Anda di halaman 1dari 14

STUDI KOMPARATIF ANTARA COLOR DOPPLER UROSONOGRAPHY TANPA PENAMBAHAN KONTRAS DAN CYSTOGRAFI RADIONUKLIDA UNTUK MENDIAGNOSIS REFLUKS

VESIKOURETER PADA ANAK-ANAK Mohammadreza Mohammadi Fallah, MD, Mehdi Falahati, MD, Afshin Mohammadi, MD, Mansour Alizadeh, MD, Nikol Mladkova-Suchy, MD, Mohammad Ghasemi-Rad, MD Tujuan Studi yang tersedia lebih banyak meneliti akurasi Color Doppler Urosonografi untuk mendeteksi refluks vesikoureter menggunakan bahan kontras echo. Tidak diketahui apakah bahan echo kontras diperlukan untuk mendiagnosis ataupun untuk tindak lanjut refluks vesikoureter. Kami membandingkan Color Doppler Urosonografi tanpa penambahan kontras dan Cystografi Radionuklida dalam mendeteksi dan menentukan tingkatan rekflus vesikoureter berdasarkan jenis kelamin, usia pasien dan derajat keparahan dari refluks yang terjadi. Metode Dari 66 pasien yang terdaftar (56 anak perempuan dan 10 anak laki-laki), 132 unit renoureteral yang digunakan. Dalam waktu 3 jam, semua pasien menjalani Color Doppler Urosonografi dan Cystografi Radionuklida. Cystografi Radionuklida digunakan sebagai referensi standar. Hasil Hasil yang kami dapatkan secara keseluruhan adalah tingkat sensitifitas sebesar 83% dan tingkat spesifisitas sebesar 77% untuk penggunaan Color Doppler Urosonografi tanpa penambahan kontras dibandingkan Cystografi Radionuklida. Semakin muda usia pasien, semakin tinggi pula sensitifitas urosonografi, mencapai 100% pada pasien anak-anak yang berusia dibawah 1tahun. Jika refluks yang derajat keparahannya semakin tinggi,maka kami mendapatkan hasil bahwa tingkat sensitifitas dan spesifisitas juga mengalami peningkatan (mencapai 100% pada kasus paling parah). Penilaian derajat keparahan yang terjadi mempunyai nilai yang sama bagi 2 metode tersebut. Kesimpulan kami telah menunjukan bahwa Color Doppler Urosonografi tanpa penambahan kontras merupakan metode pilihan dibandingkan dengan Cystografi Radionuklida dalam mendeteksi dan menentukan derajat keparahan refluks vesikoureter, terutama pada anak yang berumur dibawah 1 tahun. Kata Kunci Color Doppler Urosonografi, Cystografi Radionuklida, Refluks Vesikoureter

Refluks vesikoureter adalah kelainan congenital sistem urinarius yang paling sering terjadi. Hal ini didefinisikan sebagai aliran balik dari urin yang berasal dari kandung kemih menuju ureter dan system kolektifus ginjal. Tingkat kejadian pada anak berkisar antara 0,5% - 1,5% dalam suatu populasi. Persisnya, kepentingan secara klinis dari vesicoureter masih belum dapat ditentukan, dan korelasi antara vesicoureter reflux, infeksi saluran urin, jaringan parut pada ginjal, dan gagal ginjal kronik secara umum sulit untuk diprediksi. Bagaimanapun vesikoureter reflux merupakan predisposisinya terjadinya pyelonephritis pada anak-anak, dimana penyebab tersering disebabkan oleh kerusakan ginjal pada populasi pediatri, dan diagnosis dan pengobatan yang sesuai dapat mencegah terjadinya suatu komplikasi. Metode awal secara rutin dapat diterapkan untuk mendeteksi vesikoureter reflux yang terdiri dari x-ray voiding cystouretrography dan direct nucleotide voiding cystography. Beberapa studi banding telah menunjukkan bahwa direct radionuclide voiding cystography berdasarkan pengalaman ini lebih sensitif untuk mendeteksi vesicoureter reflux dibanding dengan x-ray voiding csytouretrography. Bagaimanapun kedua teknnik ini memiliki paparan terhadap suatu radiasi, namun paparanya lebih rendah pada direct radionuclide voiding cystography. Hal ini memberikan resiko yang berhubungan dengan paparan radiasi, dimana kebutuhannya meningkat untuk mengawali metode radiasi dalam beberapa tahun, yang tidak hanya digunakan untuk mendiagnosis tetapi juga dipakai dalam mengikuti perkembangan pasien dengan reflux vesicoureter. Penggunaan Doppler voiding urosonography kini telah dipertimbangkan karena praktis, aman, dan bebas radiasi. Menanggapi respon American Urological Association terhadap penurunan paparan radiasi pada pasien dengan reflux vesikoureter, banyak penelitian telah dilakukan untuk mengukur sensivitas dan spesifitas yang disebutkan di atas methods 710. Temuan ini menunjukkan bahwa sensitivitas dari Doppler voiding cystography sebanding atau lebih tinggi dibandingkan direct radionuclide voiding cystography dan x-ray voiding cystouretrography. Kesimpulan dari beberapa penelitian dan beberapa penulis menyarankan bahwa sonography harus dibandingkan dengan direct radionuclide voiding cystography dari pada x-ray voiding cystourethrography. Baru-baru ini Bosio dan Manzoni melaporkan tentang penilaian posterior urethra laki-laki dengan kontras yang ditingkatkan pada voiding cystouretrosonography dan teknik ini direkomendasikan untuk deteksi awal dari reflux vesicoureter baik pada laki-laki maupun perempuan. Giordano et al juga menyarankan penggunaan Doppler voiding

urosonography sebagai tahap awal dalam mendiagnosis reflux vesikoureter baik pada laki-laki maupun perempuan. Kebanyakan penelitian sebelumnya menerapkan agent kontras untuk mendeteksi reflux vesikoureter dengan menggunakan gray scale atau color doppler voiding urosonography. Penemuan sebelumnya mengindikasikan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan dalam akurasi diagnostik dari voiding urosonography dan dapat dicapai dengan menggunakan color doppler imaging yang dibandingkan dengan gray scale imaging. Namun peningkatan agent dapat ditunjukkan dengan adanya respon yang baik yang dapat ditoleransi oleh pasien. Tidak diketahui apakah aplikasi mereka dibutuhkan pada semua kasus dengan diagnosis reflux vesikoureter. Oleh karena itu dalam penelitian kami ini bertujuan untuk membandingkan color doppler urosonography tanpa peningkatan kontras dengan direct radionuclide voiding cystography dalam mendeteksi serta menilai reflux vesikoureter baik dari segi jenis kelamin, usia dan keparahan reflux. MATERIAL DAN METODE Pasien terdaftar antara April dan Desember 2010 dalam studi cross-sectional. Anak-anak dikeluarkan jika terdapat infeksi aktif, kateterisasi urin tidak mungkin karena cacat anatomi; satu atau kedua ginjal tidak dapat dinilai dengan sonografi, dan orang tua tidak memberikan formulir persetujuan. Selanjutnya, 4 anak dikeluarkan karena tidak patuh. Sebanyak 66 pasien menyelesaikan studi (56 perempuan dan 10 anak laki-laki, rentang usia, 3 bulan-11 tahun, median, 3,75 tahun). Semua pasien yang dirujuk oleh nephrologist pediatrik atau ahli urologi untuk pencitraan diagnostik karena dicurigai vesikoureter refluks. Review Kelembagaan Dewan dan Komite Etika menyetujui penelitian ini. Tujuan dan prosedur penyelidikan sepenuhnya dijelaskan, dan ditulis formulir persetujuan diperoleh dari orang tua atau wali peserta studi. Katerisasi transurethra dilakukan oleh residen urologi secara steril dengan menggunakan kateter Foley sesuai dengan usia pasien. Perempuan diposisikan secara lithotomy sedangkan laki-laki pada posisi supine. Kunci paha dan bersihkan area genetalia dengan menggunakan povidine iodine 2% lidocaine gel yang telah dinjeksikan ke dalam urethra selama 10 menit sebelum dikaterisasi, balon kateter diisi dengan 3 ml 5 ml salin. Prosedur sonography telah dilakukan pada semua pasien. Pertama, konvensional (skala abu-

abu) sonografi dari ginjal dan saluran kemih dilakukan untuk mendiagnosis ukuran, bentuk, adanya hidronefrosis, bekas luka, dan tebal parenkim dan struktur, diikuti oleh Doppler voiding urosonography. Kemudian kandung kemih dipenuhi dengan normal saline injeksi 30 sampai 40 cmH20 atau ketika pasien merasa perlu untuk mengosongkan kandung kemih. Pemeriksaan konvensional dan doppler sonography telah dilakukan oleh sonografer tunggal menggunakan sistem Nemio 30. (Toshiba Co, Ltd, Tokyo, Japan) dengan 3.5-5 MHz tranduser kurva linier. Pengaturan tenaga dan warna, frekuensi pengulangan nadi, dan filter dinding yang telah diatur untuk mendeteksi aliran dengan kecepatan rendah. Pertama pada posisi melintang, persimpangan antara ureter dan kandung kemih telah diperoleh ( gambar 1 ). Kemudian masing-masing tempat dipelajari setidaknya selama 5 menit dengan rotasi probe secara oblique transversal untuk mengakses versikoureteral junction dan untuk mengobservasi apaka terdapat aliran urine balik dari vesika urine ke dalam ureter atau tidak.

Gambar 1. Sonogram transversal UVJ bilateral pada basis VU

Setelah dilakukannya doppler voiding urosonografi, pasien ditransfer ke pusat pengobatan nuklir dengan kateter urine terpasang. Sebanyak 0,5 sampai 1 MCi technetium Tc 99m phytate diinjeksikan kedalam kandung kemih bersamaan dengan sejumlah normal saline, sesuai dengan umur pasien. Gambaran dinamik didapatkan pada fase pengisian dan pengosongan (dengan kateter dihubungkan dengan urine bag) dengan jeda 10 detik dalam 100 detik, menggunakan kamera analog single-head ADAC genesys. Semua pasien menjalani Doppler

voiding urosonografi dan direct radionuclide voiding cystografi selama 3 jam. Baik sonografer dan radiologis sama-sama tidak mengetahui masing-masing hasil. Analisis statistik dilakukan dengan SPSS versi 16 dan paket statistikal R. Sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value (PPV), dan negative predictive value (NPV) untuk ukuran kelamin, umur, dan keparahan refluks diukur.Direct radionuclide voiding custyografi digunakan sebagai referensi standar. Untuk analisis multivarian, kami melakukan regresi logistik untuk memeriksa kekakuratan doppler voiding urosonografi dengan menggunakan umur, jenis kelamin, dan keparahan refluks sebagai faktor keakuratannya. P< 0,5 dianggap signifikan secara statistik. HASIL Dari 66 pasien yang mendaftar, sebanyak 132 renouretal unit diperiksa. Anak-anak dibagi menjadi 3 kelompok berdasarkan umur: kurang dari 1 tahun (13 pasien), 1 sampai 5 tahun (29 pasien), dan lebih dari 5 tahun (24 pasien). Sebagai dasar untuk pemeriksaan doppler voiding urosonografi, refluks vesikoureter dibagi derajatnya sebagai ringan (low-grade refluks tanpa hidroureteronefrosis), sedang (refluks dengan hidroureteronefrosis ringan sampai sedang; gambar 2), dan berat (refluks dengan hidroureteronefrosis berat; gambar 3)

Gambar 2 A. Color doppler sonogram pada UVJ menunjukkan adanya refluks urine ke dalam uereter sinistra (biru) B. Sonogram traktus bagian atas menunjukkan adanya hidronefrosis sedang pada renal sinistra.

Refluks vesikoureter ditemukan pada 56 dari 132 renoureteral unit (42%) dengan menggunakan doppler voiding urosonografi (7 anak laki-laki dan 49 anak perempuan), sedangkan dengan

menggunakan direct radionuclide voiding cystography, ditemukan pada 42 renoureteral unit (32%; 5 anak laki-laki dan 37 anak perempuan). Pada 104 dari 132 renoureteral unit (79%), doppler voiding urosonografi dan direct radionuclide voiding cystography menunjukkan hasil yang identik (baik positif maupun negatif untuk refluks); 35 renoureteral unit memiliki diagnosis refluks yang positif baik menggunakan doppler voiding urosonografi dan direct radionuclide voiding cystography, sedangkan 69 unit memiliki diagnosis refluks negatif pada kedua metode. Sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV untuk doppler voiding urosonography untuk mendiagnosis refluks vesikoureter adalah 83%, 77%, 63%, dan 91%. Jika membandingkan hasil doppler voiding urosonography dengan direct radionuclide voiding cystography berdasarkan jenis kelamin, sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV dari doppler voiding urosonography adalah 80%, 80%, 58=7%, dan 92% pada anak laki-laki dan 84%, 76%, 63%, dan 91% pada anak perempuan. Sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV dari doppler voiding urosonography, dihubungkan dengna umur dari pasien adalah 100%, 75%, 55%, dan 100% untuk anak-anak dibawah umur 1 tahun; 80%, 81%, 62%, dan 92% untuk yang berumur 1 sampai 5 tahun, dan 80%, 71%, 67%, dan 83% untuk anak-anak umur di atas 5 tahun. Stratifikasi lebih lanjut untuk keakuratan doppler voiding urosonographyberdasarlam umur ditunjukkan pada tabel 1. Ketika membandingkan doppler voiding urosonographydengan direct radionuclide voiding cystography dalam hal keparahan refluks, sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV, adalah 81%, 78%, 56%, dan 89% untuk refluks ringan; 89%, 99%, 89%, dan 99% untuk refluks sedang; dan 100% untuk refluks berat. Keparahan grading adalah sama untuk kedua metode (tabel 1)

Gambar 3. A. Color doppler sonogram menunjukkan adanya dilatasi pada ureter sinistra distal (panah hitam) dan adanya refluks urine (tanda merah); B. Color doppler sonogram menunjukkan refluks vesikoureter ke dalam ureter distal sinistra (tanda biru) C. Traktus bag atas menunjukkan hidroureter yang berat (tanda segitiga) dan dilatasi pelvis renalis (tanda panah) diikuti dengan renal scaring; D. Direct radionuclide voiding cystogram selama fase pengisian menunjukkan adanya aliran balik materi isotop dari vesika urine ke dalam ureter dan pelvis renalis.

Analisis regresi linear menunjukkan bahwa keakuratan doppler voiding urosonography bersifat tergantung terhadap umur (P < .0001) dan keparahan refluks (P < .0001). Akan tetapi, keakuratannya tidak bergantung pada jenis kelamin pasien (P=.43). Terdapat korelasi positif antara keparahan refluks dengan keakuratan diagnosis menggunakan doppler voiding

urosonography. Gambar 4 menunjukkan peta dari keparahan refluks yang diukur dengan doppler voiding urosonography dan direct radionuclide voiding cystography. Diskusi Kami memiliki tujuan untuk menilai efikasi dari color doppler voiding urosonography tanpa pemberian kontras. Meskipun echo-enhancing agents tanoaknya mampu ditoleransi oleh pasien, namun keberadaan agen-agen ini bersifat terbatas, dan tidak diketahui apakah pemberian kontras ini diperlukan untuk diagnosis dan follow-up refluks vesikoureter.

Kedua - dua direct radionuclide voiding cystography dan Doppler voiding urosonography memiliki kemampuan diagnostik dan kekurangan yang hampir sama. Keduanya mempunyai resolusi anatomi yang rendah dan visualisasi uretra yang rendah. Oleh karena itu, diagnosis awal dari refluks vesikoureter pada anak laki-laki di mana pemeriksaan uretra adalah sangat penting biasanya masih memerlukan x-ray voiding cystourethrography. Hasil penelitian menunjukkan keseluruhan yang baik di mana nilai sensitivitas (83%) dan spesifisitas (77%) untuk color Doppler voiding urosonography tanpa penambahan kontras dibandingkan dengan direct radionuclide cystography. NPV yang ditemukan relatif tinggi (91%) dalam studi kami.

Perbedaan sehubungan dengan parameter ini tidak memberi perrbedaan secara signifikan antara jenis kelamin, dan regresi linier menunjukkan bahwa Doppler voiding urosonography secara ekuivalen lebih akurat pada kedua jenis kelamin. Namun, ketika peneliti membandingkan kelompok usia yang berbeda dalam penelitian, terdapat perbedaan penting yang ditemukan. Semakin usia pasien menurun, sensitivitas dan NPV Doppler voiding urosonography meningkat, hingga bisa mencapai 100% di antara pasien yang lebih muda dari 1 tahun. Temuan ini menunjukkan bahwa Doppler voiding urosonography memiliki akurasi diagnostik yang sama seperti radionuclide voiding cystography pada bayi di bawah satu tahun dan bisa dioptimalkan untuk digunakan pada populasi ini. Pada saat yang sama, PPV meningkat seiring usia pasien meningkat. Temuan ini kemungkinan dapat dijelaskan dengan kepatuhan yang lebih baik dari pasien yang lebih tua. Dalam perbandingan tingkat dari keparahan refluks, peneliti menemukan bahwa semua parameter (sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV) meningkat seiring tingkat keparahan meningkat (mencapai 100% dalam semua aspek dalam kasus yang paling parah), secara jelas menunjukkan bahwa diagnosis yang sangat akurat dapat diperoleh pada pasien dengan tingkat keparahan yang lebih berat. Tabel 1 dan Gambar 3 juga menunjukkan korelasi antara dua metode sehubungan dengan tingkat keparahan.

Penggunaan echo-enhanced renal sonography untuk mendeteksi refluks vesikoureter pada anak-anak telah berhasil diteliti dalam suatu uji klinis. Kenda et al menyelidiki 99 anak-anak dengan 198 unit berpotensi refluks serentak oleh radionuclide voiding cystography dan echoenhanced gray scale sonography. Hasilnya telah dibandingkan dengan radionuclide voiding cystography sebagai referensi dalam uji diagnostik. Penelitian oleh Kenda tersebut memperoleh secara keseluruhan kemiripan pada sensitivitas (79%), namun spesifisitas yang lebih tinggi (92%) dibandingkan dengan hasil kami. Mereka juga menyimpulkan bahwa sonografi merupakan alat diagnostik yang dapat diandalkan untuk mendeteksi dan tindak lanjut dari refluks vesikoureter. Dalam sebuah studi oleh Ascenti et al, yang memilih menggunakan color Doppler daripada gray scale sonography, direct radionuclide voiding cystography menunjukkan refluks dalam 54 dari 128 unit renoureteral, dan urosonography menunjukkan refluks pada 44 unit (81%). Mereka juga memperoleh spesifisitas yang lebih tinggi (97%) dibandingkan dengan penelitian ini dan juga melaporkan spesifisitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi tingkat keparahan refluks yang lebih berat, sensitivitas Doppler urosonography mencapai 100%, yang sesuai dengan temuan kami. Mereka juga memperoleh spesifisitas lebih tinggi (97%) dibandingkan dengan data kami dan juga untuk mendeteksi kadar reflux yang tinggi dengan menggunakan Doppler voiding urosonography mencapai 100% sensitivitasnya, sesuai dengan data kajian kami. Kajian mereka menyarankan supaya menggunakan akurasi diagnosis urosonography yang lebih tinggi dan dibandingkan langsung dengan radionuclide voiding cystography untuk menentukan kelas reflux. Sebuah studi perbandingan oleh Piscitelli et al9 yang menggunakan tiga modalitas umum untuk penilaian refluks vesikoureter (yaitu,x-ray voiding cystourethrography, direct radionuclide voiding cystography, dan Doppler voiding urosonography) menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih besar untuk Doppler voiding urosonography dibandingkan dengan x-ray voiding cystourethrography dalam mendeteksi refluks dan hasilnya hampir sama dengan tingkat menggunakan direct radionuclide voiding cystography, meskipun penelitian sonografi menggunakan media kontras. Perbandingan hasil data penelitian kami dengan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penggunaan kontras media menunjukkan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi vesikoureteric refluks kelas rendah pada penyakit ini. Namun, kemanjuran diagnostik color Doppler voiding urosonography tanpa kontras dan direct radionuclide voiding cystography menunjukkan hasil yang hampir sama untuk mendeteksi reflux kelas tinggi dan saat ini dianggap sebagai metode yang paling sensitif untuk penilaian reflux. Pada penelitian kami menunjukkan usia pasien yang

rendah, sensitivitas dan NPV pada Doppler voiding urosonography meningkat mencapai 100% (untuk pasien yang lebih muda dari 1 tahun). Oleh itu, atas dasar pertimbangan ini, kami menyarankan bahwa teknik color Doppler voiding urosonography adalah teknik diagnostik yang efektif terutama pada anak-anak kecil walaupun digunakan tanpa penerapan kontras untuk follow-up untuk menentukan kelas reflux sedang sampai tinggi. Hampir setengah dari kasus anak-anak yang dirujuk untuk pemeriksaan refluks kemungkinan akan mendapatkan hasil diagnosis negatif, oleh itu lebih penting untuk menggunakan metode bebas radiasi untuk mendiagnosis pasien-pasien tersebut. Dengan menggunakan nilai NPV yang tinggi untuk Doppler voiding urosonography yang telah dijelaskan dalam studi sebelumnya dan juga pada penelitian kami menunjukkan keandalan metode ini, terutama pada anak-anak kecil. Total durasi pemeriksaan yang menerapkan kedua teknik yaitu direct radionuclide voiding cystography dan Doppler voiding urosonography adalah sekitar 20 sampai 30 menit untuk setiap pasien. Meskipun proses ini mungkin dianggap sebagai memakan waktu pemeriksaan yang panjang ,namun hasil pemeriksaan sonografi yang lama ini dapat meningkatkan kemunkinan untuk mendeteksi refluks intermitten. Sebagai kesimpulan, penelitian ini membuktikan bahwa Doppler voiding urosonography adalah metode yang handal dibandingkan dengan direct radionuclide voiding cystography dalam mendeteksi dan menetukan kelas refluks vesikoureteric pada anak-anak kecil dari umur 1 tahun dan juga pada anak-anak yang lebih tua terutama pada kasus kelas refluks yang lebih tinggi, bahkan tanpa menggunakan kontras echo. Jika penelitian lanjut lain membuktikan penelitian ini , kami sarankan teknik Doppler voiding urosonography tanpa kontras sebagai alat yang ideal untuk diagnosis refluks vesikoureteric pada anak-anak berusia kurang dari 1 tahun dan untuk digunakan dalam follow up reflux kelas 2 dan kelas lebih tinggi pada anak-anak kecil. REFERENSI 1. Alon U, Pery M, Davidai G, Berant M. Ultrasonography in the radiologic evaluation of children with urinary tract infection. Pediatrics1986; 78:5864. 2. Kenda R, Kenig T, Silc M, Zupancic Z. Renal ultrasound and excretory urography in infants and young children with urinary tract infection. PediatrRadiol 1989; 19:299301.

3. Kljucevsek D, Kljucevsek T, Kersnik Levart T, Novljan G, Kenda RB. Catheter-free methods for vesicoureteric reflux detection: our experience and a critical appraisal of existing data. Pediatr Nephrol 2010; 25:12011206. 4. Fettich JJ, Kenda RB. Cyclic direct radionuclide voiding cystography: increasing reliability in detecting vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol1992; 22:337338. 5. Polito C, Rambaldi PF, La Manna A, Mansi L, Di Toro R. Enhanced detection of vesicoureteric reflux with isotopic cystography. Pediatr Nephrol2000; 14:827830. 6. Darge K. Voiding urosonography with US contrast agent for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children: an update. Pediatr Radiol 2010;40:956962. Kenda RB, Novljan G, Kenig A, Hojker S, Fettich JJ. Echo-enhanced ultrasound voiding cystography in children : a new approach. Pediatr Nephrol2000; 14:297300. 8. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, Chimenz R, Baldari S, Fede C. Vesicoureteral reflux: comparison between urosonography and radionuclide cystography. Pediatr Nephrol 2003; 18:768771. 9. Piscitelli A, Galiano R, Serrao F, et al. Which cystography in the diagnosis and grading of vesicoureteral reflux? Pediatr Nephrol 2008; 23:107110. 10. Koar A, Yeilda A, Oyar O, Perk H, Glsoy U. Detection of vesicoureteric reflux in children by colour-flow Doppler ultrasonography. BJUInt 2003; 91:856859. 11. Bosio M, Manzoni GA. Detection of posterior urethral valves with voiding

cystourethrosonography with echo contrast. J Urol 2002; 168:17111715. 12. Giordano M, Marzolla R, Puteo F, Scianaro L, Caringella DA, Depalo T.Voiding urosonography as first step in the diagnosis of vesicoureteral reflux in children: a clinical experience. Pediatr Radiol 2007; 37:674677.Fallah et alUrosonography and Cystography for Vesicoureteric Reflux60 J UltrasoundMed 2012; 31:5561 13. ValentiniAL, SalvaggioE, ManzoniC, etal. Contrast-enhanced gray-scale and color Doppler voiding urosonography versus voiding cystourethrography in the diagnosis and grading of vesicoureteral reflux.J Clin Ultrasound 2001; 29:6571.

14. Darge K, Troeger J, Duetting T, et al. Reflux in young patients: comparison of voiding US of the bladder and retrovesical space with echo enhancement versus voiding cystourethrography for diagnosis.Radiology1999; 210:201207. 15. Darge K, Dtting T, Zieger B, Mhring K, Rohrschneider W, Trger J.Diagnosis of vesicoureteral reflux with echo-enhanced micturition urosonography [in German]. Radiologe 1998; 38:405409. 16. Bosio M. Cystosonography with echo contrast: a new imaging modality to detect vesicoureteric reflux in children. Pediatr Radiol 1998; 28:250255.