Anda di halaman 1dari 1

Lampiran III Kep.

Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tanggal : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN


Yang bertada tangan dibawah ini Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Jabatan : Unit kerja : Menerangkan bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang/TMT Jabatan Unit kerja : : : : :

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb: No 1 Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jumlah Vol. Kegiatan 5 Jumlah AK 6 Ket. Bukti Fisik 7

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat,.............................................. Direktur RSUD Sungailiat

NIP:

Anda mungkin juga menyukai