CATATAN RIWAYAT PENYAKIT ANAMNESA Identifikasi Nama lengkap Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Alamat Pekerjaan Medical record

No. reg RS Tanggal pemeriksaan Ruang Dokter pemeriksa Co.asisten MRS tanggal

: : : : :

: : : : : :

Keluhan utama oleh penderita/keluarga/orang yang berhubungan dengan penderita

Riwayat perjalanan penyakit Riwayat penyakit yang pernah diderita Riwayat keluarga Riwayat penyakit dalam keluarga Nama/umur/jenis kelamin: Riwayat hidup Tempat lahir Rumah: Partus Spontan: rumah bersalin: RS: ruangan:

tindakan khusus:

tidak diketahui:

MASA KANAK-KANAK (peristiwa Penting)

SIKAP TERHADAP Ayah: PENDIDIKAN SD:

ibu:

Saudara:

SMP:

SMA:

PEKERJAAN Bidang kantor: PERKAWINAN Lama perkawinan sekarang: Jumlah anak: PERUMAHAN Rumah sendiri: Kontrak/sewa: KEBIASAAN

industri:

Lain:

jumlah perkawinan: pengaturan perkawinan:

Beli: kantor: