Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN PSIKOMOTOR I

DISUSUN OLEH : Mariany Melati 2008730023

DOKTER PEMBIMBING: dr. Dian Nurul Al Amini, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA NOVEMBER 2012

1. STATUS PASIEN 1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat No. Medrek

: An. FA : Laki-laki : 4 tahun : Jakarta Utara : 16-96-59

1.2. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Kontrol bekas perdarahan dari hidung kanan pada 1 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT untuk kontrol keluhan yang di rasakan adalah keluar darah dari hidung kanan pada 1 minggu yang lalu, darah berwarna merah dan tanpa adanya gumpalan yang menyertai darah, darah keluar ketika pasien sedang bermain, dan darah yang keluar tidak banyak, ibu pasien mengatakan darah berhenti keluar setelah dua kali di sumbat dengan tissue. Keluhan lain adalah pilek dan hidung tersumbat sejak 3 hari yang lalu. Keluhan demam, nyeri pada telinga, telinga berdengung, keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri pada hidung, batuk, nyeri menelan disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat keluar darah dari hidung sejak pasien berusia 3 tahun, namun hanya dirasakan terkadang, dan darah yang keluar tidak begitu banyak. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Pasien sering mengalami keluhan batuk pilek dan terkadang hidung tersumbat. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama di keluarga adalah pada kakak pasien, ibu pasien mengatakan saat kecil kaka pasien sering mengalami mimisan seperti keluhan psien saat ini, namun sejak berusia 8 tahun sudah tidak pernah mimisan lagi. Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuaca dingin disangkal.

Riwayat Pengobatan : Sudah pernah berobat ke Poli THT RSIJ Sukapura, pada 2 minggu yang lalu yaitu karena dirawat di bangsal dengan keluhan demam dan mimisan, pasien dirawat selama 4 hari dan pulang dengan berobat jalan untuk keluhan mimisan, obat yang di gunakan adalah illiadin spray jika ada keluhan darah keluar dari hidung. Riwayat Kebiasaan : Riwayat sering mengorek-ngorek hidung (+)

1.3. PEMERIKSAAN FISIK 1.3.1. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan : 22 x/ menit : 88 x/menit : Afebris : Tampak sakit ringan : Compos mentis

1.3.2. Status Lokalis TELINGA Aurikula Kanan Normotia Nyeri tekan Aurikula (-), Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik Aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), Tanda Radang (-), Sikatriks (-), fistel (-), Abses (-), secret (-) MAE Mukosa Sekret Membran timpani Serumen (-), Tanda peradangan (-) Hiperemis (-) (-) Intak Reflex cahaya (+) Kiri Normotia Nyeri tekan Aurikula (-), Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik Aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), Tanda Radang (-), Sikatriks (-), fistel (-), Abses (-), secret (-) Serumen (-), Tanda peradangan (-) Hiperemis (-) (-) Intak Reflex cahaya (+)

HIDUNG Deformitas Nyeri tekan : Pangkal hidung Pipi Dahi Krepitasi Vestibulum

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) Lapang Rambut (+) Mukosa:Hiperemis (-) Sekret (-) Massa (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) Lapang Rambut (+) Mukosa :Hiperemis (-) Sekret (-) Massa (-) (-) Sekret (+) Krusta (+) Oedem (+) Hiperemis (+) Oedem (-) Hiperemis (-) Sekret (-)

Septum deviasi Dasar hidung Konka inferior Konka media

(-) Sekret (-) Krusta (-) Oedem (-) Hiperemis (-) Oedem (-) Hiperemis (-) Sekret (-)

TENGGOROKAN Arkus faring Pilar anterior Uvula Dinding faring Mukosa faring Tonsil Gigi geligi KGB regional Palatum Durum Palatum Mole Simetris, massa (-) Simetris Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah Granula (-), cobble stone appearance (-) Hiperemis (-), post nasal drip (-) , massa (-), Pseudomembran (-), granul (-) , bercak-bercak putih (-) T1 T1, hiperemis -/-,kripta normal, detritus -/Lengkap, Caries gigi (+) , tambalan (-), nyeri ketok (-) KGB tidak teraba membesar Simetris, massa (-) Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

2. RESUME Pasien datang ke poliklinik THT untuk kontrol keluhan keluar darah dari hidung kanan pada 1 minggu yang lalu, darah berhenti keluar setelah dua kali di sumbat dengan tissue. Keluhan pilek dan hidung tersumbat sejak 3 hari yang lalu. Riwayat keluar darah dari hidung sejak pasien berusia 3 tahun Pernah berobat ke Poli THT RSIJ Sukapura, pada 2 minggu yang lalu yaitu karena dirawat di bangsal dengan keluhan demam dan mimisan,dan pulang dengan illiadin spray jika ada keluhan darah keluar dari hidung. Riwayat sering mengorek-ngorek hidung (+) Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Kesadaran komposmentis. Pada status lokalis : Hidung : Tampak krusta pada koana nasalis dextra superior Blood clotting (+) Sekret (+)

3. DIAGNOSIS Post Epistaksis KND Common cold

4. PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Iliadin nasal spray 0,025% 3 x 2 tetes jika epistaksis (+) Analgetik Edukatif : meningkatkan daya tahan tubuh dan makan makanan yang bergizi.