OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Disusun oleh : Jenderal dr. M. Yusuf, Sp.THT

SMF ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN 2013

A. Definisi Otitis Media Supuratif Kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Istilah kronik digunakan apabila penyakit ini hilang timbul atau menetap selama 2 bulan atau lebih (Djaafar, Helmi & Restuti, 2007).

B. Klasifikasi OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu: 1. Tipe tubotimpani Disebut juga tipe aman atau benigna, karena komplikasi yang berbahaya sangat jarang ditimbulkan oleh tipe ini. Proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah sehingga sering disebut tipe mukosa. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit (Paparella, 2001). Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas: a. Penyakit aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang di mana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dan jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luas (Paparella, 2001).

Gambar 1. OMSK tubotimpani aktif

b. Penyakit tidak aktif Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, 3innitus, dan atau suatu rasa penuh dalam telinga (Paparella, 2001).

Gambar 2. OMSK tubotimpani inaktif 2. Tipe atikoantral Disebut juga tipe maligna atau berbahaya karena sering menimbulkan komplikasi yang serius dan mengancam jiwa. Pada tipe ini dapat terjadi proses erosi tulang atau kolesteatoma, granulasi atau osteitis. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel yang telah nekrosis. Perforasi lebih sering mengenai pars flasida yang letaknya marginal atau atik (Lasisi, Olaniyan & Mulbi et al., 2007).

Gambar 3. OMSK atikoantral C. Tanda dan Gejala 1. Telinga berair (otore) Otore merupakan manifestasi klinis yang paling sering dijumpai pada OMSK. Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada tipe tubotimpani cairan yang keluar biasanya bersifat mukopurulen dan tidak berbau busuk serta sekret yang keluar biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret telinga. Sedangkan pada OMSK tipe maligna, sekret yang keluar bersifat purulen dan berbau busuk, berwarna abu-abu kotor kekuning-kuningan oleh karena adanya kolesteatoma yang menyebabkan proses degenerasi epitel dan tulang. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas (Akinpelu et al., 2007). 2. Gangguan Pendengaran Pada OMSK umumnya dijumpai tuli konduktif namun tidak menutup kemungkinan terdapatnya tuli campuran. Gangguan pendengaran biasanya ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatoma dapat menghantarkan bunyi dengan efektif ke fenestra ovale. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan

dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah (Helmi, 2005). Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kokhlea (Paparella, Adams & Levine, 1997). 3. Nyeri Nyeri biasanya tidak dikeluhkan oleh penderita OMSK, namun bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Nyeri dapat menjadi tanda adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya duramater atau dinding sinus lateralis atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga juga dapat disebabkan otitis media sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis (Paparella, Adams & Levine, 1997). 4. Vertigo Keluhan vertigo biasanya merupakan tanda adanya suatu fistula, berarti ada erosi oleh kolesteatom pada labirin tulang dan sering terjadi pada kanalis semisirkularis horizontal Vertigo juga dapat terjadi akibat komplikasi serebrum (Helmi, 2005).

5. Perforasi membran timpani Adapun bentuk perforasi membran timpani adalah: a) Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total (Helmi, 2005). b) Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom (Helmi, 2005). c) Perforasi atik Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma (Helmi, 2005).

Gambar Jenis-jenis perforasi membran timpani (Djaafar, 2003) D. Diagnosis OMSK Diagnosis OMSK dapat ditegakkan berdasarkan : a. Anamnesis Anamnesis yang lengkap sangat membantu menegakkan diagnosis OMSK. Biasanya penderita datang dengan keluhan telinga berair terus menerus atau hilang timbul lebih dari dua bulan. Penderita juga dapat mengeluhkan adanya penurunan pendengaran. Terkadang penderita juga

mengeluh adanya vertigo dan nyeri bila terjadi komplikasi. Pada anamnesis sebaiknya juga ditanyakan apakah pasien menggunakan obat-obat yang bersifat ototoksik (Djaafar, 2003; Helmi, 2005). b. Pemeriksaan Otoskopi Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan otoskopi dapat melihat lebih jelas lokasi perforasi, kondisi sisa membran timpani dan kavum timpani. Diagnosis OMSK ditegakkan bila ditentukan perforasi membran timpani (Djaafar, 2003). c. Pemeriksaan Audiometri Diagnosis OMSK sebaiknya disertai dengan keterangan jenis dan derajat ketulian. OMSK yang terbatas di telinga tengah hanya menyebabkan tuli konduktif. Bila terjadi komplikasi ke labirin dapat

menyebabkan tuli campuran. Pemeriksaan audiometri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea. Dengan menggunakan audiometri dapat menilai besarnya kerusakan tulang-tulang pendengaran dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengarannya (Helmi, 2005). d. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometric. Namun pemeriksaan radiologi dari mastoid masih dianggap perlu untuk melihat perkembangan pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit. Foto polos dan CT Scan dapat menunjukkan adanya gambaran kolesteatoma dan keadaan tulang-tulang pendengaran juga dapat diperhatikan (Helmi, 2005; Aboet, 2007). e. Pemeriksaan Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga penting untuk menentukan bakteri penyebab OMSK dan antibiotika yang tepat (Helmi, 2005). Walapun OMSK merupakan lanjutan dari mulainya infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK

adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Proteus. Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung, sinus parasanal, adenoid atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya adalah pneumokokus, streptokokus, atau hemofilius influenza. Tetapi pada OMSK infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi membran timpani (Aboet, 2007). E. Penatalaksanaan Penyebab penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. ( Nursiah S. 2003) Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : a. Konservatif b. Operasi 1. OMSK BENIGNA INAKTIF/TENANG Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti,timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. ( Nursiah S. 2003) 2. OMSK BENIGNA AKTIF Prinsip pengobatan OMSK adalah : 1) Membersihkan liang telinga dan kavum timpani. 2) Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) dan sistemik.

Pembersihan liang telinga dan kavum timpan ( toilet telinga) Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. Cara pembersihan liang telinga ( toilet telinga) : 1. Toilet telinga secara kering ( dry mopping). Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan diklinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering. 2. Toilet telinga secara basah ( syringing). Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan kemastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya Iodine. ( Nursiah S. 2003) 3. Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet) Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. ( Nursiah S. 2003)

Pemberian antibiotik topikal Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotik topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. ( Nursiah S. 2003)

Penggunaan antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. ( Nursiah S. 2003) Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu. Bubuk telinga yang digunakan seperti : a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine b. Terramycin. c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan gram negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas karena meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif.Seperti aminoglokosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negatif dan gentamisin kerjanya sedang dalam melawan Streptokokus. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob. Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya B. fragilis. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada ot itis media kronik adalah : 1. Polimiksin B atau polimiksin E Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. coli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. 2. Neomisin Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga. 3. Kloramfenikol Obat ini bersifat bakterisid terhadap : Stafilokokus, koagulase positif, 99% Stafilokokus, koagulase positif, 95% Stafilokokus group A, 100% E. Koli, 96% Proteus sp, 60% Proteus mirabilis, 90% Klebsiella, 92% Enterobakter, 93% Pseudomonas, 5%

Pemberian antibiotik sistemik Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. ( Nursiah S. 2003) Dalam pengunaan antimikroba, sedikitnya perlu diketahui daya bunuhnya terhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing jaringan tubuh, toksisitas obat terhadap kondisi tubuhnya . dengan melihat konsentrasi obat dan daya bunuhnya terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2

golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. ( Nursiah S. 2003) Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah Kuman aerob = Antibiotik sistemik : Pseudomonas = Aminoglikosida P. Mirabilis = Ampisilin atau sefalosforin P. Morganii Aminoglikosida P. Vulgaris, Klebsiella = Sefalosforin atau aminoglikosida E. coli = Ampisilin atau sefalosforin S. Aureus = Anti-stafilikokus penisilin, sefalosforin, Eritromisin,aminoglikosida Streptokokus = Penisilin, sefalosforin, eritromisin Aminoglikosida B. fragilis = Klindamisin Antibiotika golongan kuinolon ( siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. ( Nursiah S. 2003) Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu1. ( Nursiah S. 2003)

3. OMSK MALIGNA Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi

abses

sebaiknya

dilakukan

tersendiri

sebelum

kemudian

dilakukan

mastoidektomi. ( Nursiah S. 2003) Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain : 1) Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) 2) Mastoidektomi radikal 3) Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4) Miringoplasti 5) Timpanoplasti 6) Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty) Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. ( Nursiah S. 2003)

Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut

Daftar Pustaka

Aboet A. 2007. Radang Telinga Tengah Menahun dalam Pidato pada Pengukuhan Sebagai Guru Besar pada FK USU. Medan Akinpelu O.V., Amusa Y.B., Komolafe E.O., Adeolu A.A., Oladede A.O., Ameye S.A. 2007. Challenges in Management of Chronic Suppurative Otitis Media in Developing Country. Journal of Laryngology and Otology. Djaafar Z.A. 2005. Masalah Infeksi Kronis Telinga Tengah dan Tatalaksana Bedah Mikro Telinga di Indonesia dalam Pidato Pengukuhan sebagai Guru Besar dalam Penyakit THT pada FK UI. Jakarta Helmi. 2005. Otitis Media Supuratif Kronis. Pengetahuan Dasar Terapi Medik Mastoidektomi Timpanoplasti. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. Lasisi A.O., Olaniyan F.A., Muibi S.A., Azeez I.A., Abdulwasiu K.G., Lasisi T.J., et al. 2007. Clinical and Demographic Risk Factors Associated with Chronic Suppurative Otitis Media. International Journal Pediatric Otorhinolaryngology. Nursiah S. 2003. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap Beberapa Antibiotika di Bagian THT FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Diakses dari : http://library.usu.ac.id/download/fk/tht siti%20nursiah.pdf. Paparella M.M. 2001. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid Dalam Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta: EGC. Hal 88-113.