BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Tn. H. Subki, S.Ag : 46 tahun : Laki-laki : Cakranegara : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : S2 : Dosen : 064185 : 07 Februari 2012

Tanggal pemeriksaan : 09 Februari 2012

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri dada 2 jam SMRS (07 Februari 2013 pukul 08.00 wita). Nyeri dada dirasakan seperti tertindih dan menjalar ke punggung (nyeri dada menjalar ke lengan disangkal oleh pasien). Nyeri dada berlangsung lebih dari 30 menit dan terus menerus. Pasien mengatakan nyeri dada muncul tiba-tiba saat bermain bulu tangkis. Pasien baru bermain bulu tangkis lagi setelah beberapa lama. Selain itu, nyeri dada disertai berkeringat dingin dan nyeri kepala. Pasien juga merasakan nyeri di ulu hati bersamaan dengan nyeri dada. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak, mual maupun muntah. Riwayat sesak setelah beraktivitas (-), terbangun di malam hari karena sesak dan bengkak pada kaki (-).

Riwayat Penyakit Dahulu - Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. - Riwayat hipertensi (+), asma (-), diabetes mellitus (-). - Riwayat keganasan (-), riwayat batuk lama (-). - Riwayat nyeri tenggorokan, batuk pilek, nyeri sendi tidak diketahui (pasien mengaku lupa).

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluhan serupa (-). - Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), TBC (-).

Riwayat Pengobatan Nyeri dada yang dirasakan saat ini pertama kali dialami pasien. Pasien langsung ke IGD RSUP NTB setelah nyeri dadanya muncul. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin kontrol. Pasien sesekali berobat bila dirasakan tekanan darahnya tinggi.

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai dosen di salah satu Universitas di Mataram. Saat ini pasien sedang menyelesaikan tesis untuk gelar S3 nya. Pasien mengatakan pernah merokok namun saat ini sudah tidak merokok lagi (pasien lupa sejak kapan dan berapa lama pasien berhenti merokok). Tidak ada riwayat konsumsi alkohol, obat obatan maupun jamu jamuan.

OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum: sedang Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi:

BB: 70 kg, TB: 170, (BMI = 24.2) overweight Vital Signs: Tekanan darah : 170/100 mmHg. Nadi Frekuensi nafas Suhu : 81 x/menit, teratur dan kuat angkat. : 24 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal. : 36 C, aksiler.

Status Lokalis Kepala Ekspresi wajah : normal. Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal. Edema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-). Massa (-).

Mata Simetris. Alis : normal. Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-). Strabismus (-/-). Edema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-). Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-). Kornea : arcus senilis (-/-).

Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri tekan (-).

Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

Hidung Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), secret (-/-). Penciuman normal.

Mulut Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : dbn. Mukosa : normal.

Leher Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pembesaran KGB (-). Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Penggunaan otot bantu nafas SCM (-).

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax 1. Inspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-). Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-). Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen tidak aktif Iga dan sela iga: normal, simetris, pelebaran atau penyempitan ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah. Tipe pernapasan: torako-abdominal Ictus cordis: tak tampak

2. Palpasi: Trakea: tidak ada deviasi. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), thrill (-). Gerakan dinding dada: simetris. Fremitus vocal: +/+, simetris. Ictus cordis teraba di ICS VI linea axilaris anterior sinistra.

3. Perkusi: Sonor (+/+). Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS VI linea axilary anterior sinistra 4. Auskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler (+/+) Suara napas tambahan: rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen 1. Inspeksi: Distensi (-) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (), spider naevi (-) 2. Auskultasi: Bising usus (+) normal, 15x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-)

3. Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-)

Ekstremitas - Akral hangat : + +

+ +

- Edema

- Deformitas

: -

- Sianosis

: -

- Clubbing finger

: -

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME Pasien mengeluh nyeri dada 2 jam SMRS (07 Februari 2013 pukul 08.00 wita). Nyeri dada dirasakan seperti tertindih dan menjalar ke punggung (nyeri dada menjalar ke lengan disangkal oleh pasien). Nyeri dada berlangsung lebih dari 30 menit dan terus menerus. Pasien mengatakan nyeri dada muncul tiba-tiba saat bermain bulu tangkis. Pasien baru bermain bulu tangkis lagi setelah beberapa lama. Selain itu, nyeri dada disertai berkeringat dingin dan nyeri kepala. Pasien juga merasakan nyeri di ulu hati bersamaan dengan nyeri dada. Keluhan serupa sebelumnya (-), riwayat Hipertensi (+), merokok (+). Status gizi overweight. Pada pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, Nadi : 81x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 36 C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah, kimia klinik dan elektrolit Parameter Nilai 07/02/2013 Hb MCV MCH MCHC Rbc 14,8 81,7 25,0 30,6 5,93 L : 14 16 g/dL 82 92 fL 27 31 pg 32 37 g/dL L : 4,5 6 [106/L] Nilai Normal

Wbc Hct Plt GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Kolesterol Trigliserida CKMB (pkl 09.00) CKMB (pkl 15.00) HDL LDL Troponin Na+ K+ Cl
-

10,2 48,4 331 137 1,1 31 25 32 201 161 27

4,0 12,0 [103/ L] L : 36 48 [%] 150-400 [103/ L] < 160 mg/dL 0,6 1,1 mg/dL 6 26 mg/dL < 40 mg/dL < 41mg/dL <200 mg% <200 mg% <16 /l

45

<16 /l

49 120 <0,01 146 3,8 112

>45 mg% <130 mg% <0.09 Ug/l 135 146 mmol/l 3,4 5,4 mmol/l 95 108 mmol/l

Hasil EKG tanggal 07 Februari 2013

Interpretasi EKG : Irama sinus HR: 93 x/menit Axis Normal T hiper akut di V2 V5, ST elevasi di V1 V3 Kesan : IMA anteroseptal

DAFTAR MASALAH Subjective Nyeri dada, menjalar ke Objective TD : 170/ 100 mmHg EKG : T hiperakut di V2-V5, ST elevasi di V1-V3 (IMA anteroseptal) CKMB : 27 /l dan 45 /l (6 jam kemudian)

punggung, beban berat

terasa tertindih

Durasi nyeri >30 menit Nyeri ulu hati

ASESSMENT Sindrom Koroner Akut (Infark Miokard Akut anterolateral)

PLANNING Diagnostik Terapi Medikamentosa o O2 nasal 4 lpm o IVFD RL 500 cc / 24 jam o Fasorbid Pump 0,5 mg/jam o Inj. Arixtra 2,5 mg/0,5 cc 1x1 (pkl 16.00 Wita) o Aspilet 1 x 80 mg o CPG 1 x 75 mg o Micardis 1 x 80 mg o Simvastatin 1 x 20 mg (malam hari) o Diazepam 1 x 5 mg (malam hari) o Laxadine Syr. 3 x CI Cek gula darah puasa & 2 jam post prandial CT Scan Elektrolit

Non Medikamentosa o Tirah baring

Monitoring Keluhan dan tanda vital harian EKG serial