Pembimbing: dr. Rasuna Sundoro, Sp.

Oleh: Vania Wahyuni

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. Fahmi Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 9 bulan Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan :Alamat : Jl. Kamp. Pabuatan Kojon RT 02 RW 10 Bogor

IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. Didik Wijaya

Agama
Umur Pendidikan

: Islam
: 40 tahun : SMA

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan Gaji : TNI AL (SERDA) : Rp. 2.000.000

Hubungan dengan orang tua :

Anak Kandung / Angkat / Tiri / Asuh

IDENTITAS IBU
Nama : Ny.Siti Subaidah

Agama
Umur Pendidikan

: Islam
: 38 tahun : SMA

Suku bangsa : Jawa Pekerjaan Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung / Angkat / Tiri / Asuh

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 9 Desember 2012 pada pukul 22.00 WIB (saat masuk rumah sakit)

KELUHAN UTAMA
Demam

 demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dengan suhu naik turun dan tidak pernah sampai normal. Demam turun setelah pasien diberi obat penurun panas namun setelah itu suhu meninggi kembali. Demam tidak disertai kejang, mengigil maupun berkeringat.

 Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien yang tidak hilang saat tertekan. Tidak terdapat mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah, BAK dan BAB berdarah. Nafsu makan seperti biasa. 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sudah berobat ke rumah sakit ibu dan anak namun tidak ada perbaikan.

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kehamilan Perawatan Antenatal : Rutin kontrol ke dokter kandungan setiap bulan Penyakit Kehamilan : Tidak ada

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kelahiran Tempat Kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi : RSAL MTH : Dokter kandungan : Normal per vaginam : cukup bulan

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kelahiran Riwayat Kelahiran Berat Badan Panjang Badan Lahir Lingkar kepala Langsung Menangis
APGAR score

: 3400 gram : 48 cm : 34 cm
: 8/9

Kelainan Bawaan

: --

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kelahiran Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Psikomotor : Tengkurap : 6 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri : - bulan Berjalan : - bulan Bicara : - bulan

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kelahiran Riwayat Perkembangan Perkembangan pubertas : Perkembangan sosial : Gangguan Perkembangan: Tidak ada gangguan perkembangan

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kelahiran Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar belum lengkap

VAKSIN BCG 1 bulan

DASAR (Umur) -

ULANGAN (Umur) -

DPT/DT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio Campak Hep B MMR TIPA

0 bulan 0 bulan -

2 bulan 1 bulan -

4 bulan 6 bulan -

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

RIWAYAT MAKANAN
UMUR (Bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI/PASI ASI ASI ASI ASI+PASI ASI+PASI BUAH BISKUAT BUBUR SUSU NASI TIM -

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

JENIS MAKANAN FREKUENSI & JUMLAHNYA
3x/hari
3x/ hari -

Nasi/Pengganti
Sayur Daging

Telur
Ikan Tahu

3x/minggu
3x/minggu

Kesan: Pasien mendapat ASI eksklusif, makanan padat diperkenalkan sesuai dengan umur

Tempe

Chil-mil 5 botol sehari, 3 sendok takar + air

Susu
90 cc

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Riwayat Penyakit yang pernah di derita
PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru UMUR PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Thypoid UMUR -

TBC Kejang Ginjal Jantung

Cacingan Alergi Kecelakaan

Darah
Difteri

Operasi
Penyakit Kulit

RIWAYAT KELUARGA
AYAH/WALI IBU/WALI

Perkawinan ke Umur saat nikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/penyakit bila ada

1 26 Sehat

1 24 Sehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga lain/ orang serumah dan disekitar lingkungan rumah yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit paru, jantung, alergi obat, dan makanan.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah Kontrakan Keadaan rumah :
Rumah ukuran 6 m x 10 m dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendelajendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk mandi dan keperluan rumah tangga lain memakai air PAM. Untuk keperluan memasak dan minum menggunakan air mineral isi ulang.

DATA PERUMAHAN
Keadaan lingkungan:

Rumah berada di daerah padat penduduk. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat pembuangan di depan rumah dan tertutup rapat.

KESAN
Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik. Sanitasi baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pukul : 9 Desember 2012 : 22.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : Nadi: 100x/menit, reguler, volume cukup, Suhu: 37,30 C axilla RR : 26x/menit Data Antropometri : BB: 8300 gram TB: 73 cm Lingkar Kepala : 46 cm
Lingkar Dada :48 cm

Lingkar Lengan Atas : 16 cm Status Gizi : Menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan, kesan status gizi cukup.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
1. Kepala Bentuk dan ukuran : Normocephali Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut tersebar merata kulit kepala bersih, tidak mudah dicabut Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva berwarna merah muda, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, Telinga :Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+ Hidung : Normosepti, nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Bibir Mulut Gigi-geligi Lidah : Warna merah muda : Mukosa mulut warna merah muda I I I I : Normoglotia, lembab, tidak ada

Tonsil Faring

papil atrofi, lidah tidak kotor : T1-T1 Tenang : Permukaan licin, tidak hiperemis,

arcus faring simetris. Leher : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
2. Thoraks Dinding Thorax : I : Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis. Paru : I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru P : sulit dinilai Batas Paru kanan-hepar : sulit dinilai Batas paru kiri-gaster : sulit dinilai A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- Wheezing -/-

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba pada linea mid-klavikularis sinistra setinggi ICS V P : sulit dinilai A : bunyi jantung I,II reguler, murumur -/-, gallop -/-

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
3.Abdomen I : Perut datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena A : Bising usus + P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien sulit dinilai, turgor kulit kembali dengan cepat P : Timpani di seluruh kuadran abdomen. .

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
4. Anus
Tidak ada kelainan

5. Genital
Jenis kelamin laki-laki, belum disirkumsisi

6. Anggota Gerak
Akal hangat dan tidak didapatkan oedem pada keempat ekstremitas,

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
7. Kulit
Warna kulit sawo matang , terdapat ptekie pada kedua folar lengan bawah dan kedua tungkai kaki

8. Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikuler, post aurikuler, occipital, submandibula, submentalis, supraclavicula, infraclavicula, post sternocleidomastoideus, pre sternocleidomastoideus, aksila dan inguinal.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis :
Tidak dilakukan

Refleks Patologis :
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah tepi (tanggal 9/12/2012) Leukosit : 3.600/mm3 Eritrosit : 4,31 juta/mm3 Hemoglobin : 10,9 g/dl Hematokrit : 34 % Trombosit : 68.000/mm3

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG SADT Uji serologi dengue Pemeriksaan foto rontgen thoraks

RESUME
Pasien laki laki umur 9 bulan dengan berat badan 8300 gram, datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dengan suhu naik turun dan tidak pernah sampai normal. Demam turun setelah pasien diberi obat penurun panas namun setelah itu suhu meninggi kembali. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bintikbintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien yang tidak hilang saat tertekan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : compos mentis, Nadi: 100x/menit, reguler, volume cukup, Suhu: 37,30, RR: 26 x/menit. Pada kedua folar lengan bawah dan kedua tungkai kaki terdapat ptekie. Pada pemeriksaan lab didapatkan Leukosit: 3.600/mm3, Eritrosit : 4.31 juta/mm3, Hemoglobin: 10,9 g/dl, Hematokrit: 34 %, Trombosit: 68.000/mm3.

DIAGNOSIS KERJA

DBD derajat 2

PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA IVFD RL 50 cc per jam Paracetamol drop 3x1 ml Non Medikamentosa Tirah baring

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Ad bonam : Ad bonam : Dubia ad bonam

Tanggal Perawatan

10 Desember 2012

11 Desember 2012

12 Desember 2012

13 Desember 2012

Demam (+) S N: 100 x/m

Demam (-)

Demam (-)

Demam (-)

N: 110 x/m

N: 114 x/m

N: 110 x/m

S: 37,80C
P: 24 x/m Laboratorium : Leukosit 3.900/mm3 Eritrosit 4.12 juta/ mm3 Hb 10,7 g/dl Ht 33% Trombosit 50.000/mm3 LED 4 mg/L Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil 1 Batang 1 Segmen 17 Limfosit 73 Monosit 7 Dengue test IgG (-) IgM (+)

S: 36,50C
P: 26 x/m Laboratorium : Leukosit 6.400/mm3 Eritrosit 4.69 juta/ mm3 Hb 12 g/dl Ht 37 % Trombosit 48.000/mm3

S: 370C
P: 28 x/m Laboratorium : Leukosit 6.600/mm3 Eritrosit 4.44 juta/ mm3 Hb 11.5 g/dl Ht 35 % Trombosit 54.000/mm3

S: 36,80C
P: 28 x/m Laboratorium : Leukosit 6.700/mm3 Eritrosit 4.46 juta/ mm3 Hb 11,5 g/dl Ht 36% Trombosit 131.000/mm3

Demam berdarah dengue derajat Demam berdarah dengue derajat 2 A 2 dengan perbaikan

Demam berdarah dengue derajat Demam berdarah dengue derajat 2 2 dengan perbaikan dengan perbaikan, pasien

RESUME FOLLOW UP
Pasien anak laki-laki usia 9 bulan dengan diagnosis demam berdarah dengue derajat 2, pada tanggal 10 Desember 2012 (hari kedua perawatan) masih terdapat demam dengan suhu 37,8 C. Dari pemeriksaan darah didapatkan Leukosit 3.900/mm3 , Eritrosit 4.12 juta/ mm3, Hb 10,7 g/dl,Ht 33% , Trombosit 50.000/mm3,Hitung jenis leukosit / 1/ 1/ 17/ 73/ 7 dengan hasil dengue test IgG (-) dan IgM (+). Terapi yang didapatkan IVFD RL 10 tetes/menit dan Sanmol drop 3 x 1 ml. Pada tanggal 11 Desember 2012 (hari ketiga perawatan) demam sudah tidak ada, dari pemeriksaan darah didapatkan Hb 12 g/dl, Ht 37 % dan trombosit 48.000/ mm3. Terapi lanjut. Pada Tanggal 12 Desember 2012 (hari keempat perawatan), pasien sudah tidak ada keluhan, dari pemeriksaan darah didapatkan Hb 11,5 g/dl, Ht 35% dan trombosit 54.000/mm3. Hari kelima perawatan pasien tidak mempunyai keluhan, pemeriksaan darah didapatkan peningkatan dari trombosit yaitu 131.000/mm3 lalu pasien dipulangkan.

ANALISA KASUS
Pasien laki laki umur 9 bulan dengan berat badan 8300 gram, datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dengan suhu naik turun dan tidak pernah sampai normal. Demam turun setelah pasien diberi obat penurun panas namun setelah itu suhu meninggi kembali. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien yang tidak hilang saat tertekan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : compos mentis, Nadi: 100x/menit, reguler, volume cukup, Suhu: 37,30, RR: 26 x/menit. Pada kedua folar lengan bawah dan kedua tungkai kaki terdapat ptekie. Pada pemeriksaan lab didapatkan Leukosit: 3.600/mm3, Eritrosit : 4.31 juta/mm3, Hemoglobin: 10,9 g/dl, Hematokrit: 34 %, Trombosit: 68.000/mm3. Pasien didiagnosis demam berdarah dengue derajat 2 dan mendapatkan terapi IVFD RL 50 cc per jam dan Paracetamol drop 3 x 1 ml. Pada hari kedua dilakukan pemeriksaan darah dan uji serologis dengue, didapatkan hasil Leukosit 3.900/mm3 , Eritrosit 4.12 juta/ mm3, Hb 10,7 g/dl,Ht 33% , Trombosit 50.000/mm3 , IgG (-) dan IgM (+). Mulai hari ketiga perawatan sudah tidak ada demam. Pada hari kelima kondisi umum pasien baik dan dari pemeriksaan darah didapatkan peningkatan trombosit yaitu 131.000/mm3 lalu pasien dipulangkan.