi - Menjelaskan bahwa sebelum operasi penderita harus dalam keadaan gizi yang cukup - Menjelaskan kalau pasien harus diet cair sebelum operasi dimulai