Anda di halaman 1dari 29

CASE UJIAN DELIRIUM

INA JULIA SARI 030.07.114

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal Masuk RSAL Tanggal Pemeriksaan : Ny. N : Perempuan : 53 Tahun : Indonesia : SMA (Kejuruan) : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Radio dalam : 19 November 2012 : 19, 21,23, 26, 28 November 2012

ANAMNESIS
Keluhan utama : tidak mau makan sejak 10 hari SMRS Keluhan tambahan
berbicara tidak jelas sering tidur sering melihat sosok ghaib tidak melakukan aktivitas hariannya tidak dapat mengenali suami

Autoanamnesa
19 November 2012 pukul 12:30 WIB
tidak menjawab pertanyaan pemeriksa tidak mengetahui sedang berada dimana tidak mengetahui waktu tidak nyambung tidak dapat mempertahankan kontak mata

Autoanamnesa
21 November 2012 pukul 07.00 WIB.
melirik ke segala arah mengetahui namanya tidak mengenali anaknya tidak dapat mempertahankan kontak mata

Autoanamnesa
23 November 2012 pukul 07.00 WIB
terlihat gelisah dan melawan melirik ke segala arah tidak mau menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa

Autoanamnesa
26 November 2012 pukul 15.30
Tidak mengenali pemeriksa memiliki 1 anak dapat mempertahankan kontak mata tidak melihat sosok nenek nya yang telah meninggal dunia

Autoanamnesa
28 November 2012 pukul 22.00
Pasien teriak-teriak tampak gelisah

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


Riwayat Gangguan Psikiatri : (-) Riwayat Gangguan Medik : sakit kepala (+), Hipertensi (-), DM (-) Riwayat Penggunaan Zat : (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Riwayat Kehamilan dan Persalinan : normal Masa Kanak Awal : dalam batas normal Masa Kanak Pertengahan : tidak pernah tinggal kelas Masa Kanak Akhir : prestasi disekolah biasa saja Riwayat Dewasa : orang yang tegas

RIWAYAT KELUARGA

SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal bersama suami, 3 orang anaknya, dan ayah mertua

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN LINGKUNGANNYA


Tidak mengetahui bahwa dirinya sakit Tidak mau minum obat

STATUS MENTAL (19 November 2012)


DESKRIPSI UMUM Penampilan : sesuai usia, rambut tidak tersisir rapi Kesadaran Kuantitas : Delirium Kualitas : Berkabut dan fluktuatif Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : duduk tenang, tidak dapat mempertahankan kontak mata Pembicaraan : menjawab sedikit pertanyaan Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

KEADAAN AFEKTIF (MOOD), PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, DAN EMPATI


Afek Ekspresi Keserasian Empati : Terbatas : Labil : Tidak serasi : Tidak dapat diempati

FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)


Taraf Pendidikan
Taraf Pendidikan Formal : SMA (Kejuruan) Taraf Pengetahuan Umum dan kecerdasan sulit dinilai

Daya Konsentrasi : tidak dapat mempertahankan perhatiannya Orientasi : terganggu Daya Ingat : sulit dinilai Pikiran Absrak : sulit dinilai

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : (+) visual : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

PROSES BERPIKIR
Arus Pikiran
Produktivitas : kuantitas sedikit, kualitas kurang Kontinuitas : inkoheren Hendaya Berbahasa : word salad

Isi Pikiran

: sulit dinilai

PENGENDALIAN IMPULS : tidak dapat mengendalikan impuls


DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara Uji daya nilai : Sulit dinilai Daya nilai realitas : Sulit dinilai

TILIKAN (INSIGHT) : tidak mengetahui bahwa dirinya sakit. TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN LAINNYA
INTERNA
KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Delirium TD : 110/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 36,6 C Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal

NEUROLOGIS : dalam batas normal

PEMERIKSAAN RO THORAKS
Kesan : Jantung dan Paru dalam batas normal

PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA


Tanpa kontras, kesan : Suspek edema serebral e.c metastasis

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Gangguan kesadaran : Kesadaran pasien berkabut dan fluktuatif, tidak dapat mempertahankan kontak mata Penurunan kognitif : Disorientasi (+), berbicara tidak jelas, halusinasi visual Onset gangguan yang berkembang dalam waktu singkat dan cenderung berfluktuasi dalam perjalanan hari Pada CT scan ditemukan edema serebral

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Delirium akibat kondisi medik umum :: Kondisi medik umum (Edema serebral) ::GAF Scale 50-41

DAFTAR PROBLEMA
Problema Organobiologik : Edema serebral Psikologik : Kesadaran fluktuasi, disorientasi, bicara tidak jelas,halusinasi visual Sosial/Keluarga : tidak ada

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Fungsionam Ad sanasionam : Dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Antipsikosis : Injeksi Haloperidol 5 mg intra muscular (bila perlu), dilanjutkan dengan Haloperidol tablet 2 mg (1/2-0-1 tablet)

Psikoterapi

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, gejala penyakit, dan proses pengobatan Meminta keluarga untuk ikut serta dalam proses penyembuhan pasien Memberi dukungan pada keluarga pasien agar memberi stimulus kepada pasien terutama saat malam hari

SARAN
Minum obat secara teratur Keluarga harus terus mendukung pasien untuk mendapatkan kesembuhannya serta mentaati dosis obat yang telah diberikan Jika gejala kambuh setelah keluar dari Rumah Sakit, sebaiknya segera kembali untuk diberikan pengobatan

TERIMA KASIH