LAPORAN TUTORIAL BLOK 17 SKENARIO A

Grup 12 Tutor : dr. Ferry SpOG

Anisa Karamina Wardani Imam Hakiki Tasya Beby Tiara Khairunnissa Dzikrina Miftahul Husna Daniela Selvam Annisa Nanda Putri Ayu Aliyah KM. Azandy Akbar Ari Miska Riko Aldino Dian Putra Preetibah Ratenavelu

04101401003 04101401007 04101401017 04101401018 04101401022 04101401027 04101401029 04101401030 04101401067 04101401071 04101401128 04101401136

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A blok 17 sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, Nabi Besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT. 2. Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. Dr. Ferry.SpOG selaku tutor. 4. Teman-teman sejawat dan seperjuangan. 5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat tidak hanya untuk penulis tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan ilmu pengetahuan di masa yang akan datang.

Palembang,

Februari 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang Blok Obstreti dan ginekologi adalah blok 17 pada semester 6 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Ny. Y,37 tahun, dari keluarga menengah

datang ke dokter dengan keluhan perdarahan pervaginam. 1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Praktikum Tutorial 2 Tutor Moderator Notulis Sekretaris Waktu : dr. Ferry SpOG : Riko Aldino Dian Putra : Tasya Beby Tiara : KM. Azandy Akbar : Senin, 18 Februari 2013 Rabu, 20 Februari 2013 Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan. 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh moderator. 3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung. 4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

SKENARIO A Mrs. Y, 37 years old, from middle income family is come to doctor (public health centre) with chief complain vaginal bleeding. The mother also complain abdominal cramping. She also missed her peroid for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometimes have vomiting and breast tenderness/ since 1 years ago she complain about vaginal discharge with smelly odor and sometime accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.

In the examination findings : Height = 155 cm; Weight = 50 kg; Blood pressure = 120/80 mmHg; Pulse = 80x/m; RR = 20x/m. Palpebral conjunctival looked normal, hyperpigmented breasts. External examination : abdomen flat and souffle, symmetric, uterine fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign. Internal examination : Speculum examination : portio livide, external os open with blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination : cervix is soft, the external os open, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit. Hb 11g/dL; WBC 16.000/mm3; ESR 15 mm/hour; Peripheral Blood Image : WNL Urine Pregnancy Test (HCG) positive

I. Klarifikasi Istilah 1. Vaginal bleeding : kondisi abnormal dimana darah keluar dari vagina yang terjadi diluar siklus menstruasi 2. Abdominal cramping : nyeri yang dirasakan pada saat otot region abdomen berkontraksi/mengencang 3. Breast tenderness 4. Nausea : sensitivitas yang tidak biasa pada payudara : sensasi yang tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen, dengan kecenderungan untuk muntah

5. Vaginal discharge

: kondisi dimana keluar cairan dari vagina, warna bervariasi bisa fisiologis atau patologis

6. Vulvar itchy 7. Abdominal souffl

: rasa gatal pada vulva : suara yang terdengar seperti meniup pada saat auskultasi di abdomen

8. Hyperpigmented breast : peningkatan pigmen (perubahan warna) lebih kecoklatan pada payudara 9. Portio livide : bagian uterus yang menjorok ke vagina yang berwarna kebiruan akbiat hipervaskularisasi 10. Cervical erotion : perubahan yang terjadi di mulut Rahim dan biasanya didiagnosis pada saat pemeriksaan dalam vagina 11. Laceration 12. Polyp : luka robek : setiap pertumbuhan atau massa yang menonjol dari membrane mukosa 13. Parametrium : jaringan ikat yang terdapat diantara kedua lembar ligamentum latum 14. WNL 15. Uterine fundal 16. BHCG : keadaan normal (whitin normal limit) : fundus uteri, bagian atas dari uterus : hormone kehamilan yang diproduksi ovum yang diimplan dan dapat diproduksi tanpa adanya embrio

II. Identifikasi masalah 1. Nona Y, 37 tahun datang ke dokter dengan keluhan perdarahan vagina 2. Ia juga mengeluh keram pada perut dan tidak menstruasi lagi sejak 8 minggu yang lalu, serta mengalami mual, kadang muntah dan nyeri payudara 3. Sejak satu tahun yang lalu dia mengeluh vaginal discharge dengan bau yang tidak sedap dan kadang diikuti oleh gatal pada vulva. 4. Dia sudah mempunyai 2 anakyang berumur 6 tahun dan suaminya seorang supir truk. 5. Pemeriksaan umum : Tinggi 155cm; berat 50 kg; tekanan darah 120/80 mmHg; denyut ndari 80x/m; RR 20x/m. Konjungtiva palpebra terlihat normal,

hiperpigmentasi payudara 6. Pemeriksaan luar : abdomen flat dan souffle, simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan dan tanda cairan bebas.

7. Pemeriksaan dalam : Speculum : portio lividum, OUE terbuka dengan darah keluar dari OUE, tidak ada erosi serviks, laserasi atau polip 8. Pemeriksaan bimanual : serviks lembut, OUE terbuka, no cervical motion tenderness, ukuran uterus sekitar 8 minggu kehamilan, adnexa dan parametrium dalam batas normal 9. Hb : 11g/dL; WBC 16.000/mm3, ESR 15/jam; gambaran darah perifer : dalam batas normal. Urine : tes kehamilan (HCG) positif

III. Analisis Masalah 1. a. bagaimana perubahan anatomi dan fisiologi yang dialami ibu selama kehamilan normal? 1. Anatomi dan fisiologi kehamilan 8 minggu: Ukuran mencapai seukuran buah anggur diameter sekitar 2.5 cm. Sudah berbentuk manusia. Telah terjadi pembentukan kelopak mata dan telinga; kadang-kadang terlihat adanya pangkal hidung. Tungkai dan lengan sudah terbentuk secara lengkap. Jari-jari sudah semakin panjang dan terpisah satu sama lain. Genitalia eksterna sudah terbentuk

Fisiologi: Sirkulasi melalui tali pusat di mulai Penyatuan vili chorealis belum terlalu dalam

b. bagaimana etiologi dan mekanisme perdarahan pervaginam? Penyebab perdarahan pervaginam yang tidak berbahaya pada ibu hamil trimester 1, antara lain : 1. Melekatnya sel telur yang telah dibuahi ke dinding rahim. Hal ini merupakan hal yang normal terjadi pada masa kehamilan dan biasanya jumlah darah yang keluar sangat sedikit. 2. Tejadinya perubahan hormonal tubuh pada masa kehamilan. Jumlah darah yang keluar sangat sedikit dan biasanya terjadi pada minggu awal kehamilan. Namun, pada sebagian wanita perdarahan ini ada yang menetap sampai akhir kehamilan. Penyebab perdarahan pervaginam yang berbahaya pada ibu hamil trimester 1, antara lain : 1. Abortus / keguguran : keluarnya hasil konsepsi (pertemuan sel telur dan sel sperma) sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Perdarahan pervaginam yang terjadi biasanya disertai nyeri perut. 2. Blighted ovum : suatu kehamilan yang tidak berkembang sempurna, yaitu hanya tumbuh kantung janin saja tanpa ada tanda - tanda pertumbuhan janin didalamnya. 3. Kehamilan Ektopik : Kehamilan yang terjadi di luar rahim. Gejala pada umumnya yaitu perdarahan dan nyeri perut hebat. 4. Mola hidatidosa / Hamil anggur : Kehamilan yang tidak terdapat janin di dalamnya, melainkan hanya gelembung - gelembung yang berisi darah, berwarna merah keunguan. perdarahan vagina pada kasus ini akibat abortus. Saat terjadi perdarahan desidua basalis nekrotik dalam jaringan yang berdekatan dengan temapat perdarahan ovum terlepas sebagian ( menjadi benda asing dalam uterus ) kontraksi uterus untuk mengeluarakan hasil konsepsi perdarahan melalui vagina

c. apa hubungan usia, jenis kelamin dan status social dengan keadaan yang dialami Ny. Y ?

Usia: usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. Wanita yang berusia lebih dari 30 tahun seringkali mengalami konsidi kesehatan kronik. Hal ini berpengaruh jika wanita tersebut hamil. Risiko abortus meningkat seiring usia wanita tersebut diatas 30 tahun, baik kromosom janin itu normal atau tidak. Wanita diatas 30 tahun semakin tipis cadangan telur yang ada, indung telur juga semakin kurang peka terhadap rangsangan gonadotropin. Makin lanjut usia wanita, maka risiko abortus makin meningkat karena menurunnya kualitas sel telur atau ovum dan meningkatnya risiko kejadian kelainan kromosom. Pada gravida tua terjadi abnormalitas kromosom janin sebagai salah satu faktor etiologi abortus.Usia 30-34 tahun 11.7 %. Uasia 35-39 tahun 17.7%, 40-44 tahun 33.8%, >44 tahun 53.2%

Sosial ekonomi: keterbatasan sosial ekonomi juga berpengaruh langsung terhadap pendapatan keluarga untuk memenuhi kebutuhan akan makanan dan berpengaruh juga untuk pemberian nutrisi untuk ibu hamil. Jika nutrisi tidak terpenuhi dengan baik makan pertumbuhan janin akan terhambat dan memperbesar risiko abortus akibat janin yang gagal tumbuh.

2. a. bagaimana etiologi dan mekanisme dari abdominal cramping ? Etiologi Reaksi fisiologis dari rahim secara periodic karena rahim sedang berisi (sejak trimester kedua kehamilan). Gangguan asupan oksigen ke rahim sehingga aliran darah pun menjadi tidak lancar. Asupan gizi ibu hamil yang kurang bagus. Kemungkinan karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligament merenggang untuk menyokong rahim. Kekurangan Ca diatas umur sekitar 20 tahun biasanya kadar kalsium dalam tubuh kita jadi berkurang.

Mekanisme Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan pervaginam pada kehamilan merupakan tanda warning dari kemungkinan adanya berbagai macam gangguan pada kehamilan (solusio plasenta, ectopic pregnancy, abortus, dll). Infeksi transmisi ke plasenta inflamasi di villi chorion pelepasan sitokin nekrosis hasil konsepsi bisa terlepas dari tempat implantasi embrio dianggap sbg benda asing uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya dari cavum uteri konstriksi pembuluh darah myometrium (a.radialis) iskemik nyeri hebat (kram).

b. bagaimana siklus menstuasi normal? Umumnya siklus menstruasi terjadi secara periodik setiap 28 hari (ada pula setiap 21 hari dan 30 hari) yaitu sebagai berikut : Pada hari 1 sampai hari ke-14 terjadi pertumbuhan dan perkembangan folikel primer yang dirangsang oleh hormon FSH. Pada saat tersebut sel oosit primer akan membelah dan menghasilkan ovum yang haploid. Saat folikel berkembang menjadi folikel de Graaf yang masak, folikel ini juga menghasilkan hormon estrogen yang merangsang keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen yang keluar berfungsi merangsang perbaikan dinding uterus yaitu endometrium yang habis terkelupas waktu menstruasi, selain itu estrogen menghambat pembentukan FSH dan memerintahkan hipofisis

menghasilkan LH yang berfungsi merangsang folikel de Graaf yang masak untuk mengadakan ovulasi yang terjadi pada hari ke-14, waktu di sekitar terjadinya ovulasi disebut fase estrus. Selain itu, LH merangsang folikel yang telah kosong untuk berubah menjadi badan kuning (Corpus Luteum). Badan kuning menghasilkan hormon progesteron yang berfungsi mempertebal lapisan endometrium yang kaya dengan pembuluh darah untuk mempersiapkan datangnya embrio. Periode ini disebut fase luteal, selain itu progesteron juga berfungsi menghambat pembentukan FSH dan LH, akibatnya korpus luteum mengecil dan menghilang, pembentukan progesteron berhenti sehingga pemberian nutrisi kepada endometriam terhenti, endometrium menjadi mengering dan selanjutnya akan terkelupas dan terjadilah perdarahan (menstruasi) pada hari ke-28. Fase ini disebut fase perdarahan atau fase

menstruasi. Oleh karena tidak ada progesteron, maka FSH mulai terbentuk lagi dan terjadilan proses oogenesis kembali.

Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH 3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu: 1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormonhormon ovarium berada dalam kadar paling rendah 2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi) 3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Daur Menstruasi

Masa Subur Masa subur adalah masa dimana akan terjadi kehamilan pada saat fertilisasi. Pada masa itulah, sel telur yang dihasilkan berada dalam keadaan siap untuk dibuahi.

c. mengapa Ms. Y tidak mengalami menstruasi selama 8 minggu dan apa hubungannya dengan keluhan yang dialaminya? Pada kasus, tidak menstruasi ini belum bisa dikategorikan sebagai amenorea (karena syarat amenorea adalah tidak haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut) pada kasus baru terlambat menstruasi selama 2 bulan. Penjelasan yang mungkin pada pasien adalah:

1. Pasien dalam masa kehamilan dengan terjadinya perdarahan pervaginam oleh sebab-sebab organic. 2. Pasien dalam kondisi infeksi dengan terjadinya perdarahan pervaginam oleh sebab-sebab organic (diperkuat oleh leukositositosis dan limfositosis, namun kemungkinan kehamilan lebih berperan dalam menimbulkan amenorea ini). 3. Pasien dalam pemakaian obat-obat tertentu (amenorea iatrogenik) dengan terjadinya perdarahan oleh sebab-sebab organic (perlu anamnesis lebih lanjut)

Mekanisme: Adanya Kehamilan dinding dalam uterus (endometrium) tidak luruh amenore tidak menstruasi selama 8 minggu.

d. bagaimana etiologi dan mekanisme mual dan muntah? Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Perubahan fisik tersebut antara lain: Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester pertama, Peregangan pada otot uterus, menekan lambung (mencetuskan perasaan penuh) dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan makanan yang salah.

Pregnancy hCG Somatomammatropin Estrogen Pembesaran alveolus mamae Progesteron

Hiperplasia sistem duktus

Hiperplasia jar. Intertitial

Pembentukan lemak di sekitar alveolus

Mual-muntah Payudara menegang

Late effect

Nipple menegang

Breast ternderness

Perubahan pd GI tract : - Hcl - Aktivitas otot polos - Penekanan lambung & usus

Pembesaran payudara

Areola Hyperpigmented

Melanofor

e. bagaimana etiologi dan mekanisme breast tenderness? Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor.

3. a. bagaimana mekanisme vaginal discharge? Secret vagina berupa leukorea merupakan cairan yang dikeluarkan alat genital yang tidak berupa darah. Dapat dibedakan antara leukorea fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus dengan epitel dan leukosit yang jarang, sedangkan pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit. Penyebab paling banyak dari leukorea patologik adalah infeksi, disini secret vagina mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan cavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik. Leukorea juga dapat ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas apabila tumor tersebut memasuki lumen saluran alat genitalia.

Fluor albus patologis disebabkan oleh ketidakseimbangan flora normal pada vagina yang diinduksi oleh infeksi patogen lain, sehingga kuman patogen tersebut bercampur dengan sekret normal yang diproduksi kelenjar bartoline, sehingga membuat perubahan warna pada sekret (menjadi kehijauan/kekuningan/keabuan) dan lebih kental. Kuman patogen yang bercampur dengan sekret normal dapat mengubah pH sekret yang normalnya asam (karena produk dari Lactobacillus acidophillus) berubah menjadi basa, perubahan pH ini menyebabkan pengeluaran produk metabolik (amine) yang dapat menimbulkan bau tidak sedap (smelly odor) pada sekret yang dikeluarkan. b. bagaimana mekanisme dari vulvar itchy? Sekret normal yang dikeluarkan kelenjar bartoline tidak menimbulkan gatal, namun bila sekret tersebut bercampur dengan kuman patogen dan menyebabkan iritasi pada jaringan sekitar tempat keluarnya sekret (dalam hal ini adalah vulva), paparan kuman patogen yang bercampur dengan sekret tersebut dapat menyebabkan gatal pada vulva. c. apa hubungan antara keadaan satu tahun yang lalu dengan keluhan yang dialami Ny. Y sekarang? Kemungkinan infeksi satu tahun yang lalu adalah etiologi dari ebortus pada kasus ini sendiri. 4. a. apa hubungan sudah melahirkan 2 anak dengan keadaan yang sekarang? Ada beberapa kemungkinan yang terjadi, seperti rahim ibu sudah mulai kaku kembali, umur ibu yang sudah menjadi resiko tinggi kehamilan.

b. apa hubungan pekerjaan suami Ny. Y dengan keadaan Ny. Y? Pekerjaan suaminya yang supir truk, kemungkinan terbesar adalah Penyakit Menular Seksual (PMS) karena suami jarang pulang, kemungkinan untuk jajan sendiri itu lebih besar, dan tanpa kebersihan yang tidak jelas, memungkinkan suaminya tertular dan lalu menularkan penyakit tersebut ke istrinya.

5. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik umum? Hasil pemeriksaan fisik Height-155cm; Weight-50kg BP 120/80mmHg (Normal: 120/80mmHg) HR 80x/m (N: 60-100x/m) RR 20 x/minute (N: 16-24) Palpebral conjunctival looked normal Hyperpigmentation of breast Interpretasi BMI sebelum lahir = 18,7 (Normal) Normal Normal Normal Normal Linea nigra - hiperpigmentasi kulit di daerah areolar akibat peningkatan estrogen dan progesteron yang berlebihan yang memicu kepada perlepasan MSH (melanosit stimulating hormon) yang merangsang keluarnya melanosform, menunjukkan tanda kehamilan

b. bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksan eksternal? Hasil pemeriksaan luar Abdomen flat and souffle, symmetric Uterine fundal not palpable there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign. Interpretasi Normal Normal Normal

c. bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan speculum? Hasil pemeriksaan Speculum Portio Livide Interpretasi Tanda kehamilan, yaitu tanda Chardwick Peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot perineum dan vulva sehingga vagina terlihat berwarna keunguan. OUE terbuka karena adanya kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil konsepsi. blood Pengeluaran hasil konsepsi. Tidak normal pada kehamilan, beberapa kondisi yang mungkin: KET,mola hidatidosa, dll No cervical erotion, laceration or Perdarahan bukan berasal dari erosi, laserasi ataupun polip polyp

Os external open

d. bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan bimanual? Hasil pemeriksaan bimanual Cervix is soft the external os open no cervical motion tenderness Interpretasi Normal dalam kehamilan Adanya kondisi uterus ingin mengeluarkan janin Normal

uterine size about 8 weeks gestation Menandakan kehamilan sekitar 8 minggu both adnexa and parametrium within normal limit. Normal

f. bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan lab? Hasil pemeriksaan bimanual Hb 11 g/dL WBC 16.000 mm3 Pheriperal blood image WNL ESR 15mm/hour Urine Pregnancy Test (HCG) positive Interpretasi Normal (dalam kehamilan TM I = 11g/dL) Leukositosis (normal 5000-10.000 mm3) Normal Normal (dibawah 20mm/hour untuk wanita) Menandakan adanya kehamilan pada ibu

6. Apa diagnosis banding pada kasus ini ? Abortus Infeksiosa Anamnesis: Perdarahan pervaginam Demam Kram perut Keluhan kehamilan Riwayat abortus tidak aman Pemeriksaan fisik: Takikardi Pucat Abdomen datar Nyeri tekan perut + + + + + + -/+ + +/+/+ + + + + + + + + + -/+ + +/KET Mola Hidatidosa Perdarahan Uterus Disfungsi

Free fuid sign Portio livide OUE terbuka Keluar darah berbau Uterus Pemeriksaan lab: Anemia Leukositosis LED HCG

+ + + <

+ N/<

+ +/? >

+ + + +

+/+/-

+ -/+

+/-

7. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ini ? lakukan anamnesis terlebih dahulu. Di kasus ini ditemukan keram pada perut, perdarahan pervaginam, riwayat 1 tahun terakhir vaginal discharge yg bau dan kadang gatal, dan riwayat pekerjaan suaminya adalah supir truk. Kemungkinan ada 2 diagnosis disini yaitu KET dan abortus. Untuk memastikan kita lakukan Urine Pregnancy Test dan pada kasus positif, kemungkinan diagnosisnya adalah antara kedua diatas. Pemeriksaan fisik ditemukan hyperpigmented breast yg menandakan kehamilan, pada abdomen tidak ada massa, tidak ada nyeri, dan tidak ada cairan bebas yang bisa menyingkirkan diagnosis KET. Pada pemeriksaan speculum ditemukan OUE yang telah terbuka, portio livide, mengeluarkan darah, tetapi tak ada menjelaskan tentang jaringan yang keluar untuk membedakan jenis abortus. pemeriksaan lab ditemukan leukositosis yang menandakan infeksi, dan Urine Pregnancy Test positif menandakan adanya kehamilan. lalu bisa ditambahkan pemeriksaan penunjang seperti USG untuk memastikan ada janin. Dari gejala dan tanda diatas, bisa ditegakkan diagnosis Abortus Insipiens et causa infeksiosa.

8. Apa Epidemiologi penyakit pada kasus ini ? Pada kasus Ny. Y faktor resiko yang berperan pada abortus adalah dari maternal itu sendiri, faktor resiko abortus dari maternal dapat dibagi menjadi, a. penyekit sistemik 2% b. abnormalitas uterus 8%

c. psikosomatik 15% Abortus terjadi pada 25% dari seluruh kehamilan, 15% pada clinical pregnancy, dan 60% pada chemical pregnancy, 8% dari seluruh kejadian abortus adalah abortus spontan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 12 minggu.

9. Apa Etiologi dan Faktor Resiko penyakit pada kasus ini ? Faktor ovofetal: abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh ovum yang dibuahi gagal berkembang atau terjadi malformasi janin, hal ini 70% terjadi karena kelainan chromosomal dan 20% kasus terjadi karena trofoblast gagal melakukan inplantasi. Faktor meternal: abortus yang terjadi pada minggu-minggu 11-12, abortus yang terjadi karena adanya penyakit sistemik sepereti SLE dan infeksi maternal. Masalah psikologis juga berperan.

Penyebab abortus bervariasi dan sering diperdebatkan. Umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak diantaranya adalah: Faktor genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik o Mendelian o Multifaktor o Robertsonian o Resiprokal Kelainan kongenital uterus o Anomali duktus mulleri o Septum uterus o Uterus bikornis o Unkompetensia serviks uterus o Mioma uteri o Sindroma asherman Autoimun o Aloimun o Mediasi imunitas humoral o Mediasi imunitas seluler

Defek fase luteal o Faktor endokrin eksternal o Antibodi antitiroid hormon o Sintesis LH yang tinggi

Infeksi Hematologik Lingkungan

Pada kasus: penyebab abortus adalah infeksi, karena Mrs.Y mengeluh vaginal discharge with smelly odor dan vulvar itchy, kemungkinan tertular dari suaminya yang seorang supir truck yang melakukan hubungan dengan wanita lain selain Mrs.Y yang tidak terjamin higienisnya. Beberapa jenis organisme yang bertanggung jawab atas terjadinya abortus: Bakteri o Listeria monositogenes o Klamidia trakomatis o Ureaplasma urealitikum o Mikoplasma hominis o Bakterial vaginosis Virus o Sitomegalovirus o Rubella o Herpes simpleks virus o HIV o Parvovirus Parasit o Toksoplasmosis gondii o Plsmodium falsiparum Spirokaeta o Treponema falsiparum

10. Bagaimana Patogenesis Penyakit pada kasus ini ?

Mrs. Y 37 tahun (G3,P2,A0)

- Tidak menstruasi sejak 8 minggu - Perubahan mammae - (HCG) positive - Mual dan muntah

Faktor ovofetal: kelainan ovum / sperma

- Uterine size 8 weeks Kehamilan 8 minggu - Perubahan konsistensi serviks Kehamilan risiko tinggi: -Umur ibu diatas 35 tahun - Jarak dengan anak terakhir 6 thn

Suami seorang supir truk

Faktor maternal : infeksi

Lepasnya sebagian atau seluruh embrio akibat perdarahan minimal pada desidua embrio dianggap sbg benda asing uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya dari cavum uteri
risiko

peran

infeksi

terhadap

abortus,diantaraya sebagai berikut. a. Adanya metabolik toksik,

Abortus insipien

endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta. b. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat

OUE terbuka

Vaginal bleeding

Abdominal cramping

sehingga janin sulit bertahan hidup. c. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin. d. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia eksterna yang bisa mengganggu proses

implantasi.

11. Apa manifestasi klinis penyakit pada kasus ini ? Perdarahan ditandai dengan nyeri abdomen atau nyeri punggung, an pervaginam dengan dilatasi servik.Abortus sudah tak mungkin dipertahankan bila terjadi pendataran dan dilatasi servik dan atau terjadi pecahnya selaput ketuban.

12. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Abortus dengan infeksi : a. Perbaiki keadaan umum b. Antibiotika dosis tinggi Ampicillin 3 X 1 g Gentamisin 2 X 80 mg c. Antipiretik L xylo-della 2 ml (jika suhu tinggi) d. Kuretase setelah 12 24 jam kemudian, kecuali bila perdarahan banyak kuretase segera dilakukan. e. Anti tetanus toksoid 1500 u. Bila terjadi tetanus, kerjasama dengan bagian THT Jika mengalami banyak perdarahan : berikan infus, transfusi darah, dan antibiotik. Kuratase dilakukan setelah 6 jam kemudian. Tujuannya adalah untuk mengeluarkan sisa-sisa abortus, mencegah perdarahan, dan menghilangkan jaringan yang nekrosis yang dapat menjadi media pembiakkan bagi mikroorganisme. Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 13. Bagaimana Prognosis penyakit pada kasus ini ? Dubia et bonam, tergantung tatalaksana yang dilakukan.

14. Apa komplikasi penyakit pada kasus ini ? a. Perforasi Dalam Melakukan kerokan harus diingat bahwa selalu ada kemungkinan terjadinya perforasi dinding uterus, yang dapat menjurus ke rongga peritoneum, ke ligamentum latum, atau ke kandung kencing. Oleh sebab itu letak uterus harus ditetapkan lebih dahulu dengan seksama pada awal tindakan, dan pada dilatasi serviks jangan digunakan tekanan berlebihan. Pada kerokan kuret dimasukkan

dengan hati-hati, akan tetapi penarikan kuret ke luar dapat dilakukan dengan tekanan yang lebih besar. Bahaya perforasi ialah perdarahan dan peritonitis. Apabila terjadi perforasi atau diduga terjadi peristiwa itu, penderita harus diawasi dengan seksama dengan mengamati keadaan umum, nadi, tekanan darah, kenaikan suhu, turunnya hemoglobin, dan keadaan perut bawah. Jika keadaan meragukan atau ada tanda-tanda bahaya, sebaiknya dilakukan laparatomi percobaan dengan segera. b. Luka pada serviks uteri. Apabila jaringan serviks kerasdan dilatasi dipaksakan maka dapat timbul sobekan pada serviks uteri yang perlu dijahit. Apabila terjadi luka pada ostium uteri internum, maka akibat yang segera timbul ialah perdarahan yang memerlukan pemasangan tampon pada serviks dan vagina. Akibat jangka panjang ialah kemungkinan timbulnya incompetent cerviks. c. Pelekatan pada kavum uteri. Melakukan kerokan secara sempurna memerlukan pengalaman. Sisa-sisa hasil konsepsi harus dikeluarkan, tetapi jaringan miometrium jangan sampai terkerok, karena hal itu dapat mengakibatkan terjadinya perlekatan dinding kavum uteri di beberapa tempat. Sebaiknya kerokan dihentikan pada suatu tempat apabila pada suatu tempat tersebut dirasakan bahwa jaringan tidak begitu lembut lagi. d. Perdarahan. Kerokan pada kehamilan agak tua atau pada mola hidatidosa ada bahaya perdarahan. Oleh sebab itu, jika perlu hendaknya diselenggarakan transfusi darah dan sesudah kerokan selesai dimasukkan tampon kasa ke dalam uterus dan vagina. e. Infeksi. Apabila syarat asepsis dan antisepsis tidak diindahkan, maka bahaya infeksi sangat besar. Infeksi kandungan yang terjadi dapat menyebar ke seluruh peredaran darah, sehingga menyebabkan kematian. Bahaya lain yang ditimbulkan abortus kriminalis antara lain infeksi pada saluran telur. Akibatnya, sangat mungkin tidak bisa terjadi kehamilan lagi.

f. Lain-lain Komplikasi yang dapat timbul dengan segera pada pemberian NaCl hipertonik adalah apabila larutan garam masuk ke dalam rongga peritoneum atau ke dalam pembuluh darah dan menimbulkan gejala-gejala konvulsi, penghentian kerja jantung, penghentian pernapasan, atau hipofibrinogenemia. Sedangkan komplikasi yang dapat ditimbulakan pada pemberian prostaglandin antara lain panas, enek, muntah dan diare. Komplikasi yang Dapat Timbul Pada Janin: Sesuai dengan tujuan dari abortus itu sendiri yaitu ingin mengakhiri kehamilan, maka nasib janin pada kasus abortus provokatus kriminalis sebagian besar meninggal. Kalaupun bisa hidup, itu berarti tindakan abortus gagal dilakukan dan janin kemungkinan besar mengalami cacat fisik. Secara garis besar tindakan abortus sangat berbahaya bagi ibu dan juga janin yaitu bisa menyebabkan kematian pada keduanya.

5. Apa Kompetensi Dokter Umum untuk penyakit ini ? 3B.Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

IV. HIPOTHESIS Ny. Y, 37 tahun mengalami perdarahan pervagina akibat abortus infeksi dan factor usia. yang disebabkan

V. Kerangka Konsep

ANAMNESIS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Usia 37 tahun Perdarahan pervaginam Abdominal cramping Menstruasi telat sejak 8 minggu Mual, muntah, payudara tegang Riwayat 1 tahun vaginal discharge bau dan kadang gatal 7. Punya anak 2 dan yang termuda beruisa 6 tahun 8. Riwayat keluarga suami supir truk

PEMERIKSAAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hyperpigmented breast Os external terbuka Perdarahan Portio livide Serviks lembek Leukositosis Urine Pregnancy Test Positive

Abortus Insipiens

V. Keterbatasan Ilmu Pengetahuan dan Learning Issues What I Dont Know Jenis jenis, Cara penegakan diagnosis, DD, gejala klinis, etiologi dan faktor resiko, pathogenesis, tatalaksana, komplikasi What I have to Prove Adanya infeksi yang memicu terjadinya abortus

What I Know

Source

Abortus

Definisi

Internet, Text Book, Jurnal

Anatomi organ Reproduksi Wanita

Anatomi dan fisiologi

Perubahan pada ibu hamil

BAB III SINTESIS

A. Abortus DEFINISI Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu kehamilan, dimana janin belum mampu hidup di luar rahim ( belum viable ) dengan criteria usia kehamilan kurang 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Di bawah ini dikemukakan beberapa definisi para ahli tentang abortus, antara lain : EASTMAN : Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400-1000 gr, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu. JEFFCOAT : Abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu, yaitu fetus belum viable by law. HOLMER : Abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16, dimana proses plasentasi belum selesai.

ETIOLOGI Factor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah factor ovum sendiri, factor ibu, dan factor bapak, antara lain : 1. Kelainan Ovum Menurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan . Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinan kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%).

2. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi : a. Kelainan kromosom, trisomi, ,monosomi X, triploidi, polisomi, kromosom sex. b. Lingkungan kurang sempurna. c. Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat obatan. 3. Kelainan Sirkulasi plasenta : Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan end ateritis villi korialis karena hipertensi menahun. 4. Penyakit pada ibu : o Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. o Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain o Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasio kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. o Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus o Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Sangat terkejut karena obat-obat uterotonika, ketakutan, dsb Bisa karena operasi laparotomy. Contohnya terkena appendicitis, lalu dioperasi bahayanya bisa terjadi abortus. Operasi apapun di daerah abdominal bisa risiko abortus Trauma langsung terhadap fetus, antara lain: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan. 5. Kelainan pada traktus genitalia : a. Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll) b. Retroversia utei gravidi inkarserato c. Perlengketan intra uteri ASAERMAN SYNDROME d. Mioma uteri sub mukosa e. Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola) f. Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis

g. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, dan endometriris. 6. Inkompetensi cervix Cervix longgar (tidak sempit lagi) sehingga mudah janin jatuh/ tidak tertahan di dalam. Penyebabnyan curettage (krn perlukaan, infeksi) dan operasi konisasi (cervix diangkat) 7. Antagonis Rhesus Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

8. Penyakit bapak : Umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi cordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin, Pb, dll) sinar rontgen, avitaminosis.

FREKUENSI Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15%. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran sukar ditentukan karena abortus buatan buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali jika terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau Rumah Sakit. Makin tua umur, abortus makin sering terjadi. Demikian juga dengan semakin banyak anak, abortus juga akan semakin sering terjadi. Semakin tua umur kehamilan, kemungkinan abortus makin kecil Wanita < 20 tahun abortus 12% Wanita > 40 tahun abortus 26%

PATOLOGI Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitar, kemudian sebagian atau seluruh hasik konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing maka uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya. Pada kehamilan dibawah 8 minggu

hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korealis belum menembus desidua terlalu dalam sedangkan pada kehamilan 8-14 minngu telah masuk agak dalam sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertingga karena itu akan terjadi banyak perdarahan.

KLASIFIKASI Abortus dapat dibagi atas dua golongan : 1. Abortus Spontan Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah. 2. Abortus Provakatus (induced abortion) Adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan obat-obatan ataupun alatalat. Abortus ini terbagi lagi menjadi : a) Abortus Medisinalis Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). b) Abortus Kriminalis atau tidak aman Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

KLINIS ABORTUS SPONTAN Dapat di bagi atas : 1. Abortus Imminens ( Threatened abortion, Abortus mengancam ) Adalah ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai dengan : a) Perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri eksternum masih tertutup dan janin masih dalam intrauterine timbul pada pertengahan trimester pertama b) Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat terjadi beberapa hari.

c) Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan. d) Tidak ditemukan kelainan pada serviks dan serviks tertutup Penatalaksanaan a) Tirah baring b) Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena obat ini tidak dapat mencegah abortus. c) Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual d) Bila reaksi kehamilan 2x berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret)

2. Abortus Incipien (Inevitable abortion, Abortus sedang berlangsung) ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Ditandai dengan adanya : a) robeknya selaput amnion dan adanya pembukaan serviks b) terjadi kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil konsepsi c) perdarahan per vaginam masif, kadang kadang keluar gumpalan darah. d) nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat.

Penatalaksanaan Bila kehamilan < 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM). Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan : Berikan ergometrin 0,2 mg I.M yang diulangi 15 menit kemudian jika perlu ATAU Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang setelah 4 jam jika perlu Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.

Bila kehamilan > 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM). Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan : Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes sampai 40 tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai terjadi pengeluaran hasil konsepsi Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.

Lakukan Pemantauan Pasca Abortus

3. Abortus Kompletus ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua dan fetus) telah keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong. Tanda dan Gejala a) Serviks menutup. b) Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea. c) Gejala kehamilan tidak ada. d) Uji kehamilan negatif.

Penatalaksanaan Tidak perlu evakuasi lagi Observasi untuk melihat perdarahan banyak/tidak. Lakukan Pemantauan Pasca Abortus Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tranfusi darah.

4. Abortus Inkompletus ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Gejala Klinis : Didapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel (darah beku). Sudah ada keluar fetus atau jaringan

 Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan pada kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya. Penatalaksanaan Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat dikeluarkan secara digital, atau cunam ovum kemudian dievakuasi i. Bila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg I.M atau misoprostol 400 mg per oral ii. Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuret vakum (KV) Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, antibiotika prophilaksis Bila terjadi infeksi beri Ampicillin 1 gr dan Metronidazol 500 mg setiap 8 jam Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah.

5. Missed Abortion ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus 8 minggu atau lebih Gejala Klinis Ditandai dengan kehamilan yang normal dengan amenorrhea, dapat disertai mual dan muntah Pertumbuhan uterus mengecil dengan fundus yang tidak bertambah tinggi. Mamae menjadi mengecil Gejala-gejala kehamilan menghilang diiringi reaksi kehamilan menjadi negative pada 2-3 minggu setelah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam serviks tertutup dan ada darah sedikit Pasien merasa perutnya dingin dan kosong.

6. Abortus Habitualis ialah abortus yang terjadi 3 kali berturut turut atau lebih oleh sebab apapun.

Pemeriksaan : a. Histerosalfingografi, untuk mengetahui adanya mioma uterus submukosa atau anomali congenital. b. BMR dan kadar jodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea c. Psiko analisis

Terapi : o Pada serviks inkompeten terapinya operatif SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerlage). o Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan. o Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya.

7. Abortus Infeksious ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi genital Diagnosis : Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit. Pemeriksaan : Kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan, dan sebagainya. tanda tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5 derajat Celcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam, uterus besar dan lembek disertai nyeri tekan.

Penatalaksanaan Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan da uji kepekaan obat) o Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam o Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12 jam o Atau antibiotika spektrum luas lainnya.

Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi

8. Septic Abortion ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Diagnosis septic abortion ditegakan jika didapatkan tanda tanda sepsis, seperti nadi cepat dan lemah, syok dan penurunan kesadaran. Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens, abortus habitualis dan missed abortion : 1. Pemeriksaan ultrasonographi atau Doppler untuk menentukan apakah janin masih hidup atau tidak, serta menentukan prognosis. 2. Pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion. 3. Tes kehamilan. 4. Pemeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien.

DIAGNOSIS BANDING 1. KET : nyeri lebih hebat dibandingkan abortus. 2. Mola Hidantidosa : uterus biasanya lebih besar daripada lamanya anmenore dan muntah lebih sering. 3. Kehamilan dengan kelainan serviks seperti karsinoma servisi uteri, polipus uteri, dsb.

KOMPLIKASI ABORTUS 1. Perdarahan (hemorrhage) 2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun. 3. Infeksi dan tetanus 4. Payah ginjal akut 5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh: Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik

Blighted ovum Blighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita merasa hamil tetapi tidak ada bayi di dalam kandungan. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejala-gejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan (morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif. Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma. Namun akibat berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang sempurna, dan hanya terbentuk plasenta yang berisi cairan. Meskipun demikian plasenta tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur (ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam rahim. Hormon HCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual, muntah, ngidam dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif Hingga saat ini belum ada cara untuk mendeteksi dini kehamilan blighted ovum. Seorang wanita baru dapat diindikasikan mengalami blighted ovum bila telah melakukan pemeriksaan USG transvaginal. Namun tindakan tersebut baru bisa dilakukan saat kehamilan memasuki usia 6-7 minggu. Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak, adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin.

Karena gejalanya yang tidak spesifik, maka biasanya blighted ovum baru ditemukan setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan perdarahan. Selain blighted ovum, perut yang membesar seperti hamil, dapat disebabkan hamil anggur (mola hidatidosa), tumor rahim atau penyakit usus. Sekitar 60% blighted ovum disebabkan kelainan kromosom dalam proses pembuahan sel telur dan sperma. Infeksi TORCH, rubella dan streptokokus, penyakit kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkontrol, rendahnya kadar beta HCG serta faktor imunologis seperti adanya antibodi terhadap janin juga dapat menyebabkan blighted ovum. Risiko juga meningkat bila usia suami atau istri semakin tua karena kualitas sperma atau ovum menjadi turun. Jika telah didiagnosis blighted ovum, maka tindakan selanjutnya adalah mengeluarkan hasil konsepsi dari rahim (kuretase). Hasil kuretase akan dianalisa untuk memastikan apa penyebab blighted ovum lalu mengatasi penyebabnya. Jika karena infeksi maka dapat diobati sehingga kejadian ini tidak berulang. Jika penyebabnya antibodi maka dapat dilakukan program imunoterapi sehingga kelak dapat hamil sungguhan.

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita A. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita 1. Genetalia Eksterna (vulva)

Yang terdiri dari: a. Tundun (Mons veneris) Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa pubertas. Bagian yang dilapisi lemak, terletak di atas simfisis pubis.

b. Labia Mayora Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong. Kedua bibir ini bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum. Labia mayora bagian luar tertutup rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris. Labia mayora bagian dalam tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa panjang 7- 8 cm, lebar 2 3 cm, tebal 1 1,5 cm. Pada anak-anak kedua labia mayora sangat berdekatan.

c. Labia Minora Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan tipis yang lembab dan berwarna kemerahan;Bagian atas labia minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis, sementara bagian. Di Bibir kecil ini mengeliligi orifisium vagina bawahnya akan bersatu membentuk fourchette.

d. Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil. Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang rata-rata tidak melebihi 2 cm.

e. Vestibulum (serambi) Merupakan rongga yang berada di antara bibir kecil (labia minora). Pada vestibula terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium urethra eksterna, introitus vagina, 2 buah muara kelenjar Bartholini, dan 2 buah muara kelenjar paraurethral. Kelenjar bartholini berfungsi untuk mensekresikan cairan mukoid ketika terjadi rangsangan seksual. Kelenjar bartholini juga menghalangi masuknya bakteri Neisseria gonorhoeae maupun bakteri-bakteri patogen.

f. Himen (selaput dara) Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk dari himen dari masing-masing wanita berbeda-beda, ada yang berbentuk seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan ada lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari. Saat melakukan koitus pertama sekali dapat terjadi robekan, biasanya pada bagian posterior.

g. Perineum (kerampang) Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm. Dibatasi oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Otot-otot berfungsi untuk menjaga kerja dari sphincter ani.

2. Genetalia Interna

a. Vagina Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan

vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan. Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio. Portio uteri membagi puncak (ujung) vagina menjadi: -Forniks anterior -Forniks dekstra

-Forniks posterior -Forniks sisistra Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan pH 4,5. keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina: 1) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi. 2) Alat hubungan seks. 3) Jalan lahir pada waktu persalinan.

b. Uterus Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna).

Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng. 1) Korpus uteri : berbentuk segitiga 2) Serviks uteri : berbentuk silinder 3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.

Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter

Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Peritonium Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.

b) Lapisan otot Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan

tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan.

c) Endometrium Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah: 1) Ligamentum latum Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii. 2) Ligamentum rotundum (teres uteri) Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat. Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi. 3) Ligamentum infundibulopelvikum Menggantung dinding uterus ke dinding panggul. 4) Ligamentum kardinale Machenrod Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri. Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus. 5) Ligamentum sacro-uterinum Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju os.sacrum. 6) Ligamentum vesiko-uterinum Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan.

d) Tuba Fallopii Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap melakukan implantasi.

e) Ovarium Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke14) siklus menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de graaf dan mengeluarkan ovum. Ketika dilahirkan, wanita memiliki cadangan ovum sebanyak 100.000 buah di dalam ovariumnya, bila habis menopause. Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi: a. Memproduksi ovum b. Memproduksi hormone estrogen c. Memproduksi progesteron Memasuki pubertas yaitu sekitar usia 13-16 tahun dimulai pertumbuhan folikel primordial ovarium yang mengeluarkan hormon estrogen. Estrogen merupakan hormone terpenting pada wanita. Pengeluaran hormone ini menumbuhkan tanda seks sekunder pada wanita seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut pubis, pertumbuhan rambut ketiak, dan akhirnya terjadi pengeluaran darah menstruasi pertama yang disebut menarche. Awal-awal menstruasi sering tidak teratur karena folikel graaf belum melepaskan ovum yang disebut ovulasi. Hal ini terjadi karena memberikan kesempatan pada estrogen untuk menumbuhkan tanda-tanda seks sekunder. Pada usia 17-18 tahun menstruasi sudah teratur dengan interval 28-30 hari yang berlangsung kurang lebih 2-3 hari disertai dengan ovulasi, sebagai kematangan organ reproduksi wanita.

B. Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita 1. Hormon Reproduksi pada wanita a. Hormon FSH yang berfungsi untuk merangsang pertumbuhan sel-sel folikel sekitar sel ovum. b. Hormon Estrogen yang berfungsi merangsang sekresi hormone LH. c. Hormon LH yang berfungsi merangsang terjadinya ovulasi (yaitu proses pematangan sel ovum). d. Hormon progesteron yang berfungsi untuk menghambat sekresi FSH dan LH

C. Siklus Menstruasi Siklus mnstruasi terbagi menjadi 4. wanita yang sehat dan tidak hamil, setiap bulan akan mengeluarkan darah dari alat kandungannya. 1. Stadium menstruasi (Desquamasi), dimana endometrium terlepas dari rahim dan adanya pendarahanselama 4hari. 2. Staduim prosmenstruum (regenerasi), dimana terjadi proses terbentuknya

endometrium secara bertahap selama 4hari 3. Stadium intermenstruum (proliferasi), penebalan endometrium dan kelenjar tumbuhnya lebih cepat. 4. Stadium praemenstruum (sekresi), perubahan kelenjar dan adanya penimbunan glikogen guna mempersiapkan endometrium.

D. Hormon-Hormon Reproduksi 1. Estrogen Estrogen dihasilkan oleh ovarium. Ada banyak jenis dari estrogen tapi yang paling penting untuk reproduksi adalah estradiol. Estrogen berguna untuk pembentukan ciriciri perkembangan seksual pada wanita yaitu pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi sperma.

2. Progesteron Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesterone terus dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk hormon HCG.

3. Gonadotropin Releasing Hormone GNRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus diotak. GNRH akan merangsang pelepasan FSH (folikl stimulating hormone) di hipofisis. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpanbalik ke hipotalamus sehingga kadar GNRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.

4. FSH (folikel stimulating hormone) dan LH (luteinizing Hormone) Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh hipofisis akibat rangsangan dari GNRH. FSH akan menyebabkan pematangan dari folikel. Dari folikel yang matang akan dikeluarkan ovum. Kemudian folikel ini akan menjadi korpus luteum dan dipertahankan untuk waktu tertentu oleh LH.

5. LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone) Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase luteal siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi dalam menghasilkan progesteron. Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya

dalam darah bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan singkat.

6. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml). Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb).

7. LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan, prolaktin juga diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen). Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa laktasi / pascapersalinan. Prolaktin juga memiliki efek inhibisi terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan (hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel, gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa amenorhea.

C. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA IBU HAMIL a. Hormon yang mempengaruhi perubahan fisiologis ibu hamil 1. ESTROGEN Menyebabkan pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah sel. 2. PROGESTERON Peningkatan sekresi, mengendurkan (relaksasi) otototot polos. b. Perubahan pada Sistem Reproduksi 1. UTERUS - Ukuran pada kehamilan cukup bulan : 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000cc.

Berat : Berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhirkehamilan (40 pekan). Posisi rahim dalam kehamilan Pada permulaan kehamilan dalam letak artefleksi atau retrofleksi. Pada 4 bulan kehamilan rahim tetap berada dalam rongga pelvis. Setelah itu mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat sampai mencapai batas hati. Rahim yang hamil biasanya mobile bisa lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri. Pertumbuhan rahim tidak sama kesemua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat didaerah implatasi plasenta, sehingga rahim bentuknya tidak sama yg disebut Tanda Piskacek. Ismus rahim mengadakan hipertropi dan bertambah panjang, sehingga teraba lebih lunak (soft) disebut tanda hegar. Pada kehamilan 5 bulan rahim teraba seperti berisi cairan air ketuban dinding rahim teraba tipis

2. Serviks uteri - Serviks bertambah vaskularisasi dan menjadi lunak (soft) disebut tanda goodell. - Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mukus, karena bertambahnya pembuluh darah dan melebar, warnanya menjadi livid, ini disebut tanda Chadwick. 3. Vagina dan vulva Akibat hipervaskularisasi vagina dan vulva kelihatan lebih merah atau kebiru-biruan. Warna livid pada vagina dan portio serviks disebut tanda Chadwick. 4. Dinding perut (abdominal wall) Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastik dibawah kulit, maka timbulah striae gravidium. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya disebut linea nigra. 5. Payudara - Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan pemberian ASI pada laktasi. - Hormon yang berpengaruh pada proses laktasi : a. Estrogen b. Progesteron c. Somatomamotropin d. PIH

Penampakan payudara sebagai berikut : a. Payudara menjadi lebih besar b. Areola payudara menjadi lebih besar c. Pengeluaran ASI belum berlangsung karena prolaktin belum berfungsi karena hambatan dari PIH untukmengeluarkan ASI. d. Glandula montgomery makin tampak, putting susu semakin menonjol. e. Setelah persalinan, hambatan prolaktin tidak ada sehingga pembuatan ASI dapat berlangsung.

c. Perubahan pada organ dan system lainnya 1. Sistem sirkulasi darah - Selama kehamilan sirkulasi darah ibu dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yg membesar dgn pembuluh2 darah yang membesar pula, payudara dan alat2 lain yg berfungsi berlebihan selama kehamilan. - Selama kehamilan volume darah ibu semakin meningkat secara fisiologi dengan adanya - pencairan (hemodilusi). Volume darah akan bertambah besar sekitar 25% dgn puncak kehamilan 32 minggu. Hemodilusi menyebabkan anemia fisiologi dalamkehamilan. Kadar Hb ibu hamil a. Hb 11 gr% = tidak anemia b. 9 10 gr% = anemia ringan c. 7 8 gr% = anemia sedang d. < 7 gr% = anemia berat 2. Sistem pernafasan - Perubahan sistem pernafasan juga dapat berubah untuk dapat memenuhi kebutuhan O2. - Terdapat desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar pada 32 minggu. - Ibu hamil bernafas 20-25% lebih dalam dari biasanya. 3. Sistem pencernaan - Karena pengaruh estrogen, pengeluaran asam lambung meningkat menyebabkan : a. Pengeluaran air liurberlebihan (hipersalivasi) b. Daerah lambung terasa panas c. Terasa mual, pusing terutama dipagi hari (morning sickness) d. Muntah (emesis gravidarum) - Progenteron menimbulkan gerakan usus (peristaltik) semakin berkurang sehingga menyebabkan obstipasi

4. Perubahan Tulang dan Gigi - Persendian panggul terasa agak longgar, karena ligamen melunak juga terjadi sedikit pelebaran pada riang persendian. - Apabila pemberian makan tidak memenuhi kebutuhan kalsium janin, kalsium internal pada tulang-tulang panjang akan berkurang untuk memenuhi kebutuhan ini. 5. Traktus urinarius - Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnyakepala bayi pada hamil tua terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering kencing, desakan tersebut menyebabkan kandung kencing cepat penuh. - Persediaan air seni bertambah 69-70%. 6. Perubahan pada kulit Terjadi Hiperpigmentasi Hormon MSH a. b. c. d. Muka : disebut masker kehamilan (cloasma gravidarum) Payudara : putting susu dan areola payudara Perut : linea nigra striae Vulva

7. Berat badan ibu hamil Berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 sampai 16,5 kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar kg/minggu 8. Perubahan Metabolisme Air, ibu hamil memerlukan air cukup banyak dan dapat terjadi retensi air.Metabolisme basal naik sebesar 15% sampai 20% dari semula, terutama pada trisemester I. Keseimbangan asam basa mengalami penurunan disebabkan hemodulasi darah dan kebutuhan mineral yang diperlukan janin. Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Perkembangan organ kehamilan dan persiapan laktasi. Dalam makanan diperlukan protein tinggi sekitar gr/kg BB atau sebutir telur ayam sehari. Kebutuhan kalori didapat dari karbohidrat, lemak dan protein. Kebutuhan zat mineral untuk ibu hamil : a. Kalsium 1,5 gram setiap hari 30-40 gram untuk pembentukan tulang janin b. Fosfor, rata-rata gram dalam sehari c. Zat besi 800 mgr atau 30 sampai 50 mgr sehari

DAFTAR PUSTAKA Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29 Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2009 Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka Supono. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi.1985.Palembang: FK Unsri Obstetri Williams Edisi 21. EGC, Jakarta: 2006 Arif M. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2001. Prof. Dr. Rustam. M, MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC.