FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE Hari/tanggal Tempat Praktek No.

: : NIM Nilai 1 2 3 4 Nilai Akhir

Nama Mahasiswa

Keterangan

:

1. Aspek Teoritis dan Kasus Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan pembuatan patofisiologi/perjalanan penyakit, / web of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi. 2. Aspek Teoritis Keperawatan Ketepatan dalam menentukan diagnose keperawatan, kemampuan pembuatan tujuan dan criteria hasil, ketepatan dalam rencara tindakan, kemampuan merasionalkan rencana tindakan. 3. Tanya Jawab Ketepatan menjawab, kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa selama Tanya jawab. 4. Laporan Tertulis Ketepatan dalam penulisan, sesuai kaidah penulisan, penggunaan referensi terbaru relevansi. Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3+4 = 4 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A ≥ 80 AB 70 – 79 B 66 – 69 BC 60 – 65 C 55 – 59 Surabaya, Preseptorsip D 40 – 54 E < 49

interaksi klien. kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa selama Tanya jawab. analisa data. tujuan dan criteria hasil. ketepatan tindakan/prosedur keperawatan. kemampuan pembuatan patofisiologi/perjalanan penyakit. Perencanaan Prioritas masalah. 4. advokasi kolaborasi. rasional. relevan dan nyata). menciptakan lingkungan terapeutik. perumusan diagnose keperawatan. penilaian secara objektif. Pangkajian Pengumpulan data (ketepatan data. : : NIM Nilai 1 2 3 4 Nilai Akhir Nama Mahasiswa Keterangan : 1.kelengkapan data. Aspek Teoritis Kasus Ketepatan pengertian kasus yang diambil. pendidikan keperawatan.FORM PENILAIAN POST CONFERENCE Hari/tanggal Tempat Praktek No. meniali respon klien kembali. 2. 5. 3. . rencana tindakan. pengamatan perubahan. 6. ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi. pengambilan keputusan. perilaku dan penampilan professional. Evaluasi Kesusuaian criteria keberhasilan. / web of caution secara sistematik. dokumentasi keperawatan. Implementasi Prioritas tindakan. Tanya Jawab Ketepatan menjawab.

Preseptor .Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3+4 = 4 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A ≥ 80 AB 70 – 79 B 66 – 69 BC 60 – 65 C 55 – 59 D 40 – 54 E < 49 Surabaya.

Mahasiswa NIM 1 2 3 4 Nilai AKhir Keterangan : 1.FORM PENILAIAN Bedside Teaching-Tutorial Waktu (hari/tanggal/jam) : Diagnose / problem Bangsal Materi Presenter No. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang didiskusikan 4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data 5. Profesionalisme/kualitas kemanusiaan 4. Organisasi/efisiensi proses beadside teching dan presentasi 7. attitude. Kompetensi klinis keperawatan secara keseluruhan Peserta No. . Keterampilan pemeriksaan fisik 3. Keterampilan berkomunikasi terapeutik 2. Partisipasi selama diskusi 2. Keterampilan pengambilan keputusan klinis/intervensi keperawatan 6. Mahasiswa : : : : NIM 1 2 3 4 5 6 7 Nilai AKhir Keterangan : 1. dan logical thinking dalam penyampaian pendapat/pertanyaan. Performance mahasiswa :critical thinting. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi 3.

Preseptor .Penilaian : Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FIK UM Surabaya yaitu: A ≥ 80 AB 70 – 79 B 66 – 69 BC 60 – 65 C 55 – 59 D 40 – 54 E < 49 Surabaya.

dan logical thinking dalam penyampaian pendapat/pertanyaan. Mahasiswa : : : : NIM 1 2 3 4 5 6 7 Nilai AKhir Keterangan : 1. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus 5. Performance mahasiswa: attitude. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi 6. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang didiskusikan 4. Mahasiswa NIM 1 2 3 4 Nilai AKhir Keterangan : 1. Partisipasi selama diskusi 2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi 3.FORM PENILAIAN Presentasi Kasus Waktu (hari/tanggal/jam Diagnosa/problem Bangsal Presenter No. sistematik. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus 7. Kemampuan mempresentasikan overview kasus 2. dan skill komunikasi Peserta No. Performance mahasiswa :critical thinting. attitude. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway 4. . Kemampuan mengidentifikasi data-data yang esensial dari masalah pasien 3.

Penilaian : Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FIK UM Surabaya yaitu: A ≥ 80 AB 70 – 79 B 66 – 69 BC 60 – 65 C 55 – 59 D 40 – 54 E < 49 Surabaya. Preseptor .

isi materi sesuai judul PKRS. sesuai waktu. : : NIM Nilai 1 2 3 Nilai Akhir Nama Mahasiswa Keterangan : 1. Penyajian Kemampuan melaksanakan teknik kemunikasi terapeutik. kemampuan mengemukakan penyuluhan sesuai dengan materi yang ditentukan kemampuan teknik penyajian secara keseluruhan. keaktifan konsul SAP pada pembimbing). kemampuan mempersiapkan sarana dan prasarana audience dan tempat. sikap mahasiswa selama Tanya jawab. 3.FORM PENILAIAN PKMRS Hari/tanggal Tempat praktek No. kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. Persiapan Kemampuan mempersiapkan SAP (kesesuaian struktur penulisan SAP. kemampuan mengemukakan argument. Tanya jawab Ketepatan menjawab pertanyaan audience. aktif dalam kegiatan penyuluhan . kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien 2.

Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3 = 3 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A ≥ 80 AB 70 – 79 B 66 – 69 BC 60 – 65 C 55 – 59 D 40 – 54 E < 49 Surabaya. Preseptor .

Persiapan Kemampuan mempersiapkan alat yang dibutuhkan. Preseptor .FORM PENILAIAN TERAPI BERMAIN Hari/tanggal Tempat praktek : : Nilai 1 2 3 No. Pelaksanaan Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi. kemampuan menjaga prevacy pasien dan teknik aseptik 3. kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien. perilaku dari penampilan professional Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3 = 3 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A ≥ 80 AB 70 – 79 B 66 – 69 BC 60 – 65 C 55 – 59 D 40 – 54 E < 49 Surabaya. 2. Nama Mahasiswa NIM Nilai Akhir Keterangan : 1. kemampuan mempersiapkan pasien. Hasil akhir Kemampuan mengidentifikasi hasil. kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standart.