Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN PSIKOMOTOR II

DISUSUN OLEH : Mariany Melati 2008730023

DOKTER PEMBIMBING: dr. Dian Nurul Al Amini, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA NOVEMBER 2012

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status No. Medrek : Nn. A : Perempuan : 20 tahun : Sukapura : belum menikah

: 16 69 xx

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT karena pasien mengaku hidung sering tersumbat. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku hidung sering tersumbat. Terutama saat pagi hari ataupun saat bekerja disertai bersin sesekali. Gatal juga dirasakan disekitar hidung Keluhan ini hilang timbul. Saat timbul keluhan pasien tidak pilek ataupun merasa ada cairan ang tertelan dari belakang hidung. Sesak, batuk, demam, nyeri sekitar wajah di sangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu : Os sebelumnya sering mengalami hidung tersumbat. Riwayat asma di sangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama di keluarga disangkal, riwayat asma disangkal. Riwayat Alergi : Alergi makanan dan debu asap kendaraan, obat-obatan disangkal. Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan : Os belum pernah berobat kedokter sebelumnya. : pasien tidak suka mengorek hidung.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Pernafasan : Tidak diukur : 20 x/ menit : Compos mentis

Nadi Suhu

: 88 x/menit : 36,8 0 C

Status Lokalis Telinga Telinga kanan Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (-) Tanda radang (-) Intak (+) Refleks cahaya (+) Hiperemis (-) Tidak dilakukan Tidak di lakukan Tidak di lakukan Tidak dilakukan Tes Bisik Rinne Weber Schwabah Membran timpani MAE Aurikula Telinga Kiri Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (-) Tanda radang (-) Intak (+) Refleks cahaya (+) Hiperemis (-) Tidak dilakukan Tidak di lakukan Tidak di lakukan Tidak dilakukan

Hidung Bentuk Cavum nasi Mukosa Concha Septum Sinus paranasal : Normonasi : lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood clotting (-/-) : hiperemis (-/-) : concha inferior eutrofi (+/+) : Tidak ada deviasi : Nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-), dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka Tenggorokan : Mukosa : Hiperemis (-/-), Granul (-/-)

Uvula Tonsil KGB

: Deviasi (-/-) : T1 T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-) : Pembesaran (-/-)

RESUME Pasien mengaku hidung sering tersumbat. Terutama saat pagi hari ataupun saat bekerja dengan sesekali bersin. dan juga gatal di sekitar hidung Keluhan ini hilang timbul. Saat timbul keluhan pasien tidak pilek ataupun merasa ada cairan ang tertelan dari belakang hidung. Sesak, batuk, demam, nyeri sekitar wajah di sangkal pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran komposmentis dan tidak tampak sesak. Pada pemeriksaan hidung dalam batas normal.

DIAGNOSIS Rinitis alergika

PENATALAKSANAAN a. Terapi medikamentosa : Aldisa SR Nasonex

b. Kontrol 1 minggu c. Edukatif : hindari faktor resiko terhadap alergi. Seperti makanan yang memicu

alergi, karpet, selimut berdebu. Gunakan masker saat bekerja