MANAJEMEN PASIEN DENGAN LESI PATOLOGI RONGGA MULUT

Nurhayani Rizal Rizky Akbar Esti Sunyaruri Dimas Ilham Hutomo Stevi Mega Leslie Odelia ORAL SURGERY 129

Pembimbing: Andri, drg., PhD., Sp. BM

PENDEKATAN PATOLOGI ORAL DAN MAKSILOFASIAL PASIEN

riwayat penyakit
Waktu, gejala dan tanda, pengoatam sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

leher, kelenjar tiroid, wajah, kelenjar parotis dan submandibularis, mata, telinga, rongga hidung dan nasofaring, rongga mulut dan orofaring, laring, saraf kranial

pemeriksaan oral sabagai alat skrining

Magnetic Resonance Imaging Ultrasound Pertimbangan Paparan Radiasi

Diagnosis Jaringan
Biopsi Eksisi dan Insisi
Eksisi : lesi jinak dan lokasi kecil Insisi : lesi ganas meliputi daerah yang luas

Peraturan Melakukan Biopsi

Riwayat oenyakit Pemeriksaan klinis Menetukan lesi jinak atau ganas

Intrumentasi Melakukan Biopsi

Scalpel, gunting, biopsi punch

Memutuskan Sampel Biopsi

biopsi insisi tergantug dari pengambilan sampel

Fine-needle Aspiration Biopsy

FNAB adalah teknik dimana jarum halus dimasukkan kedalam massa, sel disedot, dan sel-sel ini kemudian dipersiapkan pada slide dan dianalisis oleh sitopatologi

Indikasi FNAB

massa terletak dileher, kelenjar tiroid, atau kelenjar saliva

Teknik

Teknik
Siapkan spuit dengan jarum berukuran 23-27

Posis yang tepat

Pembersihan

Suntikan jarum, sedot isi

Palpasi massa

Keluaran sel-sel pada slide untuk dianalisis

MANAJEMEN DARI KELAINAN YANG MENGARAH PADA KEGANASAN

 Deteksi dini efektivitas dari proses penanganan dan menurunkan tingkat mortaliltas dan morbiditas Lesi yang mengarah pada keganasan:
leukoplakia Eritroleukoplakia lichen planus submucous fibrosis.

PENDEKATAN GENETIK TERHADAP ORAL CANCER

 Jaringan epitel, baik mukosa oral atau kulit, dapat diperbarui sistem regulasi pembentukan sel baru yang melibatkan stem cell Mutasi ini menyebabkan proliferasi, menghambat gen penahan tumor, menstimulasi angiogenesis dan invasi.

PENATALAKSANAAN BEDAH DISPLASIA

 Metode yang paling sering dilakukan untuk tindakan biopsi adalah dengan bedah eksisi Indikasi eksisi displasia sedang sampai berat Eksisi dapat dilakukan dengan konvensional Penggunaan laser atau elektrosurgical dapat menghilangkan gambaran histopatologi yang tepat Displasia sedang ada kemungkinan kecil menjadi ganas

Margin Assesment
Tujuan utama reseksi tumor menghilangkan seluruh makoskopik dan mikroskopik sel tumor Kebersihan margin tumor harus diperhatikan Margin assesment melibatkan pengukuran histologis dari manset jaringan normal terluar SCC margin 5 mm dari jaringan normal

Analisis Frozen Section

Tujuan memeriksa sel pada margin ketika operasi, Jika (+) perlu dilakukan reseksi kembali pada margin Jika (-) meyakinkan pembedah bahwa margin telah bersih dari sel tumor

(-) FROZEN SECTION

Dapat terjadi kesalahan ketika pengambilan sample Margin terdekat tidak akan terdeteksi

Contoh kasus
Pasien wanita usia 56 tahun datang untuk meminta pendapat kelima kalinya mengenai kemungkinan diagnosis ameloblastoma pada RB. Pembengkakan (+) 5 bulan Sakit (+) Hasil pemeriksaan patologis menerangkan terdpat keganasan sel epitel dgn dd/ ameloblastoma atau mioepitel tumor Pasie ditawarkan perawatan reseksi mandibula dan rekonstrusi dengan fibula. Pasien membantah gejala seperti parestesi, disfagia, perubahan suara, penurunan berat badan, demam, mengigil, atau malaise.

 Pasien membantah gejala seperti parestesi, disfagia, Riwayat medis : lupus eritematous sistemik Riwayat pembedahan : odontektomi M3 Riwayat keluarga : ibu didiagnosa kanker paru Pasien tidak merokok dan minum alkohol Pasien datang dengan KU baik Terdapat asimetri wajah Sebuah massa berukuran 4x3 cm terlihat jelas di sudut rahang kiri Lesi padat, sama dengan jaringan sekitar, tidak sakit, tidak teraba getaran atau bruit, batas jelas

Panoramik gigi menunjukkan lesi osteolitik di mandibula kiri

Gambar ini menunjukkan bahwa lesi tidak terkait dengan gigi

 Diagnosa ameloblastoma tidak masuk akal karena ameloblastoma :

Tumor jinak odontogenik Meskipun berasal dari epitel namun ameloblastoma tidak mengandung sel epitel dan tidak ganas

Dd/ metastasis kanker, neoplasma kelenjar ludah, metastase limfadenopati dan limfoma. Kanker paling umum bermetastase ke tulang, payudara, hati, ginjal, dan usus besar Diagnosis ini cocok mengingat gambaran lesi, lokasi sudut mandibula merupakan tempat paling umum metastase tulang rahang atas dengan riwayat kanker paru pada ibunya.

 Untuk diagnosis neoplasma kelenjar ludah, akan sangat luar biasa bagi tumor jinak menyebabkan osteolisis dari mandibula Kita juga mungkin mempertimbangkan penyakit menular seperti osteomyelitis kronis, TBC, namun pemerikaan juga tidak cocok Sebaiknya dilakukan biopsi insisi unutk mendapatkan sample jaringan yang memadai untuk diagnosis

 Frozen section menunjukkan neoplasma epitel Awal pemeriksaan terhadap specimen permanen menunjukkn infiltrasi keganasan kelenjar, kkonsisten sengan metastase adenokarsinom Sebuah CK20 positif dan negative CK7 adalah pofil sugestif dari paru-paru, tiroid, kelenjar saliva, payudara, dan tumor ginekologi. TTF-1 positif memperkecil diagnosis untuk tiroid dan paru-paru. Mammaglobin dan ER negative menentang diagnosis kaner payudara

 Jika hasil patologi tidak sesuai dengan diagnosis banding awal, pemeriksaan sebaiknya diulang Perlunya komunikasi yang baik dengan patolog dan menggunakan ahli patolog yang berpengalaman

PRINSIP MANAJEMEN KANKER RONGGA MULUT

 95 % kanker rongga mulut Squamous Cell Carcinoma

SSC Papillary

SSC Verrucous

SSC Basaloid

KETEBALAN TUMOR
Ketebalan tumor SCC rongga mulut merupakan satu-satunya faktor konsisten yang menjadi indikator risiko metastasis yang tersembunyi ketebalan tumor lebih kecil dari 1,5 milimeter, insidensi metastasis cervical sebesar 1,8%. Ketebalan tumor lebih dari 1,5 milimeter memiliki insidensi metastasis cervical sampai 48%.

Proliferative Verrucous Leukoplakia

SSC didahului oleh eritroplakia / leukoplakia displasia jaringan
Prevalensi menjadi SSC 16%

Proliverative Verrucous Leukoplakia persisten, rekuren, dan multifokal Klinis: lesi berwarna putih, ireguler pada gingiva cekat, mukosa bukal Histologi: displasia ringan/tidak ada

Hiperkeratosis Verruciform Hiperkeratosis Verrucous Hiperplasia

Verrucous Carcinoma SCC

PERAWATAN BEDAH PADA PASIEN KANKER RONGGA MULUT BERDASARKAN LETAK

LIDAH
Paling sering dijumpai SCC dasar lidah memiliki respon baik kepada kemoterapi dan radiasi. Kemoradioterapi dilakukan pascabedah Rekonstruksi lidah skin graft atau microvascular free flap Pada pasien dengan tumor stadium awal (T1T2) sebaiknya dirawat dengan diseksi leher ipsilateral pada saat reseksi lidah

Spesimen hasil reseksi pasien usia 58 tahun dengan SCC yang melibatkan gingiva maksila, mandibula, orofaring, dan mukosa bukal

MAXILLA GINGIVA
SCC gingiva maksila dapat mengenai palatal, gingiva dan alveolar dengan prevalensi metastasis sebanyak 11,5%-28,5%. Rekonstruksi pasca reseksi
protesa maksilofasial flap lokal dan regional microvaskular free flap

Pendekatan Weber Fergussen dan Trotter (subcilia) untuk reseksi pada lesi maksila. Teknik ini digunakan untuk memperoleh akses yang bagus sampai ke regio pterygomaxila posterior.

Mandibula Gingiva
Mirip dengan SCCs gingiva rahang atas, ada beberapa penelitian yang sama secara biologis antara SCCs gingiva mandibula dan maksila. Pengelolaan SCC mandibula hampir selalu membutuhkan reseksi dari mandibula dan rekonstruksi.

Resesi segmental direkomendasikan 1 cm dari margin. Gingiva SCC dapat masuk ke tulang alveolar melalui gingiva attachment kemudian ke gigi lalu ke mandibula, sehingga osteotomi mandibula harus dimulai dari akar gigi.

Sebuah mandibulotomy marginal dapat digunakan untuk penatalaksanaan sebuah SCC gingiva dalam kasus yang sangat berat.

 Fraktur patologis pada pasien yang dilakukan reseksi mandibula marginal karena SCC pada mandibula gingiva.Pre operasi : Gambar panoramik area karsinoma (tanda panah putih). Ketika marginal mandibulectomy direncanakan reseksi harus dimulai dari apikal gigi yang terkena. Dua minggu setelah operasi pasien harus dilakukan open reduction dan rigid internal fixation yang diakibatkan fraktur karena mandibula terlalu tipis.

BUCCAL MUCOSA
Oral SCCs melibatkan mukosa bukal biasanya agresif dalam pertumbuhan dan prognosisnya buruk. Hal ini disebabkan karena mukosa bukal adalah daerah yang kaya limfatik dan suplai darah.

Pasien harus disarankan untuk terus melakukan terapi radiasi

Rekonstruksi adalah pilihan untuk SCCs mukosa bukal, hal ini tergantung pada ukuran cacat.

DASAR MULUT
Karsinoma sel skuamosa dari dasar mulut kecenderungan memiliki tingkat rekuren tinggi dan tingginya angka metastasis

Hal ini disebabkan karena mukosa bukal adalah daerah yang kaya limfatik dan suplai darah.

Rekonstruksi dasar mulut harus didasarkan pada hal-hal berikut: ukuran dari cacat, apakah cacat sampai ke leher, terapi radiasi pasca operasi yang direncanakan, dan kesehatan pasien.

Hemimandibulektomi atau mandibulektomi tergantung luasnya lesi.

Mandibulektomi menyediakan askes ke SCC pada maksila, lidah, dasar lidah, dan dasar mulut.

BIBIR
SCC bibir bawah untuk penanganannya diperlukan bedah reseksi dan terapi radiasi
Untuk rekonstruksi dapat menggunakan bernard flap yang menggunakan mukosa bukal untuk rekonstruksi.

Pada gambar terlihat bernard flap recontruction yang memperlihatkan reseksi bibir bawah karena adanya scc pada bibir bawah.

MANAGEMENT OF THE NECK

Bedah adalah pengobatan pilihan untuk hampir setiap rongga mulut SCC. Elective neck dissection adalah pilihan untuk NO neck bahkan untuk T1 dengan lesi kecil.

Tujuan dari mengobati N0 neck ada dua: (1) untuk terapi mengangkat kelenjar getah bening yang mungkin ada karsinoma, dan (2) untuk histopatologis meninjau pembedahan reseksi spesimen leher yang mengarah ke tumor yang berpotensi menjadi kanker dan untuk meningkatkan pengendalian kanker.

MANAGING THE No NECK

Hampir semua pasien yang meninggal karena kanker mulut karena kekambuhan yang tidak terkontrol dan metastase mengurangi 5 tahun masa hidup Metastase SCC rongga mulut ke leher sangat tinggi yaitu 20-45% untuk T1 SCC lidah. Penanganan kanker rongga mulut yang telah mencapai leher adalah membuang kelenjar getah bening.

Elective neck dissection (yaitu melakukan neck dissection ketika tidak ada tanda-tanda klinis adanya metastase ke leher) sering dianjurkan jika kesempatan untuk metastasis lebih besar dari 20%.

ELECTIVE NECK DISSECTION VS wait and see FOR THE NO PATIENS

Vandenbrouck et al. mengevaluasi 75 pasien, dengan SCC lidah dan rongga mulut dan tidak ada metastasis, yang melakukan elective neck dissection dan tanpa neck dissection. 49% memiliki metastasis pada pasien dengan elective neck dissection dan 47% metastase pada pasien tanpa neck dissection. 57% memiliki metastasis pada kelompok wait and see dan 47% metastase pada pasien tanpa neck dissection.

Fakih et al. mengevaluasi 70 pasien, dengan T1 dan T2 N0 lidah SCC lidah, yang secara acak ke dalam salah satu dari dua kelompok: reseksi primer tanpa elective neck dissection dan reseksi primer dg RND
Kesimpulan : tingkat kelangsungan hidup lebih baik terlihat pada kelompok elective neck dissection daripada kelompok wait and see.

Disease free survival (DFS) dari kelompok "wait and see" adalah 52% sedangkan DFS dari kelompok elective neck dissection adalah 63%.

KUALITAS HIDUP PADA PASIEN YANG MEMILIKI NECK DISSECTION

Taylor et al. menggunakan neck dissection indeks untuk menentukan kualitas hidup pada pasien yang telah dilakukan neck dissection.

Faktor yang mempengaruhi adalah usia, terapi radiasi dan sejauh mana diseksi leher dilakukan.

Morbiditas yang relatif rendah pasien yang melakukan SND dibandingkan dengan RND.

Terapi radiasi seharusnya tidak digunakan untuk mengobati No neck

Terapi radiasi telah diusulkan sebagai metode perawatan yang tepat untuk mengelola N0 neck. Toksisitas terapi radiasi adalah mucositis, xerostomia, erythematous perubahan kulit, subkutan fibrosis, stenosis arteri karotis, dan osteoradionekrosis. Selanjutnya, berbicara dan kemampuan untuk menelan yang sering lebih parah terpengaruh dengan terapi radiasi.

Kebanyakan studi menunjukkan SND manjur dalam mencegah kekambuhan SCC di leher dan mencegah metastasis.

SND adalah pilihan terapi yang tepat pada pasien NO neck.

EXTENT OF THE NECK DISSECTION FOR THE NO NECK

Ketika kanker mulut bermetastasis ke daerah leher itu diduga bermetastasis ke kelenjar getah bening tertentu pada daerah leher tersebut. Kanker rongga mulut NO stadium IIII kelenjar getah bening pada leher harus dihilangkan.

Pasien dengan SCC kepala dan leher dilaporkan hanya 1% pada pasien dengan stadium NO yang bermetastase ke level V.

 Gambar dari level dan sub level dari kelenjar getah bening di leher. Level II dibagi menjadi II A dan II B oleh saraf accessory dan saraf V dibagi oleh bidang horizontal dari lengkung cricoid menjadi V A dan V B.

MANAGING THE N+ NECK

Secara palpasi apabila nodus limfatikus teraba maka ada keganasan dalam rongga mulut yang telah mengalami metastase.

Tidak ada standar berapa nodus limfatikus yang harus didiseksi. Komplikasi dari diseksi leher jarang terjadi, seperti hematoma, lympalocele, tuli di telinga dan shoulder disfuntion.

Evaluasi histologi dari spesimen

Setelah reseksi spesimen SCC pada lidah dan leher harus diberikan ahli patologi.
Setelah operasi, patologis harus secara cermat dan kritis untuk mengevaluasi status marjinal, perineural infiltrasi, keterlibatan lymphovascular, kelenjar getah bening yang terlibat, dan penyebaran ekstrakapsular dari keterlibat node.

Keputusan untuk radioterapi pasca operasi akan didasarkan pada hasil pemeriksaan spesimen.

HASIL MANAJEMEN LESI PATOLOGI RONGGA MULUT

Pendahuluan
Lesi patologis pada rongga mulut dan struktur lain dapat timbul dari berbagai jaringan seperti mukosa, kelenjar saliva, tulang, dan gigi. Lesi patologis dapat berhubungan dengan riwayat penyakit, konsekuensi dari intervensi bedah dan persepsi pasien tentang penyakit.

Survival
Survival berhubungan dengan faktor prognosa : Umur Stage Kriteria histopatologi Transfusi darah Free tissue transfer untuk pasien yang mengalami invasi ke mandibula Radioterapi adjuvant bagi pasien dengan resiko terjadinya rekurensi.

Survival Tumor recurrence rates

Rekurensi keganasan dapat terlihat dalam hal local, regional dan metastastic spread Rekurensi pada bagian regional leher (neck) : merupakan hal yang umum terjadi tidak dapat terlihat secara klinis tidak terdeteksi secara radiologis untuk dilakukan neck dissection

Komplikasi
Adult Respiratory Distress Syndrome (ADRS)

ADRS adalah manifestasi pada paru yang terjadi akibat penyebaran abnormalitas oleh fungsi metabolisme sel.
Penanganan : Perubahan tindakan perioperative dalam hal pengaturan cairan dan mechanical ventilation

Komplikasi
Deep Vein Thrombosis (DVT)
DVT merupakan salah satu komplikasi yang berhubungan dengan operasi berkepanjangan (prolonged operations) seperti orthognatic dan oncology surgery. Pencegahan DVT dilakukan dengan menggunakan local measures seperti antithrombotic stockings dan heparin dengan berat molekul yang rendah (low molecular weight heparin)

Donor site morbidity Flap radial forearm adalah sumber free tissue transfer yang sering dipakai sebagai pengganti untuk rekonstruksi regio maksilofasial.

Bagian tersebut mempunyai pedicle vaskuler dengan pembuluh darah dengan ukuran yang besar jika digunakan dengan vena cephalic dan bagian radial forearm mempunyai minimal donor site morbidity.

Komplikasi
Plat infection and removal

Free flap loss and flap salvage

Free tissue transfer merupakan hal yang sering dilakukan untuk rekonstruksi pasien dengan ablasi tumor dan kehilangan jaringan. Kesuksesan menurun apabila pasien :
mempunyai riwayat neck surgery atau radioterapi dengan komorbiditas dan pasien dengan konstruksi komposit (composite reconstruction).

Pada defek mandibula, rekonsktruksi biasanya menggunakan miniplat titanium atau plat rekonstruksi.
Apabila infeksi terjadi pada plat tersebut, plat harus dilepas.

Komplikasi
Wound infection rates
Infeksi luka walaupun tidak sering terjadi dan bukan merupakan istilah untuk mortalitas, menyebabkan terhambatnya dan kurangnya proses penyembuhan. Pathogen yang terlibat : (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus / MRSA) Untuk menghindari terjadinya infeksi silang :
cuci tangan screening dan segregasi pasien hindari penggunaan antibiotic yang tidak tepat penutup luka (wound dressings)

Function
Hasil fungsional (functional outcome) dari penyakit adalah faktor kunci dari konsekuensi perawatan. Maxillectomy Defek maksilektomi dapat diobturasi menggunakan protesa atau rekonstruksi dengan free tissue transfer

Function
Mandibular resection Young et al memeriksa kualitas hidup pada pasien dengan reseksi mandibula dengan insersi reconstruction plate yang cepat secara subsequent staged, terlihat bahwa rekonstruksi melibatkan bone graft, pelepasan dari plat rekonstruksi, verstibuloplasti, insersi implan dan konstruksi pada protesa berbasis implan.

PAsien dalam keadaan memerlukan perhatian khusus terutama untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan yang lebih mementingkan penampilan daripada pasien laki-laki.

Function
Neck dissection

Pada penanganan pasien dengan kanker oral dan oropharyngeal, beberapa jenis neck dissection memegang peranan yang penting.
Hal ini didasarkan kepada kemungkinan metastase pada nodus limfatikus yang tidak terlihat secara klinis ataupun pencitraan sebelum dilakukannya perawatan.

Function
Oral rehabilitation Access

Akses yang baik Rehabilitasi oral untuk memfasilitasi mempunyai peranan ablasi tumor adalah yang penting untuk hal yang penting meningkatkan kualitas untuk menjaga hidup dengan operasi keamanan saat rekonstruksi. dilakukannya reseksi.

Function
Percutaneous Endoscopic Gastroscopy (PEG) Pasien dengan PEG jangka waktu lama mempunyai kualitas hidup yang rendah dan penurunan secara signifikan karena pada pasien yang dilakukan PEG, mempunyai penyakit serius sehingga membutuhkan terapi radikal, yaitu gabungan antara bedah dan radioterapi adjuvant atau kemoradioterapi.

Function
Radioterapi postoperative

Brown et al memeriksa 462 pasien dengan primary surgery dengan radioterapi dan tanpa radioterapi, 29% mempunyai resiko rendah terjadinya rekurensi penyakit, 29% mempunyai resiko tinggi dan 42% mempunyai resiko tingkat sedang.
Bagi resiko sedang dengan 5-year survival, 54% pasien dengan pemberian radioterapi vs 71% dengan dilakukan primary surgery saja.

Function
Reseksi tumor (Tumor resection) Ablasi tumor ditujukan untuk mendapatkan margin yang tepat untuk pembersihan sekaligus mencegah terjadinya rekurensi. Bagian yang memungkinkan untuk dilakukannya laser excision atau penutupan primer memberikan fungsi superior dan kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan rekonstruksi dengan free tissue. Hal ini memberikan dampak bagi hasil akhir pada pasien yang menderita tumor di oropharyngeal dan sepertiga lidah saat berbicara dan menelan.

Kesimpulan
Evaluasi hasil pada penanganan pasien dengan lesi jinak kompleks dan malignansi merupakan hal yang krusial pada praktek klinis sehari-hari.

Hasil yang penting adalah keselamatan pasien, komplikasi, kualitas hidup pasien dan fungsi. Penilaian dapat lebih menjadi kuat apabila data dikombinasi secara obyektif (klinisi) dan subyektif (pasien).