F O R M U L I R P E N DA F T A R A N

BPPs
PROGRAM MAGISTER (S2) KEPENDIDIKAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
PROGRAM STUDI
Pendidikan Bahasa
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan
Administasi Pendidikan
Pendidikan Dasar
Pendidikan IPA
Pendidikan Matematika
Teknologi Pembelajaran

Tanggal Daftar

: ................................................ No. Seleksi : ................ ...............

Nama Lengkap

: .......................................................................................................

Gelar Akademik S1

: .......................................................................................................

PROGRAM PASCASARJANA UNDIKSHA

Jl. Udayana Kampus Tengah Singaraja-Bali 81116
Telp/Fax: 0362-32558
http://www.undiksha.ac.id/pasca
email: pps@undiksha.ac.id; pps.undiksha@yahoo.com

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

Program Studi Pilihan : .......................................................................................................

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan
ballpoint hitam/biru.

B. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs

Undiksha atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Undiksha c.q.
Direktur PPs Undiksha Jl. Udayana Kampus Tengah Singaraja 81116, yang berisi:

1.

Fotokopi ijazah dan transkrip akademik S1 yang telah disahkan oleh yang
berwenang

2.

Pas foto berwarna ukuran 2 x 3, 3 x 4, dan 4 x 6 masing-masing sebanyak 2

(dua) buah.

3.

BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI

SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN
BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA MERAH
BERKAS PENDAFTARAN MENJADI MILIK PANITIA SELEKSI DAN TIDAK BISA
DITARIK KEMBALI

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
TAHUN AKADEMIK _______/_______

I. DATA PRIBADI
1. Nama (tanpa gelar)

...................................................................................................
.

2. NIP

.......................................................................

(Bagi PNS)

.......................................................................

(Bagi PTS)

3. NIK / Nomor Yayasan

4. Tempat Lahir

...................................................................................................
.

5. Tanggal Lahir
(tgl/bln/thn)

........../.........../.............. Umur: ....................

Tahun: ..................

6. Jenis Kelamin

Laki-laki / Perempuan*

7. Agama

...................................................................................................
.

8. Status Perkawinan

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*

9. Alamat Rumah

...................................................................................................
...................................................................................................
Kode Pos

: ...........................................................................

Telepon/Fax : ..........................................................................
:

...................................................................................................
...................................................................................................
Kode Pos

: ...........................................................................

Telepon/Fax : ..........................................................................
11. Alamat email

...................................................................................................
.

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

10. Alamat
Koresponden

*) Coret yang tidak sesuai

II. PEKERJAAN
Nama Instansi

........................................................................

Pekerjaan

........................................................................

Alamat Kantor

........................................................................
........................................................................
Kode Pos :......................................................
Telp/Fax: ........................................................
Email: .............................................................

Nama Perguruan
Tinggi

........................................................................

Status

Negeri / Swasta / Luar Negeri*

Fakultas

........................................................................

Jurusan / Program
Studi

........................................................................

Jalur Penyelesaian
Studi

Skripsi / Non-Skripsi

IPK / Yudisium

........................................................................

Tahun Lulus

........................................................................

Beban Studi

........................................................................

Gelar Sarjana

........................................................................

..................................,...............
Calon Mahasiswa

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

III. PENDIDIKAN

(................................................)

*) Coret yang tidak sesuai

PERNYATAAN MENTAATI SEMUA PERATURAN

DI UNIVERSITAS PENDIDlKAN GANESHA
(UNDIKSHA)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...................................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ...................................................................................................

Alamat (sekarang)

: ...................................................................................................
...................................................................................................
Telepon..........................................Hp.......................................

Program Studi

: ...................................................................................................

Nama Orang tua

: ...................................................................................................

Alamat (asal)

: ...................................................................................................
...................................................................................................
Telepon..........................................Hp.......................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya selama mengikuti pendidikan di Universitas

Pendidikan Ganesha berjanji untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Universitas
Pendidikan Ganesha.
melanggar peraturan yang berlaku di Universitas Pendidikan Ganesha, saya siap menerima
sanksi yang ditetapkan dalam peraturan tersebut dan atau oleh lembaga.

.............., ..
Hormat saya,

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesungguhan hati, dan apabila saya

(..)

Pas foto
3x4

BIODATA MAHASISWA
PASCASARJANA (S2) UNDIKSHA
PROG. STUDI : ______________________________
Nomor Induk Mahasiswa

: .............................................(akan diisi oleh Puskom)

Nama

: ...................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ...................................................................................

Status

: Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Jenis Kelamin

: Laki-Laki/Perempuan *)

Golongan Darah

: ...................................................................................

Nama Ayah

: ...................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................
Pekerjaan

: ...................................................................................

Status Rumah

: Sendiri / Kontrakan / Numpang *)

Sumber Biaya

: Sendiri / Orang tua / Pihak lain *)

Alamat Sekarang

: ...................................................................................
...................................................................................
Telp/Fax...........................Hp.....................................
Email: ..........................................................................

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

Nama Ibu

: ...................................................................................

Instansi Asal (Tempat Bekerja) : ..................................................................................

Latar Belakang S1

: ...................................................................................

Status Perkuliahan

: Penuh / Paruh Waktu *)

Tahun Masuk

: ...................................................................................

*) Coret yang tidak sesuai

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2)

1. Nama pelamar

: .............................................

2. Program studi yang dipilih

: .............................................

3. Lama waktu mengenal pelamar

a. Sebagai bawahan selama

: ............................... tahun

b. Sebagai mahasiswa selama : ............................... tahun

c. Sebagai kolega selama

: ............................... tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal tang dianggap kuat
:
...................................................................................................................
....................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S2diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan
Nama

: ..................................................................

Jabatan

: ..................................................................

Alamat

: ..................................................................

,.2012
Pemberi Rekomendasi

................................................

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

7. Pemberi rekomendasi

RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :

Menjabat jabatan struktural Ketua Lab/ Jurusan

: (Ya/Tidak)

Jabatan Fungsional :
(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat Kantor

3.

Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah

Semester

Tahun

...

...

...

Jabatan Struktural Perguruan Tinggi

Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur

Wakil Rektor/Ketua/Direktur

Dekan

Wakil Dekan

Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan

Ketua Lembaga/ Pusat

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

2.

FORMULIR 1

Kirim ke:
1. PT Penyelenggara
2. PT Pengirim/Kopertis

PERNYATAAN CALON

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Status Kepegawaian

NIP/NIK

Perguruan Tinggi

Sumber Beasiswa

: Alokasi PT Pengirim/ Alokasi PPs Penyelenggara *)

Menyatakan berminat mengikuti program:

[ ] Magister (S-2)
[ ] Doktor (S-3)
di Program Pascasarjana Universitas/Institut
dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Departemen
Pendidikan Nasional.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan
dengan penerima biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000.,-

*) coret yang tidak perlu

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

(..............................................)

Diberikan Kepada:
1. PPs Penyelenggara
2. Dosen ybs
3. Arsip PT Pengirim

FORMULIR 2a

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................................................

Rektor/ Ketua/ Direktur

Perguruan Tinggi

: .............................................................................................

mengijinkan
Saudara

: . .............................................................................................

Fakultas/ Program Studi

: .............................................................................................

NIDN/ NIP

: .............................................................................................

Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi

: .............................................................................................

Program Studi

: .............................................................................................

Jenjang

: Magister/ Doktor *)

............., ..................... 2012

Rektor/ Direktur/ Ketua

*) Coret Yang Tidak Perlu

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

(.........................................................)

Kirim Ke:
1. PPs Penyelenggara
2. PT Pengirim
3. Dosen ybs
4. Arsip Kopertis

FORMULIR 2b

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................................................

Koordinator Kopertis

: .............................................................................................

dengan persetujuan Rektor/ Direktur/ Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami
yang menugaskan
Saudara

: .............................................................................................

Perguruan Tinggi

: .............................................................................................

NIDN/ NIK/ SK Yayasan : .............................................................................................

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi

: .............................................................................................

Program Studi

: .............................................................................................

Jenjang

: Magister/ Doktor *)

Menyetujui

Koordinator

Rektor/ Direktur/ Ketua

Kopertis Wilayah ......

(................................)

(................................)

NIP : ........................

NIP : .........................

*) Coret Yang Tidak Perlu

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

..............,..................2012

Kirim Ke:
1. PT Penyelenggara

FORMULIR 3
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PESERTA BPPS

Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/ jurusan
b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/ jurusan

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)

: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ............., tahun masuk (..........) tahun lulus (..........)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ............., tahun masuk (..........) tahun lulus (..........)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/ doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini
: .............................................................................
Menjabat/ jabatan struktural sebagai : .............................................................................
Jabatan fungsional dosen
: ..................... (Asisten ahli/ Lektor/ Lektor Kepala)
Alamat kantor/ tempat mengajar
: .............................................................................
Jalan
: .............................................................................
Provinsi
: .............................................................................
Email/ Telepon
: .............................................................................
Yang Menyatakan

(.............................................)

Formulir Pendaftaran BPPs Undiksha

Riwayat Hidup
Nama lengkap
Tanggal lahir/ Umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Alamat rumah
Jalan
Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kodya
Provinsi
Telpon