Anda di halaman 1dari 11

I.

PERTANGGUNGJAWABAN PENINGKATAN KAPASITAS DAN PENGUKUHAN


PENYULUH SWADAYA DI 160 KAWASAN MINAPOLITAN DAN KAWASAN
POTENSI PERIKANAN

Keterangan :

KWITANSI

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Empat Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

ATK dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di
Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada tanggal............s.d..............di........................
sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp. 400.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 3.000,-

KWITANSI

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

Keterangan:

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Bahan Komputer dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp.500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 3.000,-

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

Keterangan :

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Fotokopi, Penggandaan, Penjilidan dll dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan
Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp. 500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 3.000,-

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

Keterangan :

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO +NPWP +
SSP

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Satu Juta Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Perlengkapan Peserta dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp. 1.000.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 6.000,-

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

Keterangan :

KWITANSI

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Evaluasi, pelaporan dan dokumentasi dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan
Penyuluh Perikanan Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp. 500.000,-

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Pencetakan Sertifikat dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp. 250.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 3.000,-

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

Keterangan :

GUNAKAN
KWITANSI
CATERING/RUMAH
MAKAN + NPWP + SSP

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Konsumsi dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan Swadaya di
Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana faktur terlampir

Terbilang

Rp. 4.800.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp. 6.000,-

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Enam Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Honor Panitia Lokal dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 600.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Dua Juta Seratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Honor Narasumber dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 2.100.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Honor Fasilitator dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 1.200.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Transport Fasilitator dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 330.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Transport Panitia dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 330.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Transport Narasumber dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Transport Peserta dalam rangka Kegiatan Peningkatan dan Pengukuhan Penyuluh Perikanan
Swadaya di Kab/Kota.........................yang dilaksanakan pada
tanggal............s.d..............di........................sebagaimana daftar penerimaan terlampir

Terbilang

Rp. 2.500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Dwi Nur Fitriyanti, S.Pi


NIP. 198008142005022001

............, ..................2011
Yang Menerima,

NIP. ..

TANDA TERIMA PERLENGKAPAN DAN MATERI


Kegiatan
:
Tempat
:
Tanggal
:
Barang yang diterima:
No.
1.
2.
3.
4.

Nama Barang

NO
1.

NAMA

Alamat/HP

2.

dst

Jumlah

TANDA TANGAN
1.
2.
.
.

.....................,.............2011
Ketua Pelaksana,

..................................
NIP. ..............................

DAFTAR HADIR PESERTA


Kegiatan
Tempat
Hari / Tanggal
Materi

:
:
:
: .......................................................

NO
1.

NAMA

Alamat/HP

2.

dst.

TANDA TANGAN
1.
2.
.
.

.......................,..................2011
Narasumber/Instruktur,

................................................

DAFTAR HADIR
Kegiatan
Tempat
Hari / Tanggal
Materi

: ............................................................................
: .........................................................
: .............................,......................2011
: .......................................................

NO
1.

NAMA

INSTANSI/TEMPAT TUGAS

2.

9.

10.

TANDA TANGAN
1.
2.
9.
10.

.....................,.............2011
Narasumber/Instruktur,

Keterangan :

..........................................

DAFTAR HADIR
PER MATERI

......................,......... 2011

Keterangan :

Tuan
Toko Ketua Pelaksana Kegiatan

GUNAKAN
NOTA
UMUM/TOKO

...........................................
di ...............................

NOTA No. ..
BANYAKNYA

HARGA
(Rp.)

NAMA BARANG

JUMLAH
(Rp.)

Jumlah
Tanda Terima,

Hormat Kami,
Keterangan:

HARUS ADA
TANDA
TANGAN
DAN STEMPEL
TOKO

Toko ...................................

(NAMA)

10

FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENINGKATAN KAPASITAS DAN PENGUKUHAN


PENYULUH SWADAYA DI KAB/KOTA.........................................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I.

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud
1.3. Tujuan
1.4. Keluaran
1.5. Manfaat
1.6. Dampak
1.7. Pembiayaan

II. RUANG LINGKUP KEGIATAN


III. PELAKSANAAN
3.1. Dasar Pelaksanaan
3.2. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
3.3. Peserta
3.4. Narasumber dan Pemateri
3.5. Panitia Penyelenggara
IV. HASIL KEGIATAN
V. EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
5.1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
5.2. Rencana Tindak Lanjut
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
6.2. Saran
VII. PENUTUP

11