PENCAK SILAT BELADIRI TANGAN KOSONG

FOMULIR PENDAFTARAN KARTU TANDA ANGGOTA

1. 2. 3. NO INDUK ANGGOTA (NIA) :

NAMA LENGKAP / ISI SESUAI DENGAN KTP RIZKA YUSRANDA NAMA PANGGILAN RIZKA AGAMA ISLAM GOL.DARAH JENIS KELAMIN B P L (DILINGKARI)

4. 5.

TEMPAT LAHIR / TANGGAL LAHIR ACEH UTARA, 19 SEPTEMBER 1991 ALAMAT RUMAH SEKARANG JL. PEMBANGUNAN NO. 22, GAPERTA UJUNG, MEDAN

6. 7. 8.

RT KECAMATAN/KABUPATEN

RW

KAMPUNG/DESA/KELURAHAN

KOTA MADYA / KOTIP / PROVINSI

KODE POS

9. 10. 11.

NO. TEL / FAX E-MAIL r i z k a y u s PELAJAR r a n

NO. HP 08 d a 21 @ 62 25 25 15

gmail. com LAIN-LAIN

KARYAWAN
(CENTANG YANG PERLU)

MAHASISWA

WIRASWASTA

12.

ALAMAT / PEKERJAAN / PTS / PTN / SEKOLAH POLITEKNIK NEGERI MEDAN jl. Almamater No. 1 Kampus USU, Medan

13.

MASUK PPS BETAKO PUTIH SEJAK TANGGAL CABANG Medan BULAN TAHUN 20 10 PENGURUS DAERAH TERDAFTAR DI KOLAT POLITEKNIK NEGERI MEDAN

14. 15.

TINGKAT SEKARANG BALIK 2 DILANTIK KAPAN DAN DIMANA TANGGAL BULAN TAHUN SEBAGAI

16.

PENGURUS

KETERANGAN : FOTO MEMAKAI SERAGAM PERGURUAN, DASAR / LATAR BELAKANG WAJIB WARNA ABU - ABU . TULISAN DENGAN HURUF CETAK. MENGETAHUI KETUA KOLAT / KOORDINATOR KOLAT . PEMOHON

PAS FOTO UKURAN 3X4 SEBANYAK 2 LEMBAR

1 DITEMPEL DITEMPAT YANG TERSEDIA

1 DIMASUKAN KEDALAM PLASTIK / AMPLOP

.. ) MENGETAHUI KETUA CABANG ( ..

.. )

ELAMIN