PROTOKOL BERDASARKAN PENDEKATAN SUSPEK APPENDISITIS DENGAN MENGGABUNGKAN SKOR ALVARADO DAN ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT JALAN

Latar belakang: Ada bukti bahwa antibiotik dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk appendisitis, namun tertundanya tindakan bedah mungkin masih berhubungan dengan perforasi. Kebanyakan pasien yang memiliki resiko perforasi memiliki nilai alvarado yang tinggi. Kami merancang protokol berbasis pendekatan suspek appendisitis, dimana skor alvarado digunakan untuk menentukan pasien dengan pembedahan awal atau antibiotik rawat jalan. Metode: Pasien dalam penelitian ini adalah orang dewasa dan anak-anak yang masuk ke layanan bedah di RS John Hunter (Newcastle, Australia) dengan dugaan usus buntu dalam waktu 12 bulan sejak juli 2000. Kelompok pengobatan: tanpa pengobatan (skor Alvarado 14); antibiotik saja (Alvarado 5-7); operasi awal (Alvarado 8-10). Hasil pengukuran: waktu operasi; durasi tinggal di rumah sakit; operasi non terapeutik; pengobatan tertunda yang berhubungan dengan perforasi; appendisitis yang berulang (bagi mereka yang diobati dengan antibiotik). Perbandingan grup: 142 pasien yang dikelola dengan praktek klinis terbaik sebagai bagian dari penelitian sebelumnya Hasil: Seratus dua puluh dua pasien terdaftar. Median waktu operasi sebesar 3,9 jam (perbandingan kelompok 7,3 jam, P = 0,014). Median lama tinggal adalah 38,5 jam (perbandingan kelompok 44,2 jam, p = 0,041). Ada dua kelompok kasus pengobatan tertunda yang berhubungan dengan perforasi (2/122=1,6%, perbandingan kelompok 2/142=1,4%, p=0,88) dan 10 non terapi operasi (10/122=8,1%, kelompok pembanding 15/142=10,6%, p=0,51). Dari awal mereka yang sakit berhasil dirawat dengan antibiotik, 2/142 (4,8%) kemudian diperlukan appendiktomi Kesimpulan: Protokol berbasis pendekatan suspek appendisitis adalah layak. Sebuah studi prospektif terkontrol akan dibutuhkan untuk menkonfirmasi manfaat potensial (dalam waktu singkat tinggal di rumah sakit) dan untuk memastikan bahwa tidak ada peningkatan hasil yang merugikan Kata Kunci: Skor Alvarado, antibiotik, appendisitis, diagnosis, pencitraan

PENDAHULUAN Diagnosis banding dan manajemen pasien dengan nyeri fosa iliaka kanan (RIF) merupakan tantangan bedah selanjutnya. Pencitraan merupakan modalitas diagnostik yang dapat meningkatkan akurasi namun penggunaannya belum terbukti meningkatkan hasil appendisitis akut bila dibandingkan dengan manajemen klinis sendiri. Ada beberapa bukti bahwa antibiotik dapat digunakan sebagai dasar pengobatan appendisitis, dan bahwa antibiotik mungkin bisa membuat aman penundaan operasi pada beberapa pasien. Oleh karena itu antibiotik bisa menambah batas keselamatan dalam pengelolaan pasien nonoperatif dengan nyeri RIF, terutama yang belum terjadi perforasi. Hal ini dapat meningkatkan kepercayaan ahli bedah dalam memungkinkan pasien untuk diamati sebagai pasien rawat jalan. Skor Alvarado ada 10 poin sistem skoring untuk mendiagnosis appendisitis berdasarkan tanda klinis dan gejala dan perbedaan jumlah leukosit (Tabel 1). Berdasarkan pengalaman kami skor ini telah menjadi sarana yang efektif untuk stratifikasi pasien sesuai dengan resiko appendisitis. Hal penting, tidak ada pasien dalam penelitian kami sebelumnya dengan skor Alvarado kurang dari 8 yang mengalami perforasi usus buntu, dan tidak ada satupun dari mereka yang mempunyai skor Alvarado 4 atau kurang yang memiliki usus buntu yang memerlukan perawatan operasi (Charles Douglas dan John Ganiunpubl. Obs., 2000) Dalam studi ini kami telah mencoba untuk membuat protokol berbasis pendekatan terhadap rasa sakit RIF, yang independen dari pencitraan, yang meminimalkan perawatan rumah sakit dan mempercepat operasi yang tepat, dengan memasukkan skor Alvarado untuk menentukan pasien operasi segera, perawatan dengan antibiotik, atau tidak ada pengobatan sama sekali. Penelitian lainnya telah menggunakan protokol yang mmirip tetapi emmilih untuk mengamati pasien dengan mid-range skor Alvarado di Rumah Sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengelola kelompok dengan antibiotik dan dengan rawat jalan jika memungkinkan. Kelompok kontrol (manajemen klinis, tanpa pencitraan) dari studi sebelumnya kami acak untuk digunakan swbagai perbandingan kelompok. Penelitian sebelumnya menggunakan kriteria inklusi dan hsil akhir yang sama

METODE Etika persetujuan diperoleh dari Komite Etik Area Penelitian Hunter sebelum studi dimulai. Dewasa dan anak-anak dirujuk ke layanan bedah John Hunter Hospital/ John Hunter Childrens Hospital (Newcastel, Australia) dengan provisional diagnosis appendisitis akut, antara 6 juli 2000 dan 1 juli 2001, dianggap dimasukkan dalam penelitian. Hampir semua pasien ini dirujuk dari UGD. Pasien di eksklusi jika mereka: berusia kurang dari 5 tahun; memiliki bukti peritonitis umum; memiliki massa di RIF secara jelas; memiliki gejala

confusional akut atau demensia; sudah menjalani pemeriksaan ultrasound atau Compuuted Tomografi (CT Scan), atau jika pasien menolak masuk ke dalam studi. Jika kesepakatan diperoleh untuk pendaftaran dalam studi, informed consent diperoleh, dan kewajiban petugas bedah melakukan penilaian klinis terstruktur dan menghitung skor Alvarado (Tabel 1). Skor tersebut kemudian digunakan untuk triase pasien ke manajemen subkelompok Kelompok 1- Skor Alvarado 4 atau kurang tidak ada tindak lanjut Kelompok 2- Skor Alvarado 5-7. Antibiotik dan observasi-sebagai pasien rawat jalan yang layak Kelompok 3- Skor Alvarado 8-10. Operasi darurat

Manajemen Rincian Kelompok 1: Pasien dengan skor Alvarado 4 atau kurang tidak ada tindak lanjut dari rumah sakit. Kelompok 2: pasien dengan skor alvarado 5-7 yang dialokasikan untuk kelompok antibiotik. Mereka diberi dosis gentamisin iv (6mg/KgBB) dan Metronidazole (500mg untuk orang dewasa atau 15mg/KgBB sebagai dosis maksimal untuk anak-anak). Jika tidak ada kontraindikasi ditandai dengan nyeri, muntah, perhatian klinis, atau keadaan sosial, pada pasien ini dikirim ke rumah pada hari ke 7 pengobatan amoksisilin (875mg) dan clavulanate (125mg), dua kali sehari (Augmentin Duo forte (GlaxoSmithKlein, Melbourne, Australia), 22mg/KgBB untuk anak-anak), dan ditinjau dalam waktu 24 jam di klinik bedah rawat jalan. Regimen antibiotik didasarkan pada saran dari pelayanan penyakit menular, menggunakan obat yang mirip spektrum antimikroba digunakan dalam percobaan klinis dari perawatan antibiotik radang usus buntu. Pengelolaan pasien lanjutan dari klinik rawat jalan bedah sampai resolusi gejala. Anak-anak berusia 5-10 tahun pada kelompok antibiotik yang masuk rumah sakit dan diperlakukan awalnya dengan antibiotik yang diamati. Antibiotik untuk pasien bisa oral atau iv. Efek samping antibiotik dimonitor (ruam, sariawan, mual, diare, dll). Kelompok 3: pasien dengan skor Alvarado 8-10 telah dialokasikan kepada kelompok operasi darurat dan dijadwalkan langsung untuk operasi darurat setelah dosis tunggal antibiotik iv seperti yang diuraikan diatas Penilaian klinis selalu diizinkan untuk mengganti protokol (walaupun analisis merupakan perhatian untuk pengobatan dasar)

Perbandingan kelompok Kelompok ini terdiri dari 142 orang dewasa dan anak-anak antara 10 september 1997 dan oktober 1998 di lembaga yang sama, yang dikelola sesuai konvensional klinis. Pasien yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi yang sama digunakan unytuk penelitian ini, tetapi merupakan bagian dari suatu peraturan dimana mereka telah diacak untuk praktek klinis terbaik. Mereka dikelola sesuai dengan penilaian dari tim bedah tanpa pembatasan kecuali

bahwa mereka tidak diperbolehkan untuk menjalani ultrasonografi dalam 36 jam penerimaan (seperti mereka membentuk kelompok kontrol untuk studi tentang kemanjuran diagnosis ultrasound)

Hasil Tindakan Ada empat ukuran hasil utama penelitian ini: lama tinggal di rumah sakit, waktu untuk operasi, rata-rata operasi non terapeutik, dan tingkat penundaan pengobatan yang berhubungan dengan perforasi (DTaP). Definisi ini seupa dengan yang telah dilaporkan sebelumnya dan dicatatkan pada lampiran 1. Selain itu kami mengikutkan semua pasien yang diobati dengan antibiotik untuk menentukan tingkat beruang radang usus buntu

Statistika Menggunakan t-Test two tail (paired t-test) dengan signifikansi 0,05 dan keseluruhan 150 pasien diharapkan memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi 15 jam perbedaan rata-rata tinggal di rumah sakit dan perbedaan 3,4 jam rata-rata waktu untuk operasi bagi mereka yang menjalani terapi operasi. Data untuk hasil: Durasi di rumah sakit dan waktu untuk operasi yang hemat. Kemudian dianalisis menggunakan Mann-Whitney U-Test dan dibandingkan sebagai median. Kelompok yang sama dibandingkan dengan menggunakan paired t-test bila variabel terdistribusi secara normal dan Mann-Whithney U Test untuk variabel nonparametrik

Hasil Seratus dua puluh dua pasien terdaftar dalam kelompok protokol selama 12 bulan penelitian

Keamanan Kelompok Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok protokol dan kelompok pembanding sehubungan dengan jenis kelamin dan rata-rata skor Alvarado. Ada perbedaan yang signifikan dalam rata-rata usia antara dua kelompok (p=0,037, z=2,084, u=7319,0 MannWhitney U) karena lebih sedikit anak-anak yang direkrut di kelompok protokol

Hasil utama pengukuran Kelompok protokol memiliki waktu rata-rata lebih pendek untuk operasi (3,9 jam vs 7,3 jam Mann-Whithney U, p=0,014, Tabel 2 dan Gambar 1) dan secara signifikan lebih pendek ratarata durasi tinggal di Rumah Sakit (38,5 jam vs 44,2 jam Mann Whithney U, p=0,041, Tabel

3 dan Gambar 2) dibandingkan dengan kelompok pembanding. Tingkat DTaP untuk kelompok protokol adalah 1,6% (2/122) dibandingkan dengan 1,4% (2/142) untuk perbandingan kelompok (p=0,88, X2 d.f.=1). Tingkat kelompok protokol nonterapetik adalah 8,1% (10/122) dibandingkan dengan 10,6% (15/142) untuk kelompok pembanding (p=0,51, X2 d.f.=1). Tingkat kekambuhan appendisitis dalam kelompok skor Alvarado 5-7 yang berhasil diterapi dengan antibiotik pada awal mereka masuk adalah 4,8% (2/142) dimedian tindak lanjut dari 11 bulan. Protokol pelanggaran terjadi dalam 12% kasus (15/122).(Protokol pelanggaran terjadi di 33% dari mereka dalam kelompok 0-4 Alvarado, 8% dalam Alvarado 5-7 dan 12% di Alvarado 8-10 Tidak ada pasien dengan skor Alvarado 7 atau kurang yanng menderita perforasi appendiks (meskipun dua pasien yang memiliki skor yang salah dalam perhitungan pada awalnya dan tidak memiliki perforasi appendisitis) Tabel 4 menunjukkan hasil pasien dalam kelompok belajar berdasarkan skor Alvarado Tabel 5 mencantumkan diagnosis akhir dari semua pasien

DISKUSI Kami telah menunjukkan bahwa pendekatan berbasis protokol untuk manajemen nyeri RIF ini adalah layak dan mungkin mengurangi waktu untuk operasi dan secara keseluruhan lamanya pasien tinggal di rumah sakit, tanpa meningkatkan jumlah hasil yang merugikan. Peranan antibiotik dalam protokol tetap tidak jelas. Namun, ini bukan merupakan percobaan secara acak, dan ada sejumlah faktor yang bisa mempengaruhi perbedaan hasil antara kelompok yang diteliti disini dan riwayat kelompok perbandingan Perbedaan rata-rata usia antara dua kelompok mungkin dijelaskan oleh dua dari empat dokter bedah anak yang tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. Pencarian kode retrospektif diidentifikasi 277 pasien yang memenuhi syarat perekrutan sebagai kelompok protokol selama masa studi. Tingkat penerimaan relatif rendah selama fase protokol penelitian yang pada dasarnya disebabkan oleh kurangnya dana untuk proyek yang didedikasikan selama perekrutan kelompok protokol. Beberapa kehilangan calon potensial terjadi ketika pendaftar diabaikan untuk mendaftar pasien dalam penelitian ini. Beberapa pasien menolak terlibat dalam studi ini dan ada 19 pendaftar yang terdaftar dalam penelitian ini. Skor Alvarado mungkin dipengaruhi oleh pengalaman dari pendaftar. Ini mungkin juga alasan salah perhitungan dari skor Alvarado dalam 3% (4/122) pasien. Namun, hanya disadari dalam retrospeksi dan semua analisis meliputi pengalokasian skor Alvarado yang asli. Dalam tiga kasus skor Alvarado telah diabaikan, yang berdampak pada penundaan operasi di amsingmasing kasus. Dalam satu kasus dimana Alvarado berlebihan dan mengabaikan hasilnya Waktu rawat dan lama tinggal di rumah sakit bisa dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: antusiasme pendaftar, ketersediaan ruang operasi, atau perubahan debit perencanaan praktek (walaupun tidak ada dari mereka yang secara jelas berbeda dalam kelompok pembanding dan kelompok studi)

Ada dua kasus perforasi dengan skor Alvarado di kisaran menengah. Dalam kedua kasus skor itu dalam retrospeksi, 9 telah masuk. Salah satu kasus ini adalah DTaP. DTaP pada kasus lain terjadi pada rentang kelompok Skor Alvarado tinggi (8-10). Dalam hal ini konsultan mengabaikan protokol. Skor Alvarado dihitung dengan benar dikelompok menegah akan menjadi nol. Protokol selanjutnya rata-rata DTaP kelompok seluruh protokol akan menjadi nol Protokol sering terjadi pelanggaran , ini tidak terelakkan dan merupakan konsekuensi dari sitem yang mendorong penilaian klinis untuk protokol ketika dokter mengobati yang ditujukkan untuk kepentingan pasien. Diagnosa akhir pasien yang gejalanya dapat diatasi tanpa operasi tidak diketahui dengan pasti. Beberapa pasien dengan nyerin perut nonspesifik mungkin telah menerima antibiotik Peranan antibiotik dalam memodifikasi pengembangan appendisitis akut belum didefinisikan. Tekanan appendical intralumen sebelum pembedahan untuk sinmdroma appendisitis akut meningkat hanya pada sebagian kecil kasus. Sisson et al menunjukkan ulkus mukosa pada mayoritas pasien dalam kasus tetapi kurang dari 50% menunjukkan obstruksi atau pelebaran lumen. Setelah permukaan mukosa terluka, potensi invasi bakteri kedalam mukosa dengan infeksi sekunder dan peradangan telah dibentuk namun penyebab ulus itu sendiri tidak diketahui. Peranan antibiotik mungkin untuk mengendalikan peradangan di arteri akhir saat perbaikan muksosa berlangsung Beberapa data epidemiologi mendukung teori bahwa perforasi dan usus buntu non perforasi adalah hal yang terpisah dan bahwa tingkat appendisitis perforasi adalah independen laparotomi tingkat resolusi spontan usus buntu dan radang usus buntu berulang dan keduanya telah dilaporkan Jones menjelaskan penurunan tingkat terapeutik non lalapotomi, yang telah dicapai oleh kebijakan pengamatan aktif (di Rumah Sakit), tanpa peningkatan tingkat perforasi keseluruhan. Secara keseluruhan tingkat perforasi dapat dikaitkan dengan sejumlah faktor yang tak terkendali seperti agresivitas dari proses inflamasi, durasi gejala prehospital dan fakor-faktor pasien lainnya. Indikator yang lebih penting dalam penyajian kualitas perawatan untuk pasien dengan radang usus buntu adalah ukuran pengobatan tertunda pasien dengan perforasi appendisitis (DTaP). Tingkat keparahan proses radang pada usus buntu ditentukan oleh lamanya tinggal di rumah sakit pasca operasi. Yang terakhir tujuan dalam mengobati dugaan appendisitis adalah untuk meminimalkan jumlah terapeutik non operasi tanpa meningkatkan jumlah kasus DTaP Skor diagnostik untuk appendisitis akut telah diklaim untuk menurunkan tingkat terapi non operasi dalam beberapa studi, namun, ini bukan merupakan uji coba secara acak. Abnyak penelitian menunjukkan keterbatasannya, terutama pada wanita dimana jumlah diagnosis alternatif jauh lebih besar. Skor Alvarado telah lebih sukses digunakan sebagai alat triase untuk investigasi lebih lanjut laparoskopi dan mengurangi penggunaan USG. Penelitian

kamin memanfaatkan skor Alvarado untuk memperpanjang keberhasilan pengamatan aktif pada pasien rawat jalan dan mengeksplor peran antibiotik dalam kelompok ini. Ketika memilih pasien dengan nyeri RIF yang aman untuk diamati, Owen et al menemukan bahwa dari 215 pasien, tidak ada dari mereka yang memiliki skor Alvarado kurang dari 6 yang mengalami perforasi ketika diamati selama 24 jam. Penggunaan skor Alvarado diubah Kalan et al yang menemukan bahwa tidak ada pasien dengan skor alvarado kurang dari 5 yang membutuhkan operasi. Kamin menemukan dalam studi analisis prospektif sebelumnya bahwa tidak ada pasien dengan skor Alvarado kurang dari 7 yang memiliki perforasi, dan hal yang ssama juga ditemukan dalam studi selama ini, selain dari dua pasien yang memiliki skor yang salah dalam jumlah perhitungan. Pencitraan pasien dengan dugaan appendisitis akut tidak dapat dihindari dari keterlambatan dalam perawatan. Tingkat penurunan penggunaan USG, meskipun mencapai tingkat sensitivitas dan spesifitas 994,7% dan 88,9% belum ditampilkan untuk meningkatkan hasil pasien. CT Scan hanya memberikan nilai-nilai sensitifitas dan spesifitas jika kontras rektal digunakan. Penurunan pencitraan dalam protokol mengurangi penundaan dan memperluas penerapan penghematan penggunaan sumber daya Keberhasilan awal antibiotik dalam pengobatan appendisitis dilaporkan dalam serangkaian kasus 473 pasien dan satu uji coba kontrol secara acak (RCT). Meskipun tingkat kekambuhan 37% terjadi pada kelompok antibiotik dari satu RCT selama 13,2 bulan, efek antibiotik pada mereka dengan appendisitis gejala ringan dan tingkat kekambuhan mereka tidak diketahui. Data kami menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dalam kelompok pasien dengan skor Alvarado dibawah 8 (yang mungkin appendisitis ringan) adalah aman dan terkait dengan tinmgkat kekambuhan 4,8% (2/142) di median tindak lanjut dari 11 bulan

KESIMPULAN Protokol ini, dengan menggunakan skor Alvarado dan manajemen rawat jalan yang selektif dengan antibiotik, sederhana dan tidak memerlukan pencitraan. Hasilnya adalah rata-rata waktu yang sangat singkat untuk operasi. Dengan menggunakan manajemen pasien rawat jalan kasus kurang berat, presentasi pasien rendah sehingga durasi rata-rata tinggal di rumah sakit juga tetap rendah. Hal ini tampaknya tidak akan meningkatkan jumlah biaya terapi non operasi atau kasus pengobatan tertunda berkaitan dengan perforasi, dalam populasi yang diteliti. Untuk pasien dengan skor Alvarado dari 4-7 inklusif, diobati dengan antibiotik, tingkat kekambuhan appendisitis sangat rendah (sekitar 5% pada 11 bulan berikutnya). Protokol ini dapat menjadi pendekatan yang efektif untuk mengelola pasien yang dicurigai menderita appendisitis akut yang mengoptimalkan penggunaan sumber daya rumah sakit yang tersedia. Sebuah uji coba terkontrol secara acak akan diperlukan untuk mengkonfirmasi manfaat potensial