DATA PRIBADI NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

DATA Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat, tanggal lahir Suku Alamat asal Alamat sekarang Nomor telpon/hp/faks rumah Pekerjaan Alamat Kantor Nomor telpon/faks kantor Ciri Fisik a. Berat Badan b. Tinggi Badan c. Warna Kulit d. Berkaca mata RIWAYAT PENDIDIKAN a. SD b. SLTP c. SLTA d. PT e. S-2 f. S-3 g. Profesi RIWAYAT PEKERJAAN RIWAYAT ORGANISASI DATA AYAH a. Nama Ayah b. Agama c. Organisasi d. Suku e. Pekerjaan f. Alamat g. Sikap terhadap dakwah DATA IBU a. Nama Ibu b. Agama c. Organisasi d. Suku e. Pekerjaan f. Alamat g. Sikap terhadap dakwah DATA SAUDARA (tahun lahir) Penyakit yang pernah KETERANGAN

12.

13. 14. 15.

16.

17. 18.

1.

19.

diderita Izin prinsip untuk menikah

a. Ayah sudah mengizinkan : Sudah b. Ibu sudah mengizinkan : Sudah c. Keluarga : Sudah

# Buatlah Abstraksi yang memuat hal-hal sbb: 1. Karakter atau kepribadian diri A. POSITIF B. NEGATIF 2. Catatan aktivitas dakwah:

Semua aktivitas berkelindan dengan yang ada hubungannya dengan tempat berkiprah
3. Rencana masa depan : penataan ekonomi dan pilihan pekerjaan, tempat tinggal dan

proyeksi dakwah:
4. Deskripsi keluarga : Tradisi keluarga dan social keagamaan, pendidikan dan ekonomi,

hal khusus seperti prestasi, penyakit genetis dan lain-lain: 5. Kriteria calon pasangan hidup yang diharapkan A. FISIK B. NON FISIK Untuk memudahkan urusan ini, tindak lanjut komunikasi dari mediator kepada saya harap melalui : a. Surat dengan alamat : b. Telepon dengan nomor :
c. Email :

SURAT PERNYATAAN Bismillahirrahmanirrahim Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap Tempat, tangal lahir Alamat Lengkap

: : :

Dengan sepenuh kesadaran, menyataka hal-hal sebagai berikut :

1. Saya menyadari bahwa jodoh adalah takdir Allah yang pasti akan berlaku bagi setiap

hamba-Nya. Oleh karea itu segala usaha yang dilakukan oleh manusia, termasuk oleh Mediator, hanyalah suatu cara meraba-raba takdir Allah tersebut. 2. Saya menyadari bahwa segala usaha yang dilakukan oleh Mediator dalam melakukan proses perjodohan memiliki kemungkinan untuk berhasil atau tidak berhasil. Keberhasilan atau ketidakberhasilan tersebut adalah sesuatu yang wajar dan manusiawi, mengingat jodoh manusia memang Allah yang menentukan. 3. Saya menyadari bahwa kewajiban manusia hanyala berusaha seoptimal mungkin sesuai dengan aturan-aturan yang telah ditetapkan Allah Taala, adapun hasilnya kita serahkan kepada Allah semata. 4. Saya bersedia mengikuti mekanisme pernikahan yang tela ditetapkan oleh Mediator. Demikian surat pernyataan ini saya saya buat dengan sepenuhnya berharap keridhaan Allah Taala. Billahi tafiq wal hidayah. Pontianak, 7 Pembuat pernyataan,