STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UKI TONSILITIS

PEMBIMBING: Dr. MADE SANTHI ARDANI DISUSUN OLEH : IFEN AYU MALINDA 0861050070

STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1 No rekam medis Pasien ke : 349/4 : 2 dari keluarga

Data administrasi Tanggal 25 Agustus 2012 Diisi oleh : Ifen Ayu Malinda NIM : 0861050070

STATUS PASIEN
Pasien Nama Umur/tanggal lahir Alamat An. Ahmad Torik 7 tahun Jalan Rawa Domba Rt. 06 Rw 07, Duren Sawit, Jakarta Timur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaaan Status perkawinan Kedatangan yang ke Laki - Laki Islam SD kelas 3 Pelajar 1 Pasien datang bersama ibunya dan adik laki-laki kandungnya. Keterangan

System pembayaran

Pribadi

Bayar sendiri

Alergi obat

Tidak

ANAMNESIS
Alasan kedatangan/keluhan utama : Sakit tenggorokan dan demam

Keluhan lain / tambahan :

Batuk tidak berdahak

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan dengan ibu dan adik laki-lakinya dengan keluhan sakit tenggorokandan demam sejak 3 hari yang lalu.sakit tenggorokan tersebut dirasakan pada sebelah kiri saja, awalnya pasien sering makan-makanan goreng-gorengan dan minum-minuman dingin berwarnayang dibeli di sekolah ataupun yang di berikan tetangganya. lalu kemudian pasien mengeluh sakit menelan apabila makan. Keluhan ini dirasakan terus menerus. Pasien merasa keluhan-keluhan tersebut terasa berat ketika pasien menelan. Pasien baru datang berobat ke Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu. Dan diberikan obat Amoxilin, Parasetamol, GG dan Vit C. sebelum datang ke puskesmas pasien belum mengkonsumsi obat.

Selain itu pasien juga mengalami batuk tidak berdahak sejak 3 hari yang lalu. Berat badan pasien 20 kg. Sehari-harinya pasien makan 3 kali sehari. Mual dan muntah disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Dalam keluarga pasienyang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien adalah adik pasien, yaitu sakit pada tenggorokan apabila menelan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

2 bulan yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama yakni sakit tenggorokan disertai demam, namun sembuh dengan sendirinya. Riwayat trauma disangkal, asma dan alergi juga disangkal.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua saudara kandungnya.Hubungan pasien dengan orangtua dan saudara kandungnya baik. Pasien tinggal di rumah orangtuanya di daerah Duren Sawit yang pencahayaan mataharinya kurang karena tidak terdapat jendela dan ventilasi dikamar, barang-barang dalam rumahnya tidak tertata rapi an keadaan rumah kurang bersih. Air yang digunakan sehari-hari untuk minum dan mandi berasal dari PAM, Pasien masih sekolah kelas 3 SD. Prestasi pasien disekolah biasa-biasa saja.Setiap bulannya, ibu pasien mendapat uang sebesar Rp.1.000.000 dari suaminya yang bekerja sebagai Supirpribadi. Uang tersebut biasanya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti, makan (Rp 10.000;/ orang/ hari), listrik Rp 20.000; bulan, dll.

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI

Pasien kesehariannya sekolah dari jam 07.00-10.00 WIB. Sepulang sekolah pasien ganti baju lalu bermain dengan tetangganya. untuk makan sehari-hari biasanya ibu pasien beli di warteg. Jika tidak beli diwarteg ibu pasien sering hanya memberikan nasi dan telur goring untuk makan anaknya. Hygien pasien sendiri dirasakan kurang karena pasien sering tidak menggunakan sendal apabila bermain kerumah tetangganya.

DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Umur Status dalam Jenis Pekerjaan

keluarga

kelamin

1.

Tohirum

40 tahun

Ayah

Supir Pribadi

2. 3.

Siti Rukanih Nur Aliyah

31 tahun 14 tahun

Ibu Kakak

P P

Tidak bekerja Sekolah Perguruan Rakyat Sekolah di SD 13 kelas 3 Belum sekolah

4. 5.

Ahmad Torik Muzaki

7 tahun 6 bulan 4 tahun

Pasien Adik

L L

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kesadaran Keadaan umum TB BB IMT Status gizi Tanda tanda vital: Nadi 94 x/menit Nafas 26 x/menit Suhu 38C : kompos mentis : Tampak sakit ringan : 110 cm : 28 kg : 23,14 : Baik

10

STATUS GENERALIS
Kulit

Warna

: sawo matang

Pertumbuhan rambut : merata Jaringan parut Produksi Keringat Lapisan lemak Pigmentasi hiperpigementasi : tidak ada jaringan parut : meningkat :cukup : tidak ada hipopigmentasi /

Kelembapan
Turgor Ikterus

: cukup
: cukup : tidak ada

11

KEPALA

MATA Exopthalmus : OD/ OS (-) Enopthalmus : tidak ada

Normocephali Rambut merata, warna hitam

Kelopak (-)

: hordeleum ( - ),ptosis

Fissura palpebra : tampak melebar Konjungtiva Sclera : anemis ( -/- ) : ikterik ( -/- )

Gerakan mata : baik, ke segala arah

12

TELINGA
Liang telinga Serumen Cairan : lapang/ lapang : -/: -/-

HIDUNG

Bentuk : simetris, massa ( - ) Septum : deviasi ( - ) Secret : tidak ada

Membrana tympani : intak, warna putih

Deformitas : tidak ada Perdarahan : tidak ada

13

MULUT

LEHER
: merah muda : merah muda : lengkap, geraham

Bibir Langit langit Gigi geligi

Kelenjar tiroid : Dalam batas

normal, simetris bilateral Kaku kuduk Trachea : Tidak ada : letak ditengah : Dalam

1,2 kanan kiri belum tumbuh Faring : merah muda

Lidah

: merah muda,gerak

Tekanan v. jugularis

lidah baik, fasikulasi ( - ) Tonsil : T2/T3 hiperemis

batas normal

Bau pernapasan : biasa

14

Trismus

: tidak ada

DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karenasakit tenggorokan dan demam sejak 3 hari yang lalu. Harapan :

ibu pasien berharap anaknya dapat bisa kembali normal dan sehat
Kekhawatiran : ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah

Aspek klinis: Tonsilitis

15

ASPEK RISIKO INTERNAL :

Kurangnya pengetahuan pasien mengenai apa itu tonsil dan apa itu tonsillitis Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN:

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya. pasien sehari-hari sepulang sekolah dijaga oleh ibunya karna ayah pasien sehari-harinya bekerja diluar. pola asuh dari ibu pasien kurang tegas, ibu pasien sering menuruti apa yang diinginkan anaknya. termasuk dalam makanan.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

16

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No. Kegiata n 1. Aspek Evaluasi: keluhan, Pasien 1 hari Keluhan dan kekhawatiran Pasien dapat berkurang. pasien dapat merubah pola makannya Dukungan dari ibu pasien untuk Edukasi penyakit ini dipengaruhi oleh faktor imunitas tubuh Pentingnya memperhatikan makanan anak untuk mempercepat kesembuhan penyakit. mengubah pola makan anaknya.ibu pasien mengerti penyakitnya, pencegahan, komplikasi, pengobatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

personal kekhawatiran, dan harapan pasien.

17

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

2. Aspek klinis Evaluasi Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum Pasien 1 hari Pasien lebih mengerti tentang penyakitnya dan

mengubah pola
Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit ISPA khususnya Tonsilitis, dan komplikasinya yang dapat timbul Menganjurkan pasien dan ibu pasien untuk mengatur pola makannya dan menjauhi halhal yang menyebabkan keluhan. dan jenis makanannya

18

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

2. Aspek klinis Evaluasi pentingnya menjaga kebersihan rongga mulut dengan rajin menyikat gigi. dan mengganti sikat gigi apabila sudah rusak. Terapi : Terapi : Paracetamol6 tab Amoxilin 250 mg 6 tab Glyceril Guaiacolat 6 tab Vit C 6 tab Mf pulv no XII Pasien 1 hari Pasien lebih mengerti tentang penyakitnya dan mengubah pola dan jenis makanannya

S 3 dd 1

19

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

3. Aspek risiko Evaluasi : tentang pemahaman Internal penyakit Pasien dan keluarga Edukasi : bahwa penyakit pasien disebabkan karena pengaruh imunitas tubuh yang kurang baik. Imunitas tersebut dapat 2 minggu Pola makan pasien menjadi membaik Makanan pasien memiliki gizi seimbang

dibangun jika pasien

mengubah gaya hidupnya menjadi makan makanan yang bergizi, dan banyak istirahat. serta menjaga hyginitas tubuh.

20

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

4. Aspek Evaluasi :memiliki hubungan Pasien dan keluarga 1 hari Keluarga pasien dapat lebih tegas dalam Edukasi Keluarga pasien diminta untuk lebih memperhatikan pola makan dan minum pasien. seperti membatasi minuman dingin dan berwarna serta makanan yang digoreng. berikanlah makan-makanan denga gizi seimbang mengawasi pola makan pasien

psikososial baik dan harmonis dengan keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dalam keluarga

21

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

TANGGAL Intervensi yang dilakukan, diagnosis, Holistik, dan rencana selanjutnya Kedatangan Saat kedatangan pertama, dilakuakan beberapa hal yaitu; di Puskesmas 25-09-2012 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap Membuat diagnostik holistik pada pasien Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis Intervensi yang diberikan : Edukasi mengenai tonsilitis serta kelainan-kelainan yang dapat timbul (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis, pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik). Menganjurkan pasien untuk menjauhi hal-hal yang menyebabkan keluhan Menganjurkan pasien untuk memperbaiki pola makan gizi seimbang dengan makan nasi tiga kali sehari, dan makan sayur-sayuran. Selain itu mengurangi konsumsi air dingin dan makanan gorengan selama proses penyembuhan Menganjurkan pasien untuk beristirahat secara cukup Memotivasi keluarga pasien untu mengawasi pola makan pasien sehari-hari. Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur. Rencana selanjutnya : Menjalin hubungan yang baik dengan pasien Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan kunjungan ke rumah

22

Home Visit I Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu : 25 09 2012 1. 2. 3. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan fisik Observasi keadaan rumah pasien, dilihat dari segi rumah sehat Observasi aktivitas sehari-hari

4. Observasi terhadap keluarga pasien Intervensi yang dilakukan :

1.

Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk mengatur pola makan pasien agar lebih
bergizi.

2. 3.

Menjaga kebersihan kamar pasien, karena ventilasi di kamar pasien kurang baik. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk membatasi konsumsi air dingin dan jajanan pasien karena dapat memicu terjadinya pembengkakan tonsil dan menghindari terjadinya komplikasi.

Home Visit II

Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu : 1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan fisik

26 09 2012

2. Observasi terhadap pola makan pasien Intervensi yang dilakukan :

1. Menanyakan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan fisik 2. Melihat dan menanyakan pola makan pasien

23

3. Mengedukasi untuk terus mengawasi pola makan pasien.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karenasakit tenggorokan dan demam sejak 3 hari yang lalu. Harapan : ibu pasien berharap anaknya dapat bisa kembali normal dan sehat Kekhawatiran : ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah

Aspek klinis: Tonsilitis Akut Terapi :

Paracetamol 6 tab Amoxilin 250 mg 6 tab Glyceril Guaiacolat 6 tab VIT C 6 tab Mf pulv no XII S 3 dd 1

Aspek risiko internal: Kurangnya pengetahuan pasien mengenai apa itu tonsil dan apa itu tonsillitis

24

Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya. pasien sehari-hari sepulang sekolah dijaga oleh ibunya karna ayah pasien sehari-harinya bekerja diluar. pola asuh dari ibu pasien kurang tegas, ibu pasien sering menuruti apa yang diinginkan anaknya. termasuk dalam makanan.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien - pasien mau mengkonsumsi obat secara teratur - ibu pasien mau menjauhi anaknya dari makanan dan minuman yang menyebabkan keluhan - hubungan antar keluarga membantu

25

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien

Kurangnya Pengetahuan pasien dan ibu pasien mengenai tonsil dan kelainankelainan yang dapat muncul Aktivitas orangtua yang telalu sibuk sehingga tidak dapat mengawasi pola

makan pasien
Kurangnya ketegasan orangtua pasien dalam membatasai makanan yang tidak baik untuk anaknya Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memberi edukasi kepada ibu pasien:

Untuk terus mengawasi pola makan pasien Memberikan pasien obat hingga obat habis Menjaga kebersihan di kamar pasien

Memberi edukasi kepada pasien :

untuk mau mengkonsumsi obat jangan makan gorengan dan minuman dingin selama proses pengobatan menjaga kebersihan mulut dengan rajin menggosok gigi

26

Thank you

For your attention

27