Nama : Mauliadanti Rizdana NPM: 1102010157 KEHAMILAN 1. Memahami dan menjelaskan terjadinya kehamilan a.

Mekanisme Pembuahan Dalam keadaan normal in vivo, pembuahan terjadi di daerah tuba Falopii umumnya di daerah ampula / infundibulum. Spermatozoa bergerak cepat dari vagina ke dalam rahim, masuk ke dalam tuba. Gerakan ini mungkin dipengaruhi juga oleh peranan kontraksi miometrium dan dinding tuba yang juga terjadi saat senggama.

Hasil utama pembuahan : penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah dan dari ibu menjadi suatu bakal individu baru dengan jumlah kromosom diploid. penentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang dikandung sperma yang membuahi ovum tersebut. permulaan pembelahan dan stadium-stadium pembentukan dan perkembangan embrio (embriogenesis) Pembelahan awal embrio Zigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Setelah 3-4 kali pembelahan : zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut stadium morula (kira-kira pada hari ke-3 sampai ke-4 pascafertilisasi). Morula terdiri dari inner cell mass (kumpulan sel-sel di sebelah dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan-jaringan embrio sampai janin) dan outer cell mass (lapisan sel di sebelah luar, yang akan tumbuh menjadi trofoblas sampai plasenta). Kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-6, di rongga sela-sela inner cell mass merembes cairan menembus zona pellucida, membentuk ruang antar sel. Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada stadium ini zigot disebut berada dalam stadium blastula atau pembentukan blastokista.

Inner cell mass kemudian disebut sebagai embrioblas, dan outer cell mass kemudian disebut sebagai trofoblas. Implantasi Pada akhir minggu pertama (hari ke-5 sampai ke-7) zigot mencapai cavum uteri. Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir di bawah pengaruh progesteron dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif. Kontak antara zigot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut akan mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel trofobas zigot tersebut dapat menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi implantasi). Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang , membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.

b. Fisiologi Kehamilan Berbagai perubahan ini merupakan keadaan yang fisiologis, namun jika tidak dikelola dengan baik maka keadaan yang fisiologis dapat berubah menjadi patologis. Oleh karena itu, dibutuhkan pengawasan antenatal yang cermat. Berbagai perubahan ini dipengaruhi oleh keadaan Dari ibu, janin, dan sirkulasi uteroplasenta.

Terjadinya perubahan pada system kardiovaskuler disebabakan karena memenuhi kebutuhan metabolik tubuh saat kehamilan, dan menyuplai kebutuhan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Sedangkan pada sistem gastrointestinal atau digestive, ditemukan keadaan mula muntah yang sering terjadi pada trimester pertama. Hal ini disebabkan karena peningkatan HCG. Perubahan pada Sistem Kardiovaskuler Perubahan sistem kardiovaskuler terjadi selama masa kehamilan dan sangat perlu dipahami bahwa perhatian pada wanita hamil normal sangatlah penting, sama pentingnya dengan perhatian kepada wanita dengan kelainan kardiovaskuler saat hamil. Adaptasi sistem kardiovaskuler akan melindungi fungsi fisiologi normal wanita, memenuhi kebutuhan metabolik tubuh saat kehamilan, dan menyuplai kebutuhan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Hipertropi atau dilatasi ringan jantung akan meningkatkan volume plasma darah dan curah jantung. Diafragma akan terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas dan berotasi kedepan atau ke kiri. Peningkatan volume darah dan curah jantung menimbulkan perubahan auskultasi yang terjadi pada masa hamil. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan hingga mencapai 10-15 kali/menit yang terjadi antara minggu ke-14 dan ke-20, kemudian menetap sampai aterm. 1. Tekanan darah Tekanan darah arteri brakhialis akan bervariasi berdasarkan usia ibu. Adapun faktor yang mempengaruhi yaitu posisi ibu pada saat pengukuran, kecemasan ibu dan ukuran manset. Posisi ibu akan berpengaruh pada hasil pengukuran karena posisi uterus dapat menghambat aliran balik vena, begitu juga dengan curah jantung dan tekanan darah akan mengalami penurunan. Pada saat wanita duduk akan diperoleh tekanan darah brakhialis yang tertinggi, ketika wanita berbaring dengan posisi recumbent lateral kiri akan diperoleh hasil yang terendah, sedangkan ketika mengambil posisi terlentang tekanan darah berada pada posisi tersebut. Tekanan sistolik hampir konstan, tekanan diastolik menurun drastis pada trimester satu, mencapai terendah pada usia kehamilan 16-20 minggu. Pada termin berikutnya kembali pada

tekanan yang sama seperti pada trimester satu. Pada saat pertengahan semester perunahan pada tekanan darah dapat menyebabkan ketidaksadaran/pingsan pada ibu hamil. Dengan berlanjutnya kehamilan, keadaan yang tidak mendukung seperti posisi terlentang harus di hindarkan karena dapat menyebabkan hip[ertensi yang terjadi pada 10% wanita hamil, dikenal juga dengan sindrom hipotensif terlentang. Pada kehamilan uterus menekan vena cava sehingga mengurangi darah vene yang akn kembali ke jantung. Curah jantung mengalami pengurangan sampai 25-30% dan tekanan darah busa turun 10-15% yang dapat membangkitkan pusing, mual, dan muntah. Vena cava menjadi miskin oksigen pada akhir kehamian, sejalan dengan meningkatnya distensi dan tekanan pada vena kaki, vulva, rektum, dan pelvis akan menyebabkan edema di bagian kaki, vena dan hemoroid. 2. Komposisi dan volume darah Kadar bertambahnya volume darah bervariasi. Peningkatan volume darah 1500 cc. Nilai normal 8,5%-9% dari berat badan. Peningkatan komposisis plasma sebesar 1000 cc sedangkan sel darah merah 450 cc. Peningkatan aliran darah pada kulit dan membran mukosa dan disebagian kaki dan tangan, menca[ai maksimum 500 ml per menit pada kehamilan 36 minggu dan untuk membentuk ekstra panas untuk metabolisme p[etus. Ini menerangkan tentang vaso dilatasi yang menyebabkan mengapa wanita hamil merasakan panas dan selalu berkeringat setiap saat dan menderita nasal kongesti Peningkatan Volume darah hanya sedikit yaitu sekitar 20% atau 100% atau bervariasi bergantung pada ukuran tubuh wanita, paritas, primigravida, atau multigravida. Peningkatan dimulai dari usia kehamilan 10 minbggu dan secara progresif sampai dengan kehamilan 3034 minggu(peningkatan maksimum). Apabila hemoglobin turun samapai 10 gr/dl atau kurang dan hematokrit sampai 35% atau kurang, maka wanita tersebut diperkirakan mengalami anemia. Total sel darah putih akan meningkat selama trinester kedua dan akna mencapai puncaknya pada terimester ketiga. 3. Cardiac output

Curah jantung akn meningkat 40% pada usia kehamilan 12 minggu dan 50% pada kehamilan 34 minggu. Peningkatan yang terjadi tergantung dari individu. Pada trimester ketiga, aliran pada curah jantung mengakami pengurangan karena ada penekanan pada vena cava inferior oleh uterus. Adanya perubahan peningkatan aliran atau ti8dak pada saat kehamilan sangat bersifat individual. 4. Sistem Koagulasi Sistem pembekuan darah dan fiebrinogen mengalami akselerasi yang sangat pesat pada saat kehamilan. Fibrinogen plasma faktor X meningkat dari 3 bulan pertama kehamilan dan terus meningksat sedikit. Faktor VII,VII, IX, dan X semua meningkat sejalan dengan konsumsi trobosit kapasitas pembekuan darah meningkat. Hal ini kemungkinan merupakan persiapan untuk mencegah haemoragi pada pelepasan plasenta, tapi merupakan resiko tinggi terjadinya trombosis, emboli, dan adanya komplikasi. Perubahan pada Sistem Digestivus

1. Mulut Gusi menjadi bengkak, dan lunak pada saat hamil, kemungkinan karena efek estrogen yang biosa mengarah pada perdarahan karena trauma dan sakit gigi. 2. Gigi Wanita hamil memerlukan 1,2 gr kalsium dan posfor dalam jumlah yang hampir sama setiap[ hari selam kehamilan. Kebutuhan akan zat tersebut akan meningkat sekitar 0,4 gr dibandingkan sebelum kehamilan. Diet yang seimbang sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan ibu. Defisiensi diet yang berat dapat mengurangi cadangan unsurunsur ini di dalam tulang. Tetapi tidak menarik kalsium dari giginya. Deminiralisasi gigi tidak terjadi selam kehamilan. Hyiene gigi yang buruk ketika hamil atau pada setriap waktu dan ginggivitis dapat menimbulkan caries gigi yang dapat menyebabkan gigi hilang. 3. Nafsu makan

Penurunan nafsu makan sering terjadi pada trimester1 kehamilan akibat nausea atau vomitus. Gejala ini terdapat pada setengah jumlah kehamilan dan merupakan dampak dari perubahan pada saluran cerna dan peningkatan kadar HCG dalam darah. Pada trimester 2 nafsu makan mulai meningkat karena jarang terjadi nausea dan vomitus Banyak juga wanita yang nafsu makanny bertambah pada masa hamil. Hal ini mungkin disebabkan oleh progesteron yang memerintah otak untuk mengatur penyimpanan lemak untuk keseimbangan energi. Hal ini bertujuan sebagai penggantian dari plasma glukosa dan asam amino yang turun pada awal kehamilan. Banyak juga wanita yang merasa lebih haus pada saat kehamilannya hal ini sebagai penggantian dari turunnya osmolaritas plasma dan dihubungkan dengan naiknya kadar prolactin 4. Oesophagus, lambung, usus halus Kadar estrogen yang meningkat akan menyebabkan sekresi asam hidroklorida. Tonus dan motilitas otot polos menurun karena produksi progesteron yang meningkat, sehingga dapat mengakibatkan reburditasi oesophagus, peningkatan waktu pengosongan lambung dan peristalktik balik. Hal ini akan menyebabkan wanita tidak dapat mencerna asam atau nyeri ulu hati. Peningkatan progesteron menyebabkan absorbsi air di usus besar meningkat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi memicu haemoroid yang dapat semakin menonjol keluar saat buang air besar 5. Kandung empedu dan hati Kantung empedu mengalami pembesaran dan pengosongan menjadi lebih pelan pada kehamilan. Kolestasis yang merupakan perubahan fisiologis pada kehamilan kemungkinan disebabkan oleh efek hormnal dan dapat memicu batu pada kantung empedu. Walaupun aliran darah hepatik tidak mengalami perubahan pada masa kehamilan, tetapi terdapat banyak perubahan dalam fungsi hati yang mirip dengan penyakit hati. Respon terhadap steroid plasenta terjadi pada akhir kehamilan an dapat menyebabkan timbulnya pruritus gravidarum (rasa gatal yang berat). Gejala ini akan menghilang setelah kelahiran

Perubahan pada Sistem Urinaria Ginjal adalah salah satu organ yang sangat penting untuk mempertahankan

keseimbangan metabolik asam dan basa, mengeluarkan sampah dan menyimpan nutrien yang dibutuhkan oleh tubuh. Perubahan anatomi Aktivitas hormon estrogen dan progesteron akan mempengaruhi perubahan pada struktur anatomi ginjal. Pelvis ginjal dan ureter akan mengalami dilatasi sejak minggu ke10 gestasi. Dinding otot polos ureter akan mengalami hipertropi, hiperplasia, dan relaksasi tonus otot. Ureter memanjang, berkelok-kelok, dan membentuk lekukan tunggal atau ganda. Pada tahap selanjutnya, pelvis kanan dan ureter lebih berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang bergerak ke kanan yang disebabkan adanya kolon rektosigmoid di sebelah kiri. Perubahan-perubahan ini membuat ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar serta memperlambat laju aliran urine. Frekuensi urine merupakan akibat akibat kompresi kandung kemih. Uterus akan keluar dari panggul ke rongga abdomen pada trimester kedua kehamilan. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini menyebabkan distensi kandung kemih sampai 1500 cc. Pada saat yang sama pembesaran uterus menekan kandung kemih sehingga menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine. Perubahan fungsi ginjal Pada kehamilan yang normal, fungsi ginjal cukup banyak mengalami perubahan. Pada awal kehamilan, laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal akan meningkat. Perubahan fungsi ginjal disebabkan adanya hormon kehamilan, peningkatan volume darah, aktivitas fisik, postur wanita, dan asupan makanan. Ginjal harus mengakomodasi tuntutan metabolisme dan sirkulasi tubuh ibu yang meningkat dan juiga mengekskresi produk sampah janin. Keseimbangan cairan dan elektrolit

Dalam keadaan normal 500-900 mEq natrium dipertahankan selama masa hamil untuk memenuhi kebutuhan janin. Untuk memenuhi volume cairan maks tambahan natrium sangat diperlukan untuk meningkatkan volume cairan intravaskuler dan mempertahankan keadaan isotonis cairan tubuh. Untuk mencegah kehilangan natrium yang berlebihan, ginjal ibu hamil akan beradaptasi dengan meningkatkan reabsorpsi tubulus. Meskipun demikian, sistem ini dapat terganggu karena diet natrium atau restriksi natrium yang berlebihan. Hal ini dapat mengakibatkan hipovolemia berat dan penurunan perfusi plasenta. Dalam keadaan normal ginjal mengabsorpsi glukosa dan zat gizi lainnya. Tapi, pada awanita hamil reabsorpsi glukosa terganggu sehingga terjadi glukosuria. Nilai normal glukosa dalam urine adalah 0-20 mg/dl c. Fisiologi janin Usia konsepsi dalam MINGGU lazim digunakan untuk menyatakan status perkembangan embrio. Selama 8 minggu pertama, terminologi EMBRIO digunakan terhadap perkembangan organisme . Setelah 8 minggu, terminologi JANIN digunakan oleh karena sebagian besar organ sudah dibentuk dan telah masuk kedalam tahap pertumbuhan dan perkembangan lanjut.
Pembentukan rudimental mata, telinga dan hidung 4 Minggu Jari-jemari mulai dibentuk.Kepala menekur ke 8 Minggu dada Sudah ada pusat-pusat pertulangan,leher mula terbentuk,kelopak mata melekat. Kulitnya keriput dan lemak mulai ditimbun di bawah kulit Kulit ditutupi oleh vernix caseosa.Bila lahir,dapat bernafas ,menangis pelan dan lemah

24 Minggu

28 Minggu

12 Minggu

32 Minggu

Kulit masih merah dan keriput.

16 Minggu

Genitalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal,kulit tipis

36 Minggu

Muka berseri tidak keriput.Bayi prematur.

20 Minggu

Kulit lebih tebal,rambut mulai tumbuh di kepala dan rambut halus(lanugo)tumbuh di kulit.

40 Minggu

Bayi cukup bulan.Kulitnya halus,vernix caseosa banyak,kepala ditumbuhi rambut.Pada laki-laki,testis sudah ada dalam scrotum dan pada wanita, labia majora menutupi labia minora

Nutrisi Intrauterin Pertumbuhan janin ditentukan sejumlah faktor genetik dan lingkungan. Faktor

lingkungan yang penting adalah perfusi plasenta dan fungsi plasenta. Faktor gizi ibu bukan faktor terpenting, kecuali pada keadaan starvasi hebat. Gangguan gizi menahun dapat menyebabkan terjadinya anemia dan BBLR berat badan lahir rendah. Energi yang diperoleh janin dipergunakan untuk pertumbuhan dan terutama berasal dariglukosa. Kelebihan pasokan karbohidrat di konversi menjadi lemak dan konversi ini terus meningkat sampai aterm. Sejak kehamilan 30 minggu, hepar menjadi lebih efisien dan mampu melakukan konversi glukosa menjadi glikogen yang ditimbun di otot jantung otot gerak dan plasenta. Bila terjadi hipoksia, janin memperoleh energi melalui glikolisis anerobik yang berasal dari dari cadangan dalam otot jantung dan plasenta. Cadangan lemak janin dengan berat 800 gram (kehamilan 24 26 minggu) kira 1% dari BB ; pada kehamilan 35 minggu cadangan tersebut sekitar 15% dari BB. Plasenta memiliki kemampuan untuk clears bilirubin dan produk metabolit lain melalui aktivitas dari enzym transferase. Janin menghasilkan protein spesifik yang disebut sebagai alfafetoprotein - AFP dari hepar. Puncak kadar AFP tercapai pada kehamilan 12 16 minggu dan setelah itu terus menurun sampai aterm. Protein tersebut disekresi melalui ginjal janin dan ditelan kembali untuk mengalami degradasi dalam usus. Bila janin mengalami gangguan menelan (misalnya pada janin anensepalus atau kelainan NTDs lain) maka kadar serum AFP tersebut meningkat. CAIRAN AMNION Volume cairan amnion saat aterm kira-kira 800 ml dan pH 7.2. Gambar dibawah menunjukkan jalur pertukaran dalam cairan amnion: a. Polihidramnion (hidramnion) : volume air ketuban > 2000 ml, dapat terjadi pada kehamilan normal akan tetapi 50% keadaan ini disertai dengan kelainan pada ibu atau janin.

b. Oligohidramnion secara objektif ditentukan dengan pengukuran kantung terbesar dengan ultrasonografi yang menunjukkan angka kurang dari 2 cm x 2 cm atau jumlah dari 4 kuadran total kurang dari 5 cm ( amniotic fluid index ). Oligohidramnion sering berkaitan dengan :

Janin kecil Agenesis renal Displasia traktus urinarius o SISTEM KARDIOVASKULAR

Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase : 1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta 2. Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama 3. Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan pertama kehidupan Fase intrauterin Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta menuju janin (gambar 2 dan 3 ) Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati arteri umbilikalis. Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak jantung untuk mempertahankan cardiac output tersebut 110 150 kali per menit. Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg Sel darah merah, kadar hemoglobin dan packed cell volume terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar eritrosit mengandung HbF. Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah mengandung HbF. Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A. HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding HbA. HbF lebih resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan terhadap trauma.

Fase transisi Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika janin Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial 1. Kenaikan kadar CO2 dan penurunan PO2 yang menyebabkan awal pernafasan janin Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih rendah (-40 sampai 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang, tekanan meningkat kearah nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg. Tahanan vaskular dalam paru yang semula tinggi terus menurun sampai 75 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun sampai 50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat. Sirkulasi neonatus menjadi sempurna setelah penutupan ductus arteriousus dan foramen ovale berlangsung, namun proses penyesuaian terus berlangsung sampai 1 2 bulan kemudian. Fase Ekstrauterin Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode post natal sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin. Bila ductus tetap terbuka, akan terdengar bising crescendo yang berkurang saat diastolik (machinery murmur) yang terdengar diatas celah intercosta ke II kiri. Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 8 minggu. Foramen ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan gejala. Obliterasi ductus venosus dari hepar ke vena cava menyisakan ligamentum venosum. Sisa penutupan vena umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis. Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal : 1. Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium 2. Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju atrium kanan, dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian memompakan darah kedalam arteri pulmonalis dan kapiler paru 3. Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri melalui vena pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh tubuh janin.

o FUNGSI RESPIRASI Pada kehamilan 22 minggu, sistem kapiler terbentuk dan paru sudah memiliki kemampuan untuk melakukan pertukaran gas. Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 4 generasi alvoulus. Epitel yang semula berbentuk kubis merubah menjadi pipih saat pernafasan pertama. Pada kehamilan 24 minggu, cairan yang mengisi alvolus dan saluran nafas lain. Saat ini, paru mengeluarkan surfactan lipoprotein yang memungkinkan berkembangnya paru janin setelah lahir dan membantu mempertahankan volume ruangan udara dalam paru. Sampai kehamilan 35 minggu jumlah surfactan masih belum mencukupi dan dapat menyebabkan terjadinya hyalin membrane disease. Janin melakukan gerakan nafas intrauterin yang menjadi semakin sering dengan bertambahnya usia kehamilan Pertukaran gas pada janin berlangsung di plasenta. Pertukaran gas sebanding dengan perbedaan tekanan partial masing-masing gas dan luas permukaan dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran. Jadi plasenta dapat dilihat sebagai paru janin intrauterin. Tekanan parsial O2 (PO2) darah janin lebih rendah dibandingkan darah ibu, namun oleh karena darah janin mengandung banyak HbF maka saturasi oksigen janin yang ada sudah dapat mencukupi kebutuhan. PCO2 dan CO2 pada darah janin lebih tinggi dibandingkan darah ibu sehingga CO2 akan mengalami difusi dari janin ke ibu. Aktivitas pernafasan janin intrauterin menyebabkan adanya aspirasi cairan amnion kedalam bronchiolus, untuk dapat masuk jauh kedalam alveolus diperlukan tekanan yang lebih besar. Episode hipoksia berat pada kehamilan lanjut atau selama persalinan dapat menyebabkangasping sehingga cairan amnion yang kadang bercampur dengan mekonium masuk keparu bagian dalam. o FUNGSI GASTROINTESTINAL Proses glukoneogenesis dari asam amino dan timbunan glukosa yang memadai dalam hepar belum terjadi saat kehidupan neonatus. Lebih lanjut, aktivitas kadar hormon pengatur karbohidrat seperti cortisol, epinefrin dan glukagon juga masih belum efisien. Dengan demikian, hipoglikemia neonatal adalah merupakan keadaan yang sering terjadi bila janin berada pada suhu yang dingin atau malnutrisi.

Proses glukoronidasi pada kehidupan awal neonatus sangat terbatas sehingga bilirubin tak dapat langsung dikonjugasi menjadi empedu. Setelah hemolisis fisiologis pada awal neonatus atau adanya hemolisis patologis pada isoimunisasi nenoatus dapat terjadi kern icterus. o FUNGSI GINJAL Ginjal terbentuk dari mesonefros, glomerulus terbentuk sampai kehamilan minggu ke 36. Ginjal tidak terlampau diperlukan bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Plasenta, paru dan ginjal maternal dalam keadaan normal akan mengatur keseimbangan air dan elektrolit pada janin. Pembentukan urine dimulai pada minggu 9 12. Pada kehamilan 32 minggu, produksi urine mencapai 12 ml/jam, saat aterm 28 ml/jam. Urine janin adalah komponen utama dari cairan amnion. o SISTEM IMUNOLOGI Pada awal kehamilan kapasitas janin untuk menghasilkan antibodi terhadap antigen maternal atau invasi bakteri sangat buruk. Respon imunologi pada janin diperkirakan mulai terjadi sejak minggu ke 20. Respon janin dibantu dengan transfer antibodi maternal dalam bentuk perlindungan pasif yang menetap sampai beberapa saat pasca persalinan. Terdapat 3 jenis leukosit yang berada dalam darah: granulosit monosit dan limfosit. Pada neonatus, limpa janin mulai menghasilkan IgG dan IgM. Pembentukan IgG semakin meningkat 3 4 minggu pasca persalinan. Perbandingan antara IgG dan IgM penting untuk menentukan ada tidaknya infeksi intra uterin. Kadar serum IgG janin aterm sama dengan kadar maternal oleh karena dapat melewati plasenta. IgG merupakan 90% dari antibodi serum jain yang berasal dari ibu. IgM terutama berasal dari janin sehingga dapat digunakan untuk menentukan adanya infeksi intrauterin. c. Diagnosis Kehamilan Terdapat reaksi silang antara LH dengan -subunit hCG pada tes kehamilan. hCG dihasilkan oleh sinstiotrofoblas sejak hari ke 8 pasca fertilisasi dan terdeteksi pada hari ke 9.

Puncak kadar hCG urine adalah pada sekitar hari ke 90 Waktu paruh hCG 1.5 hari. Kadar hCG serum dan urine pada situasi normal kembali ke nilai sebelum kehamilan

Tes Imunologi

Tes imunologi dilakukan atas dasar sifat antigen dari polipeptida protein hCG. Testing time 2 menit sampai dengan 2 jam dan sensitivitas bervariasi antara 250 3500 mIU/ml tergantung pada pabrik pembuatan. Sebagian besar tes, menunjukkan hasil positif 4 7 hari pasca amenorea. Ketepatan berubah oleh karena :

Proteinuria yang menyebabkan inaktivasi agglutinasi anti-hCG. Penyakit imunologi yang menyebabkan reaksi positif palsu akibat adanya interaksi antara IgM dengan reagen.

Kadar LH tinggi ( rangsangan pada hipofise anterior atau penggunaan obat penenang) menyebabkan reaksi positif palsu.

Pasca ooforectomi, menopause, hipotiroidisme atau gagal ginjal dapat menunjukkan hasil positif palsu. Pemeriksaan radioimmunoassay hCG

Radio-immunoassay untuk hCG merupakan tes spesifik dan sensitif. Tidak terdapat reaksi silang dengan LH. Secara laboratoris, tes ini dapat mendeteksi kadar serum antara 2 4 mIU/ml Home pregnancy test

Merupakan tes imunologi sehingga juga memiliki masalah dalam interpretasi. hCG di deteksi melalui urine pertama pada pagi hari. Tes positif ditunjukkan melalui adanya perubahan warna. Bila tes menunjukkan hasil negatif, diulang 2 minggu kemudian atau dilakukan pemeriksaan radioimmunoassay.

GEJALA dan TANDA KEHAMILAN Diagnosa kehamilan ditegakkan atas dasar : 1. Riwayat amenorea 2. Pembesaran uterus 3. Tes kehamilan positif Keluhan subyektif lain yang mungkin terjadi selama kehamilan : mual dan muntah serta rasa berat pada payudara. Manifestasi kehamilan dapat dibagi menjadi :

Dugaan kehamilan (presumptive) Kemungkinan kehamilan (probable) Diagnosa pasti kehamilan (positive) DUGAAN KEHAMILAN Gejala: 1. Amenorea :

Berhentinya menstruasi disebabkan oleh kenaikan kadar estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh corpus luteum

Mempunyai arti penting dalam dugaan kehamilan hanya bila siklus haid sebelumnya berlangsung secara teratur dan spontan.

Selain kehamilan, amenorea juga dapat terjadi akibat : ketegangan emosional, penyakit menahun, obat-obat opioid dan dopaminergik, penyakit endokrin dan tumor ginekologi tertentu. 2. Mual dan muntah:

50% diderita oleh ibu hamil, mencapai puncak pada 8 12 minggu Keluhan semakin berat pada pagi hari (morning sickness) Derajat keluhan dipengaruhi oleh ketegangan emosi

Hiperemesis gravidarum : mual muntah disertai dengan dehidrasi dan ketonuria sehingga mengganggu aktivitas keseharian pasien. Keadaan ini memerlukan perawatan intensif di Rumah Sakit

Terapi emesis gravidarum sedang: Makan sedikit dan sering 3. Perubahan pada payudara:

Mastodinia (rasa tegang pada payudara). Pembesaran kelenjar sebaseus sirkumlakteal (Montgomery tubercle) pada kehamilan 6 8 minggu akibat stimulasi hormonal.

Sekresi kolustrum setelah kehamilan 16 minggu. 4. Perubahan pada traktus urinarius:

Iritabilitas vesika urinaria, sering berkemih dan nocturia Infeksi traktus urinarius Tanda: 1. Kenaikan suhu basal kenaikan suhu basal persisten selama 3 minggu. 2. Perubahan pada kulit:

Chloasma gravidarum: setelah kehamilan 16 minggu kulit didaerah muka menjadi gelap dan menjadi semakin gelap bila terkena sinar matahari.

o Linea nigra: warna puting susu dan linea alba menjadi gelap akibat adanya rangsangan oleh melanophore akibat peningkatan kadar MSH-melanocyte stimulating hormon. o striae gravidarum: striae pada payudara dan abdomen akibat separasi jaringan kolagen yang terlihat sebagai jaringan parut iregular. Diperkirakan akibat pengaruh hormon adrenocorticosteroid dan nampak pada kehamilan lanjut. o Spider telengangiectasis : kelainan kulit akibat tingginya kadar estrogen sirkulasi yang juga dapat terlihat pada kegagalan hepar.

KEMUNGKINAN KEHAMILAN1. Gejala: Gejala sama dengan yang sudah dijelaskan 2. Tanda Organ panggul Terjadi sejumlah perubahan pada organ panggul yang dapat dirasakan oleh dokter saat melakukan pemeriksaan vagina. 1. Chadwicks sign: kongesti pembuluh darah yang menyebabkan perubahan warna servik dan vagina yang kebiruan 2. Leukorea: peningkatan sekresi vagina yang terdiri dari sel epitel dan peningkatan sekresi lendir servik akibat rangsangan hormon. Lendir servik yang disapukan pada objek glas dan dibiarkan mengering tidak memperlihatkan gambaran daun pakis tapi gambaran granular. 3. Ladins sign: pada minggu ke 6 terjadi pelunakan uterus dibagian mid-line anterior sepanjang uterocervical junction

Hegars sign: Meluasnya daerah isthmus yang menjadi lunak, sehingga pada

pemeriksaan vaginal corpus uteri seolah terpisah dari bagian servik. Keadaan ini dijumpai pada kehamilan 6-8 minggu.

Von Fernwalds sign: perlunakan fundus uteri yang iregular diatas lokasi implantasi pada

kehamilan 4 5 minggu. Bila kejadian ini terjadi pada bagian cornu (Piskaceks sign) maka harus dibedakan dengan adanya leiomioma uteri atau kelainan uterus lain. Pada kehamilan 10 minggu, uterus menjadi simeteris dan berukuran dua kali lipat. 1. Perubahan pada tulang dan ligamentum panggul: selama kehamilan tulang panggul dan struktur ligamen mengalami sedikit perubahan. Terjadi relaksasi ringan pada sendi simfsis pubis. 2. Pembesaran abdomen Terjadi pembesaran abdomen secara progresif dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga abdomen.

3. Kontraksi uterus Oleh karena uterus membesar, bentuk uterus menjadi globular dan sering mengalami dextrorotasi. Kontraksi uterus tanpa rasa sakit (Braxton Hicks contraction) mulai muncul pada kehamilan 28 minggu dan biasanya menghilang bila dibawa berjalan-jalan. Kontraksi uterus tersebut menjadi semakin kuat mendekati saat persalinan. 4. Balotemen Pada kehamilan 16 20 minggu, dengan pemeriksaan bimanual dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus ( tubuh janin ). MANIFESTASI POSITIF KEHAMILAN Diagnosa kehamilan pasti didasarkan pada temuan objektif yang tidak selalu dapat ditemukan pada trimester pertama. A. Detik jantung janin

Detik jantung janin dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop pada ibu yang

bertubuh langsing pada kehamilan 17 18 minggu.

Dengan tehnik Doppler, detik jantung janin dapat terdengar pada kehamilan 10 minggu.

B. Palpasi bagian janin

Bentuk tubuh janin sering dapat diperiksa melalui palpasi abdomen pada kehamilan lebih

dari 28 minggu.

Gerakan janin dapat dirasakan setelah kehamilan 18 minggu

C. Ultrasonografi

Tehnik ini sangat bermanfaat bagi pemantauan viabilitas janin. Aktivitas jantung dapat dilihat pada kehamilan 5 6 minggu Ekstrimitas janin terlihat pada kehamilan 7 8 minggu

2. Memahami dan menjelaskan Anemia pada kehamilan Pengaruh anemia terhadap kehamilan Etiologi anemia merupakan hal penting dalam mengevaluasi efek anemia pada hasil kehamlian. Sebagai contoh, pada wanita dengan anemia sel sabit, hasil akhir pada ibu dan perinatal sangat berubah. Saat ini, belum ada bukti yang menyatakan bahwa efek samping berkaitan dengan anemia itu sendiri, tetapi lebih berhubungan dengan penyulit vascular akibat pembentukan sel sabit (sickling). Menurut World Health Organization, anemia diperkirakan ikut berperan pada hampir 40% kematian ibu hamil. Di Negara-negara dunia ketiga (Viteri, 1994). Ironisnya, pada wanita yang sebenarnya sehat. Konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi cenderung menyebabkan gangguan hasil kehamilan. Pada kasus-kasus ini, ekspensi normal volume darah selama kehamilan tampaknya terganggu. Secara spesifik, wanita yang konsentrasi hemoglobinnya lebih dari 13,2 g/dl pada gestasi 13 sampai 18 minggu memperlihatkan peningkatan angka kematian perinatal, bayi dengan berat lahir rendah, dan pelahiran premature, preeklamasia pada nulipara. mempelajari hubungan antara hemoglobin Ibu dan bayi preterm atau dengan hambatan pertumbuhan pada173.031 kehamilan. Hemoglobin yang rendah (< 3 SD) pada gestasi 12 minggu yang menyebabkan resiko 1,7 kali lipat untuk kelahiran preterm, sedangkan hemoglobin yang tinggi (> 3 SD) pada gestasi 12 sampai 18 minggu memperlihatkan peningkatan 1,3 sampai 1,8 kali lipat untuk hambatan pertumbuhan janin.

Klasifikasi

a. Anemia Defisiensi Besi Penyebab tersering anemia selama kehamilan dan masa nifas adalah defisiensi besi dan kehilangan darah akut. Tidak jarang keduanya saling berkaitan erat, karena pengeluaran darah yang berlebihan disertai hilangnya besi hemoglobin dan terkurasnya simpanan besi pada suatu kehamilan dapat menjadi penyebab penting anemia defisiensi besi pada kehamilan berikutnya. Status gizi yang kurang sering berkaitan dengan anemia defisiensi besi .Pada gestasi biasa dengan satu janin, kebutuhan ibu akan besi yang dipicu oleh kehamilannya

rata-rata mendekati 800 mg; sekitar 500 mg, bila tersedia, untuk ekspansi massa hemoglobin ibu sekitar 200 mg atau lebih keluar melalui usus, urin dan kulit. Jumlah total ini 1000 mg jelas melebihi cadangan besi pada sebagian besar wanita. Kecuali apabila perbedaan antara jumlah cadangan besi ibu dan kebutuhan besi selama kehamilan normal yang disebutkan diatas dikompensasi oleh penyerapan besi dari saluran cerna, akan terjadi anemia defisiensi besi.Dengan meningkatnya volume darah yang relatif pesat selama trimester kedua, maka kekurangan besi sering bermanifestasi sebagai penurunan tajam konsentrasi hemoglobin. Walaupun pada trimester ketiga laju peningkatan volume darah tidak terlalu besar, kebutuhan akan besi tetap meningkat karena peningkatan massa hemoglobin ibu berlanjut dan banyak besi yang sekarang disalurkan kepada janin. Karena jumlah besi tidak jauh berbeda dari jumlah yang secara normal dialihkan, neonatus dari ibu dengan anemia berat tidak menderita anemia defisiensi besi.

diagnosis Evaluasi awal pada wanita hamil dengan anemia sedang adalah pengukuran hemoglobin, hemaokrit, dan indeks-indeks sel darah merah, pemeriksaan cermat terhadap sedian apus darah tepi; preparat sel sabit apabila wanita yang bersangkutan keturunan Afrika; dan pengukuran konsentrasi besi atau ferritin serum, atau keduanya. Gambaran morfologis klasik anemia defisiensi besi-hipokromia dan mikrositosis dan mikrositosis eritrosit tidak begitu menonjol pada wanita hamil dibandingkan pada wanita tidak hamil dengan kosentrasi hemogolobin yang sama. Anemia difesiensi besi tingkat sedang selama kehamilan contohnya, konsentrasi hemoglobin 9g/dl,biasanya tidak disertai perubahan morfologis eritrosit yang nyata. Namun, dengan derajat anemia defisiensi besi sebesar ini, kadar feritin serum lebih rendah daripada normal, dan pewarna besi pada sumsum tulang memberi hasil negatif. Kapasitas serum untuk mengikat besi (serum iron-binding capacity) meningkat, tetapi kapasitas ini saja tidak banyak bernilai diagnostic karena kapasitas ini juga meningkat pada kehamilan normal tanpa defisiensi besi. Hyperplasia normoblastik sedang pada sumsum tulang juga sama dengan yang terjadi pada kehamilan normal. Karena itu, anemia defisiensi besi pada kehamilan terutama merupakan konsekuensi dari ekspansi volume darah tanpa ekspansi normal massa hemogolobin ibu.

Kadar ferritin serum normalnya menurun selama kehamilan. Kadar yang kurang dari 15 g/l memastikan anemia difisiensi besi menyajikan bukti bahwa titik patokan 30 g/l memiliki nilai prediksi positif 85 persen dan nilai prediksi negatif 90%. Secara pragmatis, diagnosis defisiensi besi pada wanita hamil dengan anemia sedang biasanya bersifat presumtif dan terutama didasarkan pada ekslusi kausa anemia yang lain.

Terapi Tujuan terapi adalah koreksi defisit massa hemoglobin dan akhirnya pemulihan cadangan besi. Kedua tujuan ini dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana ferro sulfat, fumarat, atau glukonat per oral yang mengandung dosis harian sekitar 200 mg besi elemental. Apabila wanita yang bersangkutan tidak dapat atau tidak mau mengkonsumsi preparat besi oral, ia diberi terapi parental. Untuk mengganti simpanan besi, terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan atau lebih setelah anemia teratasi. Transfuse sel darah merah atau darah lengkap jarang diindikasi untuk mengobati anemia defisiensi besi kecuali apabila juga terdapat hepovolemia akibat perdarahan atau harus dilakukan suatu tindakan bedah darurat pada wanita dengan anemia berat.

b. Anemia akibat perdarahan akut Sering terjadi pada masa nifas. Pada awal kehamilan, anemia akibat perdarahan sering terjadi pada kasus-kasus abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Perdarahan masih membutuhkan terapi segera untuk memulihkan dan mempertahankan perfusi di organ-organ vital walaupun jumlah darah yang diganti umumnya tidak mengatasi difisit hemoglobin akibat perdarahan secara tuntas, secara umum apabila hipovolemia yang berbahaya telah teratasi dan hemostasis tercapai, anemia yang tersisa seyogyanya diterapi dengan besi. Untuk wanita dengan anemia sedang yang hemoglobinnya lebih dari 7 g/dl, kondisinya stabil, tidak lagi menghadapi kemungkinan perdarahan serius, dapat berobat jalan tanpa memperlihatkan keluhan, dan tidak demam, terapi besi selama setidaknya 3 bulan merupakan terapi terbaik dibandingkan dengan transfusi darah.

c. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik adalah kelompok penyakit darah yang ditandai oleh kelainan darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis DNA. Anemia megaloblastik yang dimulai selama kehamilan hampir selalu disebabkan oleh difisiensi asam folat, dan dahulu disebut sebagai anemia pernisiosa gravidarum. Anemia ini biasanya dijumpai pada wanita yang tidak mengokonsumsi sayuran berdaun hijau, polong-polongan, dan protein hewani. Wanita dengan anemia megaloblastik mungkin mengalami mual, muntah dan anoreksia selama kehamilan. Seiring dengan memburuknya difisiensi folat dan anemia, anoreksa semakin parah sehinggga difisiensi gizi juga semaki parah Selama kehamilan, kebutuhan akan asam folat meningkat, asupan dianjurkan 400 g/hari. Bukti biokimiawi yang paling awal ditemui adalah rendahnya aktivitas asam folat di dalam plasma. Tanda morfologis paling dini biasanya adalah hipersegmentasi neufrofil. Seiring dengan timbulnya anemia, eritosit yang baru terbentuk akan menjadi makrositik. Apabila sudah terdapat difisiensi besi, eritrosit makrositik tidak dapat terdeteksi dari pengukuran volume rata-rata sel darah merah (mean corpuscular volume). Janin dan plasenta mengekstraksi folat dari sirkulasi ibu sedemikian efektifnya sehingga janin tidak mengalami anemia walaupun ibunya mengerita anemia berat akibat difisiensi folat. Pernah dilaporkan kasus-kasus dengan kadar hemoglobin neonatus mencapai 18 g/dl atau lebih, sedangkan kadar pada ibu serendah 3,6 g/dl (Pritchard dan Scott,1970). Terapi Asam folat, makanan bergizi, dan zat besi. Bahkan hanya 1 mg asam folat yang diberikan per oral setiap hari sudah dapat menimbulkan respons hematologis yang nyata. Dalam 4 sampai 7 hari setelah awal pengobatan, hitung retikulosit akan meningkat secara bermakna, sedangkan leucopenia dan trombositopenia akan segera terkoreksi. Kadangkadang laju peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit tidak terlalu besar, terutama apabila dibandingkan dengan retikulositosis yang biasanya mencolok segera setelah terapi dimulai.

Pencegahan

Makanan yang cukup mengandung asam folat mencegah anemia megaloblastik. Tambahan asam folat diberikan pada keadaan-keadaan kebutuhan folat sangat meningkat, misalnya pada kehamilan multijanin atau anemia hemolitik, misalnya penyakit sel sabit. Indikasi lain adalah penyakit peradangan kulit. Terdapat bukti bahwa wanita yang pernah melahirkan janin dengan defek tabung saraf mengalami penurunan angka kekambuhan apabila mereka mendapat asam folat 4 mg perhari sebelum dan selama awal kehamilan.

d. Anemia Hemolitik Autoimun Adalah penyakit yang jarang dan penyebab penyimpangan pembentukan antibodi tidak diketahui. Anemia yang disebabkan oleh faktor-faktor ini mungkin disebabkan oleh autoantibody aktif-hangat (80 sampai 90%), antibodi aktif dingin, atau kombinasinya. Sindrom-sindrom ini juga dapat diklasifikasikan sebagai primer atau idiopatik, dan separuhnya adalah sekunder akibat suatu penyakit atau faktor lain Wanita dengan anemia hemolitik autoimun kadang-kadang memperlihatkan percepatan hemolisis yang mencolok selama hamil. Glukokortikoid biasanya efektif seperti pada pasien tidak hamil, dan terapinya adalah dengan prednisone 1 mg/kg perhari atau ekivalennya. Terapi ini juga biasanya memperbaiki trombositopenia yang secara kebetulan terjadi bersamaan. Antibodi lgM tidak melewati plasenta sehingga sel darah merah janin tidak terpengaruh; namun, antibodi lgG, khususnya subkelas lgG1 dan lgG3 menembus plasenta.Transfuse sel darah merah untuk ibu hamil dengan penyakit hemolitik autiomun yang parah dipersulit oleh adanya antibodi antieritrosit yang beredar dalam darah. Penghangatan sel-sel donor hingga mencapai suhu tubuh akan mengurangi kerusakan selsel donor oleh agglutinin dingin.

e. Anemia Hemolitik Akibat Obat Hemolisis akibat obat yang dijumpai selama kehamilan harus dibedakan dari bentuk-bentuk lain anemia hemolitik autoimun. Hemolosis yang terjadi biasanya ringan, mereda setelah obat dihentikan, dan dapat dicegah dengan menghindari obat tersebut. mekanisme kerjanya berbeda-beda, tetapi umumnya terjadi karena cedera imunologis sel darah merah yang perantarai oleh obat. Obat yang bekerja sebagai hapten beratinitas

tinggi dengan suatu protein sel darah merah. Tempat melekatnya antibodi antiobat ini, contohnya antibodi lgM antipenisilin. Obat dapat bekerja sebagai hapten berafinitas rendah dan melekat keprotein membran sel. Gejala yang timbul tergantung pada derajat hemolisis. Biasanya terjadi hemolisis kronik ringan sampai sedang, tetapi beberapa obat yang bekerja sebagai hapten berafinitas rendah dapat memicu hemolisis akut yang parah. Garratty dkk(1999) barubaru ini melaporkan tujuh kasus anemia hemolitik berat akibat sofetetan profilaksis untuk tindakan obstetric. Uji antiglobulin langsung positif; dijumpai sfrositosis dan retikulositosis; dan mungkin terjadi trombotitopenia dan leucopenia. Pada sebagian besar kasus, penghentian obat penyebab mengakibatkan gejala-gejala lenyap. Efektivitas kortikosteriod masih dipertanyakan, dan transfusi diberikan hanya apabila anemianya parah. Hemolisis akibat obat terutama pada wanita Amerika Afrika, jauh lebih sering berkaitan dengan defek enzim eritrosit congenital, misalnya defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenenese (G6PD) yang parah.

f. Anemia hemolitik akibat kehamilan Anemia hemolitik yang tidak jelas sebabnya pada kehamilan, jarang dijumpai tetapi mungkin merupakan entitas tersendiri dan pada kelainan ini terjadi hemolisis berat yang dimulai pada awal kehamilan dan reda dalam beberapa bulan setelah melahirkan. Penyakit ini ditandai oleh tidak adanya bukti mekanisme imunologik atau defek intra atau ekstraeritrosit. Karena janin bayi juga mungkin memperlihatkan hemolisis transient, diduga terdapat suatu kausa imunologis. Terapi kortiko steroid terhadap ibu biasanya efektif.

g. Anemia Aplastik pada Kehamilan Pada sebagian besar kasus, anemia aplastik dan kehamilan tampaknya terjadi bersamaan secara kebetulan. Karena sekitar sepertiga wanita membaik setelah terminasi kehamilan, dipostulasikan bahwa kehamilan-melalui satuan cara-memicu hipoplasia eritroid Yang jelas, pada beberapa wanita, anemia hipoplastiknya pertama kali diidentifikasi saat hamil dan kemudian membaik atau bahkan sembuh saat kehamilan berakhir namun kambuh pada kehamilan.

Dua risiko besar bagi wanita hamil dengan anemia aplastik adalah perdarahan dan infeksi Pada kasus-kasus yang dilaporkan sejak tahun 1960, angka kematian selama atau setelah kehamilan adalah 50 persen, dan kematian hamper selalu disebabkan oleh perdarahan atau sepsis. Anemia Fanconi tampaknya memiliki prognosis yang lebih baik. Alter dkk (1991) mengkaji kepustakaan dan menyimpulkan bahwa wanita yang menjadi hamil mengalami perbaikan penyakit.

Penatalaksanaan Terapi untuk anemia aplastik yang parah, yang kemungkinan besar efektif adalah transplantasi sumsum tulang atau sel induk. Bagi pasien yang penyakitnya tidak terlalu parah, terapi terbaik yang ada adalah globulin antitimosit. Terapi imunosupresif dengan siklosporin memperbaiki respons terhadap globulin antitimosit. Kortikosteroid mungkin bermanfaat, demikian juga testosteran atau steroid androgenic lainnya dalam dosis besar. Wanita yang diterapi hampir pasti mengalami virilisasi. Janin perempuan dapat memeprlihatkan stigmata kelebihan androgen (pseudohermafroditisme), bergantung pada senyawa, dosis, dan kapasitas plasma melakukan aromatisasi terhadap androgen. Pencarian yang kontinu terhadap infeksi harus dilanjutkan, dan apabila ditemukan harus segera diberikan terapi antimikroba spesifik. Transfuse garanulosit diberikan hanya apabila benar-benar terjadi infeksi. Transfuse sel darah merah diberikan untuk anemia simtomatik, dan rutin memberi transfuse untuk mempertahankan hematoksit pada kadar sekitar 20.

3. Memahami dan menjelaskan mekanisme persalinan normal

4. Memahami dan menjelaskan asupan gizi untuk bumil Kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, karena itu kebutuhan energi dan zat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh ibu. Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan saat hamil dapat menyebabkan janin tumbuh tidak sempurna.

Bagi ibu hamil, pada dasarnya semua zat gizi memerlukan tambahan, namun yang seringkali menjadi kekurangan adalah energi protein dan beberapa mineral seperti Zat Besi dan Kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal perlu tambahan kirakira 80.000 kalori selama masa kurang lebih 280 hari. Hal ini berarti perlu tambahan ekstra sebanyak kurang lebih 300 kalori setiap hari selama hamil Energi yang tersembunyi dalam protein ditaksir sebanyak 5180 kkal, dan lemak 36.337 Kkal. Agar energi ini bisa ditabung masih dibutuhkan tambahan energi sebanyak 26.244 Kkal, yang digunakan untuk mengubah energi yang terikat dalam makanan menjadi energi yang bisa dimetabolisir. Dengan demikian jumlah total energi yang harus tersedia selama kehamilan adalah 74.537 Kkal, dibulatkan menjadi 80.000 Kkal. Untuk memperoleh besaran energi per hari, hasil penjumlahan ini kemudian dibagi dengan angka 250 (perkiraaan lamanya kehamilan dalam hari) sehingga diperoleh angka 300 Kkal. Kebutuhan energi pada trimester I meningkat secara minimal. Kemudian sepanjang trimester II dan III kebutuhan energi terus meningkat sampai akhir kehamilan. Energi tambahan selama trimester II diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu seperti penambahan volume darah, pertumbuhan uterus, dan payudara, serta penumpukan lemak. Selama trimester III energi tambahan digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 Kkal sehari pada trimester I, 350 Kkal sehari pada trimester II dan III. Di Kanada, penambahan untuk trimester I sebesar 100 Kkal dan 300 Kkal untuk trimester II dan III. Sementara di Indonesia berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998 ditentukan angka 285 Kkal perhari selama kehamilan. Angka ini tentunya tidak termasuk penambahan akibat perubahan temperatur ruangan, kegiatan fisik, dan pertumbuhan. Patokan ini berlaku bagi mereka yang tidak merubah kegiatan fisik selama hamil. Sama halnya dengan energi, kebutuhan wanita hamil akan protein juga meningkat, bahkan mencapai 68 % dari sebelum hamil. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan diperkirakan sebanyak 925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta janin. Di Indonesia melalui Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998 menganjurkan penambahan protein 12 g/hari selama kehamilan. Dengan demikian dalam satu hari asupan protein dapat mencapai 75-100 g (sekitar 12 % dari jumlah total kalori); atau sekitar 1,3 g/kgBB/hari (gravida mature), 1,5 g/kg BB/hari (usia 15-18 tahun), dan 1,7 g/kg BB/hari (di bawah 15 tahun). Bahan pangan yang dijadikan sumber protein sebaiknya (2/3 bagian) pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya. Protein yang berasal dari tumbuhan (nilai biologinya rendah) cukup 1/3 bagian.

Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau Zat Besi. Jumlah Fe pada bayi baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg. Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. Berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi Tahun 1998, seorang ibu hamil perlu tambahan zat gizi ratarata 20 mg perhari. Sedangkan kebutuhan sebelum hamil atau pada kondisi normal ratarata 26 mg per hari (umur 20 45 tahun). Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil antara lain memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur Lingkar Lengan Atas (LILA), dan mengukur kadar Hb. Pertambahan berat badan selama hamil sekitar 10 12 kg, dimana pada trimester I pertambahan kurang dari 1 kg, trimester II sekitar 3 kg, dan trimester III sekitar 6 kg. Pertambahan berat badan ini juga sekaligus bertujuan memantau pertumbuhan janin. Pengukuran LILA dimaksudkan untuk mengetahui apakah seseorang menderita Kurang Energi Kronis (KEK), sedangkan pengukuran kadar Hb untuk mengetahui kondisi ibu apakah menderita anemai gizi. Penambahan Berat Badan Status Gizi Ibu Sebelum Hamil Kategori Berat (BMI) Total Kenaikan BB (Kg) Penambahan BB TM I (Kg) Normal ( BMI 19,8-26) Kurus ( BMI < 19,8 ) Lebih Obesitas ( BMI > 29 ) 12,5 13 11,5 16 7 11, 6 6 2,3 1,6 0,9 TM II (Kg) 0,49 0,44 0,3

5. Memahami dan mejelaskan hukum wanita hamil melakukan ibadah puasa Kondisi fisik seorang wanita dalam menghadapi kehamilan dan saat-saat menyusui memang berbeda-beda. Namun, pada dasarnya, kalori yang dibutuhkan untuk memberi asupan bagi sang buah hati adalah sama, yaitu sekitar 2200-2300 kalori perhari untuk ibu hamil dan 2200-2600 kalori perhari untuk ibu menyusui. Kondisi inilah yang menimbulkan konsekuensi yang berbeda bagi para ibu dalam menghadapi saat-saat puasa di bulan Ramadhan. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula para ibu yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan

Ramadhan begitu pula para ibu yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung asupan makanannya dari sang ibu melalui air susu sang ibu. Kedua kondisi terakhir, memiliki konsekuuensi hukum yang berbeda bentuk pembayarannya. 1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya Saja Bila Berpuasa Bagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa. Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat, Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain.(Qs. Al Baqarah[2]:184) Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, Kami tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya. (al-Mughni: 4/394) 2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup melaksanakannya. Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, Para sahabat kami (ulama Syafiiyah) mengatakan, Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafiiyyah). Apabila orang yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara Syafiiyyah). (al-Majmu: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon) 3 .Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si Buah Hati saja Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8)

Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut. Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja. Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sadi rahimahumallah Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja. Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahuanhu, Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin. ( HR. Abu Dawud) dan perkataan Ibnu Umar radhiallahuanhu ketika ditanya tentang seorang wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang miskin. (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafii, sanadnya shahih) Dan ayat Al-Quran yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah adalah, Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan satu orang miskin. (Qs. Al-Baqarah [2]: 184) Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini. Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah. Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan disertai membayar fidyah Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syariat yang menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya. Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut, Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin (Qs. Al-Baqarah [2]:184)