Anda di halaman 1dari 4

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM Sub Bagian : P Ruang : 7 Jam 15.44 8 9 0

Nawangsih 53th

TANGGAL DARI

: 27 Februari 2007 : OS Autoanamnesa

DOKTER PEMERIKSA : Dr. Marina Fauzia

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: sesak nafas :

Sejak 4 jam SMRS penderita mengeluh sesak napas yang semakin lama semakin bertambah sesak. Sesak disertai bunyi mengi. Sesak tidak disertai nyeri dada. Sesak tidak disertai bengkak-bengkak pada badan maupun kaki. Sejak 1 bulan SMRS penderita sering batuk-batuk berdahak putih kental. Tidak ada darah. Tidak ada panas badan. Sejak 12 th SMRS penderita menderita asma. Serangan asma rata-rata 2-3 kali per minggu. Serangan asma malam hari 2 kl per minggu. Penderita berobat tidak teratur. Terakhir berobat ke poli pulmo tgl 1-2-2007 diberi obat cefadroxil 3 x 500 mg (untuk 3 hari), methyl prednisolon 2 x 1 (5 hari), salbutamol 2 mg 3 x 1, GG 3 x 1, Aminofilin 3 x 1.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM Sub Bagian : 7 8 9 0

PEMERIKSAAN JASMANI

Nawangsih 53th

Umur :

Ruang :

KEADAAN UMUM: sakit sedang KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI PERNAPASAN : compos mentis SUHU : 160/90mmHg : 92x/menit regular KEADAAN GIZI equal isi cukup

: 28 x /menit, :37,1 OC : kurang

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Kepala Leher Thorax

Konjuntiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik. PCH (-). SPO (-) JVP 5+4cm H2O. Kelenjar getah bening tak teraba. Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan tidak dapat dinilai.

Cor

Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V 1 cm linea medioclaviculer sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dekstra, kiri 1 cm lateral linea medioclaviculer sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (-), S4(-) , murmur (-).

Pulmo

Vocal fremitus sulit dinilai, sonor, vesicular breath sound ki=ka, vocal resonance sulit dinilai , ronchi basah kasar +/+, wheezing +/+

Abdomen

datar, lembut, hepar, lien tidak teraba, ruang Traube kosong, pekak samping (-), pekak pindah (-)

Ekstremitas

sianosis-/-, edema pitting -/-, KGB axial -/-, KGB inguinal -/-

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : DIAGNOSIS Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM Sub Bagian : P Ruang : 7 8 9 0

Nawangsih 57Th

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium SGOT SGPT PT INR PT APTT 12 gr/dl 6200/mm3 40 267000/mm 3 385mg/dL mEq/dL mEq/dL AGD pH PCO2 PO2 HCO3 Tot. CO2 BE Sat O2 BJ PH Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Nitrit Eri Leko Epitel 1.01 6.0 ,1 1-2 1-2 1-2

EKG : irama sinus, HR : 96x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, 3 mV, PR int : 0,12 dtk, QRS komp : 0,12 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : irama sinus, P Pulmonal (+) Rontgen : Bronkitis kronis dengan infeksi sekunder

DIAGNOSA KERJA

Asma Bronchiale partially control dalam serangan sedang Hipertensi stage II DM tipe IID/ DM tipe lain

Tindakan : BR duduk Diit DM 1500 Kkal Nebulisasi dengan combivent + Na CL 0,9 % tiap 6 jam Drip aminofilin dalam Nacl 0,9 % 500 cc Eritromisin 3 x 500 mg GG 3 x 1 Captopril 3 x 12,5 mg Periksa GD puasa + 2 jam pp Tanda tangan dokter pengawas Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab ( dr.) Jaga II ()

Catatan Jaga II Anamnesa dan pemeriksaan fisik ssuai jaga IA DK Asma Bronchiale moderate persisten dalam serangan sedang Hipertensi stage II DM tipe II Th/ BR duduk Diit DM 1500 Kkal Nebulisasi dengan combivent + Na CL 0,9 % tiap 6 jam Drip aminofilin dalam Nacl 0,9 % 500 cc Eritromisin 3 x 500 mg GG 3 x 1 Captopril 3 x 12,5 mg Periksa GD puasa + 2 jam pp

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan DK/ Pulang