Gresik, 15 September 2012 Kepada, yth, Dir. HRD PT..

Di Tempat Dengan Hormat, Melalui surat ini saya selaku karyawan PT berdasarkan Surat Kesepakatan Bersama ( SKB) tentang kekaryawanan dan Undang Undang tenaga kerja maka saya yang bertanda tangan dibawah ini. Nama : Departemen : Jabatan : .. No Karyawan : Mengajukan pengunduran diri dari PT.. dengan alasan kesehatan dan keluarga.. (sebutkan alasan lain sesuai dengan kondisi anda tidak perlu terlalu detail). Surat ini saya buat sesuai prosedur hubungan indistrial dan tanpa motivasi negatif. Saya berharap perusahaan dapat memahami kondisi saya dan memberikan hak -hak saya sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sesungguhnya. atas bantuan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Gresik, 13 Juni 2012 ()