SULIT

LAMPIRAN A BORANG PERISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN (Diisi dalam 3 salinan contoh pengisian seperti di belakang)

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI (i) (ii) (iii) Nama No K/P Jawatan/Gred : : : NORASLINA BINTI ABDUL WAHAB 850802115602 DG 41

2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN

Pegawai Isteri/Suami (i) KALI PERTAMA : : Pendapatan RM 3,506.04 RM 1506.05 (ii) TAMBAHAN Tanggungan 4 (TANDAKAN ())

3. KETERANGAN MENGENAI PERISYTIHARAN HARTA : Jenis Harta (A) RUMAH (B) RUMAH KEDAI (C) TANAH KEBUN (D) KERETA Pemilik harta SENDIRI SENDIRI SENDIRI SENDIRI

Nilai Perolehan/ Simpanan 152,020.94 -

Punca Kewangan (Pinjaman,simpanan, emolument atau hasil pelupusan harta) PINJAMAN STANDARD CHARTERED BANK HADIAH DARIPADA IBU PUSAKA/PAJAKAN DARIPADA PEJABAT TANAH PINJAMAN EON BANK

Disemak oleh : .. (NORASLINA BINTI ABDUL WAHAB) Tarikh :20 JULAI 2012 Nama : Tarikh : Nama : Jawatan : Tarikh :

Diambil maklum oleh :

SULIT BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan PERHATIAN: 1. 2. 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. i) Kali Pertama ii) Tambahan

LAMPIRAN B Borang JPA(T)1/02

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) Nama No Kad Pengenalan Jawatan/ Gred Alamat Tempat Bertugas : : : : NORASLINA BINTI ABDUL WAHAB 850802115602 DG41 SMK PEREMPUAN METHODIST, JALAN RAYA BARAT, 41100 KLANG, SELANGOR

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Suami/Isteri Nama a) CHE MOHD HAFIZUL BIN CHE HUSIN b) No. Kad Pengenalan 840812115869 Pekerjaan/Alamat Majikan (Jika Berkaitan) PEMANDU KENDERAAN R3 JABATAN PERANGKAAN MALAYSIA, PUTRAJAYA

ii)

Anak/Tanggungan Nama Umur 6 THN 4 THN 1 THN No. Kad Pengenalan (Jika Berkaitan) 061213110318 080825110267 111217110019

a) b) c) d) e)

CHE NURAISYAH CHE MUHAMMAD HAZIQ CHE MUHAMMAD HAZIM

SULIT -1SULIT

3.

PENDAPATAN BULANAN Pegawai i) ii) Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau Elaun iii) iv) Sewa Rumah/Kedai Dividen ASB : : RM 500.00 RM 688.93 : : RM 2,529.56 RM 976.48 Suami/Isteri RM 931.05 RM 575.00

v)

Lain-lain (Nyatakan) HASIL KEBUN GETAH RM 1000.00 JUMLAH : RM 5694.97 RM 1506.05

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) i) ii) iii) iv) v) Pinjaman Perumahan Pinjaman Kenderaan Cukai Pendapatan Pinjaman Peribadi Lain-Lain (Nyatakan) ZAKAT YPEIM PTPTN INSURANS ASB JUMLAH : : : : : : : : : 152,020.94 100,00.00 28,000.00 140,000.00 420,020.94 Jumlah Bayaran Bulanan (RM) 754.06 16.25 749.00 15.00 178.89 160.85 826.00 2700.05 Suami/Isteri Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) -

-2-

SULIT 5.
Jenis Harta

KETERANGAN MENGENAI HARTA

Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan / Ekar / kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh bayaran balik iv) Ansuran bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Lupus Keterangan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi

(A) RUMAH KEDAI (B) TANAH KEBUN (C) KERETA (D) RUMAH

SENDIRI SENDIRI SENDIRI SENDIRI

GERAN 415 PT 12391 BKF201

GERAN 23747

01/09/05 05/10/09 19/12/08 23/11/09

158

METER PERSEGI

165,000.000

HADIAH PUSAKA BELI BELI

PINJAMAN EON BANK a) PINJAMAN i) RM 152,020.94 ii) STANDARD CHARTERED BANK iii) 30 THN iv) RM754.06 v) NOVEMBER 2009

2.4634 HE 148.64
METER PERSEGI

[Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti ] (Tandatangan Pegawai) -3. ( Tandatangan Ketua Jabatan ) SULIT

SULIT 6. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan. Tarikh: .. (Tandatangan Pegawai) 7. URUS SETIA Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. Tarikh: .. ... (Tandatangan Urus Setia) Nama : Jawatan : . 8. PERUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993. Tarikh: .. .. (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama: .. Jawatan: .. NOTA: Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan. SULIT

-4LAMPIRAN C Borang JPA(T)2/02 BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA PERHATIAN: 1. 2. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) 2. Nama No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Alamat Tempat Bertugas : : : : .. .. .. ..

PENGAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan benar. Tarikh: (Tandatangan Pegawai)

3.

URUS SETIA Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. Tarikh: (Tandatangan Urus Setia) Nama: Jawatan: .. SULIT 1

SULIT 4. KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

Jenis Harta

Pemilik Harta dan

Alamat Harta / No.

Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami/isteri atau anak dan sebagainya) (1) (2)

Pendaftaran / No. Sijil dan sebagainya.

Tarikh Pemilikan Harta

Tarikh Pelupusan

Cara pelupusan (sama ada dijual, dihadiahkan dan sebagainya). Jika dijual.

Untuk Kegunaan Rasmi

Nyatakan Harga Jualan (3) (4) (5) (6) (7)

.. ( Tandatangan Pegawai )

( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT

SULIT 5. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini mengikut Peratuaran 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh:

(Tandatangan Ketua Jabatan) Nama: Jawatan: ..

NOTA: Jika pegawai ditukarkan kemana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT