PT Prudential Life Asurance s Prudential T ower JI. Jend. Sudirman Kav.

79, Jakarta 12910 Tel: (62 21) 2995 8999 E-mail: customer.idn@prudential.cojd Website: www.prudential.co.id

PHSIMNRl01 1081 0

Diisi oleh kantor pusat Diproses oleh Tanggal __ I__ I__ -

FORMULIR PERUBAHAN MINOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH

Formulir pengajuanini dikhususkanbagi PemegangPolis Individu. Untuk Pemegang Polis BadanUsahamohon mengisiformulir perubahankhusus BadanUsaha. Mohonmengisidengan menggunakan tinta hitam,huruf cetak,jelas dan memberitanda" padakotakjawabanyang sesuai. Jika terjadi salahpenulisan,jangandihapus tetapi dicoret dan bubuhkantandatangan PemegangPolis di sebelahnyasesuaidengan kartu identitas diriyang dilampirkan. Untuk mempercepat roses pengajuanAnda,harapmelengkapiseluruh persyaratanyangterteradi balik formulir ini. p Mohontidak menandatangani formulir ini dalamkeadaankosongdan pastikansemuapertanyaantelah diisi denganlengkapdan benarsebelummenandatanganinya. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis ':I ---'-1 ---'-1 ---01 ---o---o---,---,---,---,----,----,----,,----,,--,--.--.--.--.--.---.---...----.----.---.----.----.----.-----r----r---.---.---.---,---,---,---, Nomor Polis

LI -,I___J,I ___J,I : ---L----'------'-----'---'

Setuju untuk meng ajukan perubahan atas Polis Non Syariah /Syariah saya di a sebagai berikut: tas

o Perubahan Alamat untuk: (beri tanda vpada pilihan Anda)'

D

Sural Menyural Tempal Tinggal E-maiUNo. TeleponiNo. Faks , Apabila melakukanperubahan alamat suratmenyurat dan tempat tinqqal, mahan agar alamat yang lain diisi pada far ulir yang berbeda (mengisi2 farmulir). m Alamal yang baru Kanlor Rumah Lain La'nnya: (sebutkan) Alamal

Kola Kode Pos Propinsi : E-mail 1 1 1 Khusus unluk korespondensi runn yang ela Iesedia da am sural e eklronik (e-maiOharap dikinm an melalui: (pilth sa ah satu DE-mat ) Pukul berapa sebaiknya kami menghubungi Anda: 09.00-10.00 10.01-11.00 11.01-12.00 12.01-13.00 13.01-14.00 14.01-15.00

D Kurir/Pos

D D D D D D Koreksi Nama Atas: D Tertanggung/Peserta Ulama D TertanggunglPeserta Tambahan 1 D Pemegang Polis D Penerima Manfaal

D 15.01-16.00

TertanggunglPeserta Tambahan 2

Nama Lama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Nama Baru 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dengan ini saya menyalakan ba nama yang dikoreksi adalah orang yang sama dan alasan dilakukan koreksi nama lersebul adalah: hwa

D Perubahan Nama Atas: D Tertanggung/Peserta Ulama D Tertanggung/Peserta Tambahan 1

D Pemegang Polis D Penerima Manfaal
Nama Lama Nama Baru 1 1 1 1 1 1 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

D Tertanggung/Peserta Tambahan 2
1 1 1 1 1 1

D Perubahan Tanggal Lahir Atas: D Tertanggung/Peserta Ulama D Tertanggung/Peserta Tambahan 1 D Tertanggung/Peserta Tambahan 2

D Pemegang Polis
1 1 1

D Penerima Manfaal
11 1 1

Nama Tanggal Lahir Lama Tanggal Lahir Baru

[I] -[I] -[I] [I] -[I] -[I]

1 1 (tgl-b/n-thn) (tg/-b/n-thn)

11

PERNYATAAN (Harap dibaca denganTelitisebelum menandatanganifOlmulirini) PemegangPolis(selanjutnyadisebut"Saya")menyatakandan menyetujuibahwa: i 1. Saya send yang menandatanganiformulir ini setelah formulir pengajuan ini terisi in lengkapdan benar. 2. Sayatelah membaca,memahami,dan menyetujuiseluruh persyaratandan ketentuan yang terdapatdi balikformulir ini. 3. Semua keteranganyang diberikandi dalamformulir ini adalahbenartelah sayatuliskan dan tidak ada keteranganmaupunhal-hallain yang saya sembunyikan. I 4. Apabila di kemudianhan diketahui bahwa keterangan dan/atau pemyataan danlatau . pemberitahuanyang disampaikanternyata keliru,atau ditemukanadanyadokumenlain [ yang sah secara hukum dan membatalkandokumenyang telah diberikan, maka saya i L~gerti bahwap~Jlg~ju~nini akanbatal demi hukum.. __
i

D Perubahan Frekuensi menjadi: D Tahunan D 6 Bulanan D 3 Bulanan D Bulanan

Tanggal Pengajuan:

[I] -[I]

-[I]

(tgl-b/n-thn)

Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karenditandatanganinya a formulir ini dalam keadaan kosonglbelum teris i lengkap menjadi tanggung jawab Pemegang Polis . Tanda Tangan Pemegang Polis (sesuai SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan)

Nama Jelas Halaman1/2

PERSYARATAN

DAN KETENTUAN

PERUBAHAN

MINOR POLIS NON SYARIAHlSYARIAH

PersyaratanIDokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: 1. FormulirPerubahanMinor Polis Non Syariah'Syariahasli. 2. Fotokopikartu identitas diri (ID) PemegangPolisyang berlaku. Ketentuan Umum: 1. Polis dalam status aktif(inforce). 2. PengajuanPerubahanMinor Polis Non Syariah/Syariahyang telah diterima dan disetujuitidak dapat ditarik kembali. PersyaratanIDokumen dan Ketentuan Khusus 1. Perubahan AlamaUE-majJJNo. TeleponlNo. Faks Ketentuan Pengisian Pada Perubahan Alamat: Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: a. Penulisan alamat surat menyurat wajib menggunakan huruf cetak. - Tidak ada persyaratan khusus. b. Alamat surat menyurat wajib dicantumkan secara lengkap nama jalan/perumahan, nomor rumah, nomor RT/RW, nama perumahan/kompleks/apartemen Oika tinggal di perumahan/kompleks/apartemen). Jika alamat adalah alamat kantor, tuliskan nama perusahaan dan lantainya (bila gedung bertingkat) atau nomor blok (bila Ruko). Kemudian nama kota, nama provinsi dan kode pes, dengan ketentuan prioritas sebagai berikut: Nama Teko atau PT, Nama Gedung, Nama Komplek, Nama Blok, Nama Jalan/Gang, RT/RW, Kelurahan, dan Kecamatan. c. Pengisian alamat surat menyurat harus selengkap mungkin untuk memudahkan pengiriman surat menyurat serta lidak terjadi surat tidak diterima oleh Pemegang Polis karena alamat tidak lengkap (tidak jelas). d. Alamat surat menyurat tidak dapat ditujukan ke Kantor gency. A e. Dalam hal Calon Pemegang Polis sedang mengajukan diri sebagai Agen PT Prudential Life Assurance, bila terjadi perubahan data sehubungan namalalamat surat menyuratlalamat tempat tinggal/usia/jenis kelamin melalui aplikasi Perubahan Data Agen, maka perubahan tersebut akan mengubah data lain Anda yang ada di PT Prudential Life Assurance dan dapat dllakukan prosesunderwriting ulang jika diperlukan. 2. Koreksi Nama Ketentuan: PersyaratanlDokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: - Fotokopi kartu identitas diri yang mencantumkan nama yang telah - Koreksi nama berlaku hanya untuk orang yang sama. dikoreksi dan fotokopi akta kelahiran dengan koreksi nama yang telah mendapat pengesahan. - Fotokopi akta kelahiran dengan koreksi nama yang telah mendapat pengesahan Uika usia kurang dari 17 tahun). - Fotokopi akta penetapan ganti nama yang dikeluarkan oleh pengadilan jika pernah melakukan perubahan nama. 3. Perubahan Nama Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: Ketentuan: - Fotokopi kartu idenlitas diri yang mencantumkan nama yang telah Perubahan nama berlaku hanya untuk orang yang sama. diubah dan fotokopi surat penetapan ganti nama yang dikeluarkan oleh pengadilan Negeri untuk pemilik nama yang diubah. - Fotokopi akta lahir dengan nama yang telah diubah yang telah mendapat penqesehan (jika usia kuran~ dari 17 tahun). 4. Perubahan Tanggal lahir Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Utama, TertanggungiPeserta Tambahan PersyaratanlDokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: Ketentuan: - Selisih biaya asuransifluranabaffu' karena perbedaan usia - Fotokopi kartu identitas diri dari pemilik tanggallahir yang diubah. T Tertanggung/Peserta, akan dibebankan ke Pemegang Polis dengan - Akta kelahiran dari pemilik tanggal lahir yang diubah yang telah mendapat pengesahan. mengurangi unit yang ada (untuk produkPRUlink Non - Surat penjelasan alasan terjadinya perbedaan tanggallahir. Syariah/Syariah), atau - Untuk produk tradisional Pemegang Polis harus membayar selisih - Sural penjelasan bahwa yang bersangkutan adalah orang yang sama. premiikontribusi, tapi tidak dikembalikan apabila ternyata biaya asuransi/iuran Tabarrullebih rendah. 5. Perubahan Frekuensi PersyaratanlDokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: Ketentuan: - Bukti pembayaran Premi/Kontribusi untuk memenuhi siklus yang - Membayar Premi/Kontribusi untuk memenuhi siklus yang baru. baru Uika ada). - Tanggal berlaku Frekuensi pada Jatuh Tempo Premi/Kontribusi berikutnya dengan memenuhi siklus tagihan terlebih dahulu. - Jika pembayaran menggunakan kartu kredit, maka bila ada Premi/Kontribusi yang jatuh tempo akan didebit secara otomalis melalui kartu kredil Halaman2/2