REVISIN M.

PREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL

sionan daos cerebrales, tanto focales como difusos, que se traducen principalmente en dficit neuropsicolgicos y motores. Es evidente que las alteraciones motoras provocan importantes discapacidades fsicas, pero las alteraciones neuropsicolgicas afectan a aspectos cognitivos, conductuales y emocionales, que son altamente discapacitantes y que tienen un importante impacto, tanto en el mismo afectado como en su familia, as como en su reinsercin sociofamiliar y laboral. Para el manejo de estos dficit disponemos de un arsenal farmacolgico, que puede contribuir a la mejora o recuperacin del paciente. De este grupo de neurofrmacos cabe destacar los frmacos dopaminrgicos, con la importante base de la dopamina en el correcto funcionamiento de las reas cerebrales frontales. Conclusiones. Este trabajo confirma las indicaciones que el uso de frmacos dopaminrgicos tiene a la hora de intentar mejorar o acelerar la recuperacin de los dficit cognitivos en pacientes con dao cerebral de origen traumtico. Sin embargo, es importante destacar que, dada la complejidad de las funciones cognitivas y de sus mecanismos de recuperacin, sera preciso la realizacin de estudios prospectivos, aleatorios, a doble-ciego y, a ser posible, con grupo control, para poder determinar el autntico papel que desempean estos frmacos en el proceso de recuperacin de los pacientes con dao cerebral de origen traumtico. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6] Palabras clave. Amantadina. Bromocriptina. Dficit neuropsicolgicos. Dopaminrgicos. Rehabilitacin. Tratamiento. Traumatismo craneoenceflico.

leses a nvel cerebral, tanto focais como difusas, que se traduzem principalmente por dfices neuropsicolgicos e motores. evidente que as alteraes a nvel motor provocam importantes incapacidades fsicas, mas as alteraes neuropsicolgicas afectam aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais que so altamente incapacitantes e que possuem um importante impacto, tanto no doente, como na sua famlia, assim como na sua reinsero scio-familiar e laboral. Para a abordagem destes dfices dispomos de um arsenal farmacolgico que pode contribuir para a melhoria ou a recuperao do doente. Deste grupo de neurofrmacos destacam-se os frmacos dopaminrgicos, baseados na importncia da dopamina no funcionamento correcto das reas cerebrais frontais. Concluses. Este trabalho confirma as indicaes dos frmacos dopaminrgicos na melhoria ou na acelerao da recuperao dos dfices cognitivos em doentes com leso cerebral de origem traumtica. Contudo, importante destacar que dada a complexidade das funes cognitivas e dos seus mecanismos de recuperao, seria necessria a realizao de estudos prospectivos, aleatrios, com dupla ocultao, possvel, com grupo de controlo, para poder determinar o autntico papel que estes psicofrmacos desempenham no processo de recuperao dos doentes com leso cerebral de origem traumtica. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6] Palavras chave. Amantadina. Bromocriptina. Dfice neuropsicolgico. Dopaminrgico. Reabilitao. Tratamento. Traumatismo crnio-enceflico.

Terapia ocupacional en Neurologa

M. Prez de Heredia-Torres a, M.L. Cuadrado-Prez b
OCCUPATIONAL THERAPY IN NEUROLOGY Summary. Aims. To review the fundamentals of occupational therapy (OT) and to present its possible contributions in the field of neurological rehabilitation. Development. As its name suggests, OT is a form of treatment that makes use of occupations. Furthermore, occupation is a purpose itself, since OT seeks to adapt the individual to the occupation and the occupation to the individual. The postulates on which OT rests are: 1. The occupational nature of human beings, 2. Human dignity, and 3. A dual therapeutic approach both focal and global. OT acts not only on the individual but also on the environment surrounding him or her. Neurology is one of the most important fields of application for OT, as patients suffering from neurological illnesses are often limited in their ability to perform activities of daily living. OT attempts to diminish or compensate for cognitive, perceptive or motor deficiencies so that the neurological patient may reach the highest degree of functioning and independence. Although up to now the efficiency of OT has not been evaluated in a systematic way, there are some studies that support its clinical usefulness in certain neurological disorders, such as cerebrovascular diseases, dementias and multiple sclerosis. Conclusion. OT can increase the independence and quality of life of neurological patients. New studies are needed to prove the efficacy of OT in different disorders and to analyse its financial implications. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72] Key words. Activities of daily living. Allied health occupations. Occupational therapy. Nervous system diseases. Neurology. Rehabilitation.

INTRODUCCIN La terapia ocupacional (TO) es una disciplina que tiene como objeto de estudio la ocupacin y que recurre a ella como instrumento teraputico. Los terapeutas ocupacionales se valen de la ocupacin como medio para conseguir que el individuo afectado por un trastorno fsico o psquico alcance el mayor grado posible de autonoma y de reinsercin en la sociedad. Aunque el concepto de ocupacin es extraordinariamente complejo, lo podemos definir como el conjunto de actividades del ser humano encaminaRecibido: 19.12.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 26.01.02.
a

das al logro de objetivos [1]. La TO utiliza actividades humanas que son habituales en estado de salud, y que slo circunstancialmente adquieren valor teraputico [2]. Hoy en da, la TO todava es una gran desconocida dentro del mbito sociosanitario. Este desconocimiento se puede atribuir a una serie de circunstancias que tradicionalmente han caracterizado esta profesin. Hasta hace poco tiempo el nmero de terapeutas ocupacionales era muy reducido y su labor ha pasado desapercibida con relativa frecuencia. Por otra parte, durante muchos
Correspondencia: Marta Prez de Heredia Torres. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. E-28922 Alcorcn (Madrid). E-mail: m.perez@cs.urjc.es 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

Terapeuta ocupacional. Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional. b Mdico especialista en Neurologa. Unidad de Patologa Mdica. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid, Espaa.

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aos la TO se ha aprendido viendo hacer a los terapeutas ocupacionales, sin que se hayan difundido suficientemente los principios cientficos y filosficos en los que se basa. Como afirman Sbriller y Warschavski, cada terapeuta ocupacional ha ido aportando sus conocimientos basados en la experiencia de su trabajo, a lo largo de los aos [3]. Entre los campos de actuacin de la TO, la Neurologa ocupa, sin duda, un lugar destacado. El paciente con una enfermedad del sistema nervioso a menudo sufre limitaciones en la ejecucin de sus actividades de la vida diaria, y la labor del terapeuta ocupacional puede ayudarle a obtener un mayor grado de funcionalidad, a ser ms independiente y a disfrutar, en suma, de una vida ms plena [4]. Si pretendemos que los pacientes neurolgicos puedan beneficiarse de todos los medios teraputicos disponibles, debemos conocer, entre otras cosas, los fundamentos y las posibles aportaciones de la TO. En este artculo intentaremos delimitar los principios de la TO y esbozar sus aplicaciones en la rehabilitacin neurolgica. PERSPECTIVA HISTRICA La aplicacin de la actividad ocupacional para la conservacin del estado de salud y para combatir las enfermedades se ha propugnado desde la Antigedad. Sin embargo, la reflexin filosfica y el conocimiento cientfico sobre las propiedades teraputicas de la ocupacin son mucho ms recientes [2,5]. En el siglo XVII, el movimiento filosfico de la Ilustracin se concentra en el concepto de la naturaleza humana y se plantea la pregunta: quines somos? Con la llegada de la Revolucin Francesa y su entorno intelectual, encabezado por Diderot y la Enciclopedia, la pregunta pasa a ser: qu hacemos nosotros? En esta poca los pensadores ponen el nfasis en la accin humana, que se convierte en el centro de estudio y atencin. Al aparecer, con el tiempo, el mtodo cientificoanaltico, la enfermedad se aleja de toda su connotacin de maleficio, se encuentra una explicacin a su proceso y se transforma en algo que se puede tratar. As, podemos considerar que en la Ilustracin y el empirismo se hallan los cimientos de la TO [2]. El verdadero impulsor de la TO es Philippe Pinel, en el siglo XVIII. Como mximo exponente del tratamiento moral, este autor considera que la ocupacin debe ser un elemento esencial en el manejo de los pacientes psiquitricos [6-8]. A partir de la obra de Pinel, en los siglos XVIII y XIX se introducen actividades como la msica, la literatura, el ejercicio fsico y las labores de artesana en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales [5]. Pero es en el siglo XX cuando la TO se instituye como profesin, a partir de la especializacin de personas procedentes de otras profesiones, como la enfermera [9]. A principios del siglo XX, Susan Tracy comienza a utilizar las actividades ocupacionales como mtodo de valoracin del individuo [10]. El arquitecto George E. Barton, tras su experiencia como paciente y como terapeuta, es quien acua por primera vez el trmino de TO, cuando plantea que, si hay una enfermedad ocupacional, debe haber, igualmente, una terapia ocupacional [11,12]. La TO adopta una forma definitiva con la llegada de Adolf Meyer, gran defensor de la ocupacin y de la organizacin del tiempo como sucesin de ritmos [13]. Eleanor Clark Slagle, discpula de Meyer, se aventura a elaborar un plan de tratamiento con varias etapas, basado en la progresin de las capacidades ocupacionales del paciente [14]. En el siglo XX, la TO, que haba nacido ligada al campo de la Psiquiatra, se extiende al tratamiento de los pacientes con deficiencias fsicas

[5]. De hecho, las circunstancias histricas que ms empuje dan a la TO son las dos guerras mundiales, principalmente la segunda [15,16]. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, en algunos pases como Gran Bretaa la poblacin masculina disminuye notablemente. Se necesita que los que han sobrevivido sean independientes y productivos en un puesto de trabajo, pero muchos sufren amputaciones y otras lesiones fsicas, junto a alteraciones psicolgicas debidas al trauma blico. En este contexto surge la figura del terapeuta ocupacional dentro del equipo rehabilitador. A partir de los aos sesenta, la TO se expande por todo el mundo [5]. En nuestros das, esta profesin cada vez tiene ms demanda, ante la inquietud creciente por mejorar la calidad de vida de las personas discapacitadas. Adems, los contenidos y enfoques se han reforzado con el diseo de nuevos modelos de tratamiento, como el modelo de ocupacin humana de Gary Kielhofner [17]. En nuestro pas comienzan a impartirse cursos de formacin para terapeutas ocupacionales en la dcada de los sesenta. En 1964, por un decreto del Ministerio de Gobernacin, se crea la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional [18]. En 1967 la Escuela de Terapia Ocupacional se adscribe a la Escuela Nacional de Sanidad. A partir de 1990, al entrar en vigor el Real Decreto 1420/1990, se implantan los estudios de TO con rango universitario [19]. La Universidad de Zaragoza es la primera en impartir la Diplomatura en Terapia Ocupacional, en el curso 1991/1992. En la actualidad, se forman terapeutas ocupacionales en 13 universidades espaolas. FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL Como ya hemos sealado, la TO es una forma de tratamiento que utiliza la ocupacin como instrumento. La ocupacin tiene una habilidad especfica para mejorar y mantener la organizacin de los sistemas humanos afectados por la enfermedad [20]. Por lo tanto, nos podemos valer de ella como medio para recuperar a la persona enferma y sus capacidades. Esto es lo que hacemos, por ejemplo, cuando ponemos a un paciente hemipartico a amasar arcilla para realizar un jarrn, con el objetivo de recuperar la destreza de sus manos. La ocupacin, vista desde el ngulo de la TO, no slo es un medio, sino una finalidad en s misma. Actuamos para lograr que el individuo se adapte a la ocupacin (p. ej., cuando necesitamos que un paciente con esclerosis mltiple se reincorpore a una jornada laboral de seis horas y trabajamos con l, por medio de una actividad, para aumentar su resistencia a la fatiga) y la ocupacin al individuo (p. ej., cuando modificamos un ratn de ordenador para que un nio afectado por una parlisis cerebral pueda manejarlo a pesar de su enfermedad). No slo analizamos la ocupacin propiamente dicha, sino tambin el componente humano que conlleva dicha ocupacin y cmo el componente humano, durante la actividad, interacta con la propia ocupacin y con el entorno [21]. Por ejemplo, si analizamos el puesto de trabajo de un jardinero, adems de las capacidades psicolgicas y fsicas que requiere la actividad de jardinera, consideramos las caractersticas particulares del individuo que la realiza, cmo responde y qu le reporta a ese individuo en concreto. El objetivo de la TO es la persona; el instrumento de la TO es la ocupacin. Esto integra un amplio intervalo de conceptos biolgicos, psicolgicos y sociales que pueden llevar a confundir la TO con un hacelotodo teraputico [20]. La TO utiliza mtodos derivados de varias reas de conocimiento, pero todos ellos son

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filtrados a travs del paradigma de la ocupacin humana, para dar como resultado un tratamiento de TO (Fig. 1). Los postulados que configuran el paradigma de la TO se pueden condensar en tres apartados: la naturaleza eminentemente ocupacional del hombre, el respeto a la dignidad humana y un abordaje teraputico dual, tanto focal como global. La naturaleza ocupacional del hombre Podemos partir de dos premisas: o bien que el hombre evolucion a animal racional cuando empez a utilizar objetos con una intencin, o bien que el hombre empez a utilizar objetos y a llevar a cabo ocupaciones cuando evolucion a la condicin de racionalidad. Las ltimas teoras no han llegado todava a ratificar qu fue lo primero, pero la realidad indica que el hombre tiene la necesidad innata de realizar o realizarse a travs de las ocupaciones. Gary Kielhofner define la ocupacin como un comportamiento que es motivado por un impulso intrnseco, consciente de ser efectivo en el ambiente, a fin de desempear o llevar a cabo una serie de roles individualmente interpretados, que son modelados por la tradicin cultural y aprendidos a travs de un proceso de socializacin [20]. Las personas necesitan desarrollar sus capacidades y competencias para poder sentir que controlan su vida, para saber con qu cuentan y cmo son. Si esto no sucede, se genera un sentimiento de ineficacia. Por lo tanto, el hombre necesita de las ocupaciones para probarse a s mismo y prever sus xitos o fracasos futuros en diferentes actuaciones; de esta forma, aprende y se entrena a travs de las ocupaciones. Ante cualquier ocupacin, el ser humano pone en funcionamiento su capacidad fsica (su habilidad, su fuerza, su equilibrio, etc.), su capacidad mental (la memoria, la atencin, la capacidad de resolucin de problemas, la creatividad, etc.) e incluso algo absolutamente individual, su personalidad. Si tomamos como ejemplo una ocupacin sencilla y cotidiana, el acto de comer un sndwich, vemos que requiere de fuerza y coordinacin para cortarlo y llevarlo a la boca, de capacidad espacial y programacin mental para comenzar por un sitio y terminar de comerlo por otro, as como de la impronta de la propia personalidad, ya que se puede optar por cortar los bordes, se puede trocear en cuatro, se puede comer lentamente y con estilo o se puede comer rpidamente y con la mano. Debemos tener en cuenta tambin que las tradiciones culturales y los procesos de socializacin demandan de la persona que participe y se involucre en el ambiente por medio de las ocupaciones, y estas ocupaciones, a su vez, catalogarn al individuo dentro de la sociedad [22]. Cuando una persona deja de desempear las ocupaciones que habitualmente realizaba, necesita orientarse hacia otras para no perder su independencia y su valor adquirido en el seno de la sociedad. La enfermedad y sus secuelas ocasionan a menudo una disfuncin ocupacional. El trabajo del terapeuta ocupacional consiste, precisamente, en proveer al sujeto enfermo de oportunidades para el desarrollo de la funcin ocupacional, hasta que l sea capaz de mantener un ciclo adaptativo por s mismo [20]. La dignidad humana El proceso de tratamiento de TO busca y necesita involucrar activamente al paciente en su propio proceso teraputico [23]. Desde el primer contacto, el terapeuta ocupacional va a solicitar al paciente que l realice algo por s mismo. El terapeuta ocupacional trabaja con el paciente, no para l o sobre l. El paciente ha podido conocer sus limitaciones previamente, pero es con este profesional con el que va a tener que empezar a actuar y a manejarse. Es posible que

Figura 1. Segn sus bases conceptuales, la terapia ocupacional toma conocimientos de diferentes disciplinas para filtrarlos a travs del paradigma de la ocupacin y as obtener un tratamiento de terapia ocupacional.

tenga que llevar a cabo una actividad concreta de un modo diferente a como la realizaba habitualmente, con lo cual se enfrenta a una situacin de toma de conciencia de su nueva realidad. Por ejemplo, un paciente hemipljico puede perder la capacidad de quitarse y ponerse unos pantalones como lo haca con anterioridad y, junto al terapeuta ocupacional, debe tratar de recuperar esta funcin o de aprender a compensar sus limitaciones de algn modo. Cuando un individuo sufre una fractura en su vida, debido a una enfermedad que ocasiona unas secuelas, ha de volver a estructurarla, desde los aspectos ms elementales a los ms trascendentales. Nos enfrentamos a situaciones en las que las personas pueden perder sus hbitos y rutinas diarias. En este contexto, entendemos por hbito lo que refleja la forma en que una persona organiza la totalidad de su espacio de vida, sus ocupaciones, sus tareas de tiempo libre, etc. [17]. El terapeuta ocupacional debe ensear al individuo a ser independiente de nuevo en todas sus reas ocupacionales, pero el autntico protagonista ha de ser l. Durante este proceso, la labor del terapeuta ocupacional es guiar al paciente y acompaarlo en el desarrollo de sus nuevas metas. En la prctica de la TO, uno de los obstculos ms difciles de abordar es la falta de motivacin [23]. En muchas ocasiones la naturaleza o la magnitud de la enfermedad afectan a la motivacin del individuo, que no acepta su situacin y, como consecuencia, no quiere hacer nada. Cmo motivamos a una persona en dichas circunstancias para que lleve a cabo ocupaciones y se pueda realizar a travs de ellas? Debemos tener en cuenta que la motivacin est influida por muchos factores, con inclusin de la enfermedad en s misma, la causalidad o confianza personal, los intereses y los valores propios de la persona, as como las condiciones ambientales. El terapeuta ocupacional deber trabajar todas estas reas a travs del valor que el paciente otorga, tanto a la participacin en una actividad concreta como a la futura aplicacin en otras actividades diferentes de las destrezas que puede desarrollar con esta actividad. El terapeuta ocupacional ha de brindar las oportunidades al paciente para volver a desarrollar sus capacidades, pero ha de ser el propio individuo, con sus intereses y valores, quien oriente el proceso teraputico hacia lo que l realmente quiere hacer con su vida [20]. Un punto de vista dual: focal y global Las deficiencias en la estructura o funcionamiento de un rgano o sistema corporal provocadas por la enfermedad pueden generar alteraciones en el desempeo ocupacional. Por lo tanto, habr

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Figura 2. En terapia ocupacional, el entorno de la persona se conceptualiza como un engranaje de cuatro componentes dinmicos: los objetos, las tareas, los grupos sociales y la cultura.

Figura 3. Alza de vter que se indica para facilitar el paso de la sedestacin a la bipedestacin.

Figura 4. Cuchillo tipo Nelson, que incorpora filo y tenedor, indicado para conseguir la alimentacin independiente de aquellas personas que slo tienen un miembro superior til.

Figura 5. Calzador de media, indicado para lograr la independencia en la tarea de vestirse de las personas con limitacin de la flexin del tronco o de la elevacin del miembro inferior.

fases o componentes dentro de determinadas ocupaciones que se afectarn. Pero adems, en muchos casos, la dinmica de la ocupacin global y el resultado de sta pueden variar ostensiblemente y modificar el propio entorno del individuo. El terapeuta ocupacional no slo se fijar en el dficit focal para recuperar una determinada actividad, sino tambin en cmo la modificacin o ausencia de esta actividad afecta a todo el conjunto del quehacer diario del individuo, as como a todo su ambiente [21]. Por ejemplo, un paciente con hemipleja izquierda slo va a poder acceder a la cama por el lado derecho. En este caso, el terapeuta ocupacional reeducar la transferencia a la cama con una programacin de movimientos diferentes, desde una posicin diferente y con una duracin diferente, que va a modificar ya toda la rutina diaria del enfermo. Adems, puede que haya que desplazar la cama si antes estaba pegada a la pared y puede que su mujer tenga que ceder el lado de la cama donde dorma habitualmente. En consecuencia, nos podemos encontrar con que no slo va a cambiar la forma de realizar la actividad, sino que este cambio va a condicionar muchos otros apartados de la vida. El ambiente sobre el que acta la TO se puede describir como una serie de cuatro crculos concntricos (Fig. 2) [24]: Los objetos. En el crculo ms cercano a la persona encontramos los objetos y materiales propios de la vida diaria. Los terapeutas ocupacionales trabajan distintos aspectos de estos objetos: la

disponibilidad, la complejidad, la flexibilidad y el significado simblico. En ocasiones, el terapeuta ocupacional deber adaptar los objetos de uso cotidiano (p. ej., colocar un alza de vter) (Fig. 3). En otras, confeccionar ayudas tcnicas que faciliten la realizacin de las actividades de la vida diaria (p. ej., un cuchillo tipo Nelson o un calzador de media) (Figs. 4 y 5). Las tareas. En un segundo crculo encontramos las tareas, como el trabajo, el juego y las actividades de la vida diaria. Las dimensiones de cada una de ellas que se abordan desde la TO son: la complejidad, los lmites temporales, el grado de intensidad o satisfaccin y la dimensin social. Los grupos sociales. En un tercer crculo encontramos las organizaciones y los grupos sociales, alrededor de los cuales establecemos nuestros papeles y tareas necesarias para el funcionamiento en grupo. Las dimensiones que se trabajan en este estrato son: el tamao del grupo, su funcin, la permeabilidad de sus lmites y la complejidad de su estructura. La cultura. En el ltimo crculo encontramos la cultura, concebida como el conjunto de creencias, valores, normas, costumbres y comportamientos compartidos por un grupo y comunicados de una generacin a otra. Las tres dimensiones que abordamos dentro de la cultura son: la naturaleza del trabajo y el juego, la dimensin espaciotemporal del trabajo y el juego y la transmisin de conocimientos y valores.

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Tabla I. Tratamiento de terapia ocupacional en un paciente con secuelas de un infarto hemisfrico izquierdo (ejemplo). Objetivo Mejorar el arco articular del hombro y la mueca, aumentar la fuerza y conseguir coordinacin y motricidad fina Tratamiento Telar de mano Fabricacin de figuritas con arcilla Pintura Tabla II. Tratamiento de terapia ocupacional en una paciente con demencia (ejemplo). Objetivo Mantener las capacidades mentales como la memoria, la atencin, la percepcin, la comunicacin, la programacin de actividades y la orientacin temporoespacial Retrasar el progresivo avance de la apraxia y la afasia Mantener las actividades de la vida diaria que realiza de forma independiente Tratamiento Estimulacin cognitiva a travs de actividades como la pintura, trabajos con pasta de papel, actividades de psicomotricidad y juegos Actividades grupales Teatro Telares Actividades simuladas de alimentacin en el centro de da Actividades fsicas donde se requiere deambulacin y el paso de sedestacin a bipedestacin, como un paseo por jardines con frecuentes paradas Eliminacin de posibles obstculos como alfombras Tabla de baera Alza de vter Correcta iluminacin del dormitorio Altura adecuada de la cama y el asiento habitual Enseanza de movimientos ergonmicos al cuidador principal Mostrar cmo deben pautar las actividades a la paciente, para que ella realice tareas en su casa Informar a los familiares de la importancia que para ella tiene el salir a comer con ellos los domingos Incentivar la ocupacin que le resulta ms satisfactoria, el ganchillo

Compensar la hemianopsia Ejercicios y juegos de percepcin Efectuar un cambio de dominancia y seguimiento visual con un ordenador Caligrafa con la mano izquierda en soportes de diferentes texturas Eliminar las barreras arquitectnicas Tabla de baera y adaptar el hogar Alza de vter Barandilla por el pasillo Adquirir las actividades de la vida diaria de alimentacin y transferencia a un vehculo de forma independiente Ensear movimientos ergonmicos al cuidador principal, para ayudar al paciente en las actividades bsicas de la vida diaria Entrenamiento en el uso de ayudas tcnicas (cuchillo tipo Nelson) Entrenamiento en una correcta posicin para entrar y salir del coche Prctica de maniobras y posiciones correctas para las diferentes actividades de la vida diaria

Adaptar el hogar para facilitar la independencia y evitar cadas

El enfoque del ambiente presentado por algunos autores norteamericanos ha hecho surgir una nueva tendencia dentro de la TO. En la actualidad, se propone recurrir al conocimiento de los terapeutas ocupacionales sobre el ambiente con el fin de prevenir futuras disfunciones ocupacionales dentro del marco laboral y educacional [25]. LA TERAPIA OCUPACIONAL EN EL CAMPO DE LA NEUROLOGA Las enfermedades neurolgicas dan lugar a numerosas deficiencias fsicas y psicolgicas que hacen que los individuos afectados presenten a menudo disfunciones ocupacionales. De hecho, la Neurologa es uno de los campos de aplicacin ms importantes de la TO. El terapeuta ocupacional puede abordar los trastornos cognitivos (desorientacin temporoespacial, problemas del lenguaje, apraxias, agnosias, alteraciones de la memoria, heminegligencia, etc.), los trastornos motores (paresia, incoordinacin, movimientos anormales, etc.), los trastornos sensitivos o sensoriales (prdida de visin o de audicin, alteraciones campimtricas, dficit de propiocepcin, etc.) e incluso las alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, etc.). El terapeuta debe tratar de disminuir o compensar estas deficiencias para que el paciente neurolgico alcance el mayor grado posible de autonoma y de funcionalidad. En cualquier caso, las indicaciones de un tratamiento ocupacional deben tener en cuenta las condiciones particulares de cada individuo concreto en cada estadio de la enfermedad. En general, en los procesos estticos (enfermedades cerebrovasculares, traumatismos, parlisis cerebral, etc.) la TO persigue la recuperacin funcional y la compensacin de los dficit residuales. En las enfermedades progresivas (esclerosis mltiple, enfermedades degenerativas, etc.) el objetivo general debe ser facilitar el mantenimiento de la actividad y mantener una buena calidad de vida, mientras esto sea posible [4]. Aunque la descripcin detallada de las tcnicas de TO en los distintos sndromes neurolgicos excede los lmites de este trabajo, podemos perfilar las lneas generales de la actuacin de TO en

Entrenar a la familia en el trato con la paciente

Prevenir la aparicin de un estado depresivo

algunos de los procesos ms frecuentes. Entre los pacientes que pueden ser subsidiarios de un tratamiento ocupacional, se encuentran los que sufren secuelas despus de una enfermedad cerebrovascular. En la rehabilitacin de un paciente que ha sufrido un ictus, el terapeuta ocupacional es el responsable de la reeducacin de las actividades de la vida diaria. Para ello, busca potenciar las funciones cognitivas, perceptivas y motoras que se han podido afectar como consecuencia de la lesin con un particular nfasis en la recuperacin de la motricidad fina de las manos y, adems, trata de compensar los dficit permanentes con nuevas estrategias en la ejecucin de las actividades [26-31]. Mostramos, como ejemplo, el tratamiento de un varn de 60 aos de edad, diestro, que ha sufrido un infarto cerebral hemisfrico izquierdo con afasia motora, hemipleja derecha, hemianopsia homnima derecha y labilidad emocional. El trastorno del lenguaje ha remitido con logoterapia. Con fisioterapia ha logrado una marcha independiente, aunque inestable, con la ayuda de un bastn canadiense. En el miembro superior derecho presenta prdida del arco de recorrido articular del hombro y la mueca, disminucin de fuerza de grado 3/5 e incapacidad para ejecutar movimientos finos, aunque s es capaz de completar una garra a mano plena. El paciente es corredor de bolsa, est casado con una mujer 20 aos ms joven y tiene siete hijos, que todava dependen econmicamente de l. En la actualidad no realiza ninguna actividad bsica de la vida diaria por s mismo, pero manifiesta que slo necesita ser independiente para la transferencia a un coche y la alimenta-

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cin, porque en las otras actividades ya le ayudaba su esposa, incluso antes de su enfermedad. Como quiere seguir al frente de sus negocios, su mayor inters es conseguir un cambio de dominancia manual, para poder tener una firma autorizada ante notario. Se confecciona un tratamiento basado en ocupaciones para cumplir los objetivos marcados (Tabla I). Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento ocupacional son los que sufren demencia. Ante un cuadro de demencia progresiva, el terapeuta ocupacional trata de retrasar el deterioro cognitivo y potenciar las capacidades residuales con el fin de conseguir el mayor grado posible de autonoma para el paciente y ms calidad de vida, tanto para l como para su familia [32-36]. Para ilustrar un tratamiento de este tipo, podemos considerar el caso de una mujer de 70 aos de edad, diagnosticada de probable enfermedad de Alzheimer segn los criterios de NINCDS-ADRDA, con una puntuacin en el MMSE de Folstein de 22 y un ndice de Barthel de 60. Desde el punto de vista neuropsicolgico, presenta marcada disminucin de la memoria reciente, apraxia y afasia leves, ninguna afectacin gnsica y desorientacin temporoespacial. Sus perodos de atencin y concentracin no superan los seis minutos. Es incapaz de realizar actividades de programacin compleja, pero s puede ejecutar actividades compuestas por dos actos motores simples. Su movilidad no se ha afectado, aunque ya ha sufrido dos cadas en el hogar, donde vive con su hijo, su nuera y dos nietos adolescentes. La paciente se mantiene prcticamente inactiva todo el tiempo y ha abandonado, poco a poco, las labores de ganchillo, la nica actividad recreativa a la que se dedicaba cotidianamente en los ltimos aos. El cuidador principal la ayuda en las actividades bsicas de la vida diaria (bao, aseo, vestido, transferencias a la cama, subir y bajar escaleras y acceso al vter). Las nicas actividades que realiza de forma independiente son las de alimentacin y deambulacin. En la actualidad, su mayor inters es ir a comer a un restaurante chino, al que acude regularmente con sus familiares todos los domingos. El tratamiento ocupacional se lleva a cabo en un centro de da. El terapeuta ocupacional se marca como objetivo principal mantener la independencia en la deambulacin y la alimentacin, para que la paciente pueda seguir integrada dentro de las actividades sociales de su familia (Tabla II). La TO se aplica, desde hace mucho tiempo, en la rehabilitacin de pacientes con afecciones neurolgicas. Sin embargo, por el momento se han realizado pocos estudios comparativos para evaluar su eficacia en distintas enfermedades. Es posible que esta carencia se deba, al menos en parte, a la dificultad de analizar los efectos de la TO de forma aislada en pacientes que reciben un tratamiento rehabilitador multidisciplinar, que incluye, adems,

otras modalidades teraputicas (fisioterapia, logoterapia, etc.). En el campo de las enfermedades cerebrovasculares se han llevado a cabo algunos ensayos clnicos en los ltimos aos. Aunque los resultados de estos ensayos no son homogneos, en general avalan la utilidad clnica de la TO en la rehabilitacin del ictus. Parece demostrado que los pacientes tratados con programas de TO logran una mayor independencia que los pacientes no tratados a corto plazo (a los dos o tres primeros meses del episodio) [37,38]. Lo que de momento no est claro es si los beneficios de la TO son persistentes: mientras que en algunos estudios las valoraciones realizadas a los 6 y a los 12 meses del ictus s encuentran un mayor grado de independencia en los pacientes que se han tratado [39,40], en otros estudios las diferencias a largo plazo entre los sujetos tratados y los no tratados no son significativas [37,38,41]. Tambin se han realizado algunos estudios en el mbito de las demencias, que demuestran que la TO puede incrementar tanto el grado de independencia de los pacientes como la calidad de vida de sus cuidadores [42,43]. Por otra parte, un estudio publicado recientemente indica que un programa de TO encaminado a una disminucin del gasto energtico puede reducir la sensacin de fatiga en sujetos diagnosticados de esclerosis mltiple [44]. Finalmente, aunque todava no se han llevado a cabo estudios amplios y comparativos, existen evidencias de que la TO tambin puede ser eficaz en otros procesos neurolgicos, como los traumatismos craneoenceflicos [45,46], los tumores intracraneales [47] y la parlisis cerebral [48]. CONCLUSIONES La TO pretende beneficiar al paciente que sufre una disfuncin ocupacional de componente fsico o psquico, a travs de su involucracin activa en las ocupaciones. De este modo, la TO facilita a la persona enferma la adquisicin de las habilidades y los hbitos necesarios para su vida diaria y su integracin en la sociedad. Las deficiencias de origen neurolgico provocan a menudo limitaciones en la ejecucin de las actividades de la vida diaria que pueden abordarse con un tratamiento ocupacional. La TO puede ayudar al paciente neurolgico a obtener un mayor grado de funcionalidad y de autonoma, lo que puede redundar en una mayor calidad de vida, tanto para l como para sus familiares y cuidadores. Adems, el aumento del grado de actividad y de independencia de los pacientes podra suponer una reduccin de los costes econmicos, tanto personales y familiares como sociales. Aunque ya existen estudios que demuestran la utilidad clnica de la TO en algunas afecciones neurolgicas, se necesitan nuevos estudios que evalen la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen, adems, sus implicaciones econmicas.

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TERAPIA OCUPACIONAL EN NEUROLOGA Resumen. Objetivo. Revisar los fundamentos de la terapia ocupacional (TO) y dar a conocer sus posibles aportaciones en el mbito de la rehabilitacin neurolgica. Desarrollo. La TO es una forma de tratamiento cuyo instrumento es la ocupacin. Adems, la ocupacin es una finalidad en s misma, ya que la TO busca adaptar el individuo a la ocupacin y la ocupacin al individuo. Los postulados sobre los que se basa la TO son: 1. La naturaleza ocupacional del hombre, 2. La dignidad humana, y 3. Un abordaje teraputico dual, tanto focal como global. La TO acta, no slo sobre el individuo, sino tambin sobre su entorno. La Neurologa es uno de los campos de aplicacin ms importantes de la TO, ya que los pacientes con enfermedades neurolgicas a menudo sufren limitaciones en la ejecucin de las actividades de la vida diaria. La TO trata de disminuir o compensar las deficiencias cognitivas, perceptivas o motoras para que el paciente neurolgico alcance el mayor grado posible de funcionalidad y de autonoma. Aunque de momento no se ha evaluado la eficacia de la TO de forma sistemtica, existen estudios que avalan su utilidad clnica en algunas afecciones neurolgicas, como las enfermedades cerebrovasculares, las demencias y la esclerosis mltiple. Conclusin. La TO puede incrementar la independencia y la calidad de vida de los pacientes neurolgicos. Se necesitan nuevos estudios que demuestren la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen sus implicaciones econmicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72] Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Enfermedades del sistema nervioso. Neurologa. Profesiones sanitarias. Rehabilitacin. Terapia ocupacional.

TERAPIA OCUPACIONAL EM NEUROLOGIA Resumo. Objectivo. Rever os fundamentos da terapia ocupacional (TO) e dar a conhecer os seus possveis contributos no mbito da reabilitao neurolgica. Desenvolvimento. A TO uma forma de tratamento cujo instrumento a ocupao. Alm disso, a ocupao uma finalidade em si mesma, uma vez que a TO procura adaptar o indivduo ocupao e a ocupao ao indivduo. Os postulados sobre os quais se baseia a TO so: 1. A natureza ocupacional do homem; 2. A dignidade humana, e 3. A abordagem teraputica dual, tanto focal como global. A TO actua no s sobre o indivduo, como tambm sobre o seu meio envolvente. A Neurologia um dos campos de aplicao mais importantes da TO, uma vez que os doentes com doenas neurolgicas sofrem continuamente limitaes na execuo das actividades da vida diria. A TO procura diminuir ou compensar as deficincias cognitivas, perceptivas ou motoras para que o doente neurolgico alcance o maior grau possvel de funcionalidade e de autonomia. Embora de momento no se tenha avaliado a eficcia da TO de forma sistemtica. Existem estudos que defendem a sua utilidade clnica em algumas afeces neurolgicas, como as doenas crebro-vasculares, as demncias e a esclerose mltipla. Concluso. A TO pode aumentar a independncia e a qualidade de vida dos doentes neurolgicos. So necessrios novos estudos que demonstrem a eficcia da TO em doenas distintas e que analisem as suas implicaes econmicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72] Palavras chave. Actividades da vida diria. Doenas do sistema nervoso. Neurologia. Profisses de sade. Reabilitao. Terapia ocupacional.

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