Anda di halaman 1dari 2

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG ANAMNESA TANGGAL DARI KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS Nama : Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM P 0 7 0 2 4 5 5 9 Ruang : DOKTER PEMERIKSA : Dr. Marina Fauzia

Oneng 53 th

: 23 Juni 2007 Jam 12.50 : OS (Autoanamnesa) : sesak nafas :

Sejak 4 minggu SMRS penderita mengeluh sesak nafas yang terus menerus, semakin lama semakin bertambah sesak. Sesak bertambah bila beraktivitas. Sesak tidak berkurang bila beristirahat. Tidur dengan 2-3 bantal. Tidak pernah terbangun malam hari karena sesak. Sesak tidak disertai bengkak dikedua kaki. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Panas badan dirasakan tidak terlalu tinggi, terus menerus. Tidak ada batuk-batuk. Keringat malam (+). Penurunan berat badan ada tapi tidak diketahui berapa kg. Tidak ada nyeri dada. 6 minggu SMRS penderita merasa nyeri dada kanan, seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Nyeri bertambah bila menarik napas panjang. Sejak 2 bulan SMRS nafsu makan menurun. Makan 3 x perhari 2 sendok, minum sedikit. BAB dan BAK dirasakan normal. Penurunan berat badan 9 kg dalam 11 bulan. (bulan mei 54 kg, bulan april 45 kg).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat darah tinggi. Tidak ada riwayat kencing manis Tidak ada riwayat sering sesak napas RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Tidak ada riwayat batuk lama pada keluarga


PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM: sakit sedang KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI Kepala Leher Thorax Cor Pulmo

KEADAAN GIZI Konjuntiva tak anemis. Sklera tak ikterik. PCH (-). SPO (-).

: compos mentis : 150/100mmHg : 80 x/m reic

PERNAPASAN SUHU

: 28 x /m, dangkal :36,2 OC : kesan baik

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

JVP 5+1cm H2O. Kelenjar getah bening tak teraba. Trachea ditengah Cembung, gerak hemitoraks kanan tertinggal. batas paru Hepar tidak dapat dinilai. Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V 1 cm LMCS Batas kanan tidak dapat dinilai, kiri 1 cm LMCS, batas atas ICS III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (-), S4(-) , murmur (-). Thoraks sinistra : VF normal, sonor, VBS normal, VR normal Thoraks dekstra : Anterior ICS I-II : VF ki=ka, sonor, VBS, VR ki=ka ICS III kebawah : VF, dull, VBS, VR Posterior VTh I-V : VF ki=ka, sonor, VBS, VR ki=ka VTh VI kebawah : VF, dull, VBS, VR Ronchi -/-, Wheezing -/datar, lembut, hepar tak teraba lien tidak teraba, ruang Traube kosong, pekak samping (-), pekak pindah (-) massa (-)

Abdomen Ekstremitas

sianosis-/-, clubbing -/-, KGB axial -/-, KGB inguinal -/-

HASIL PEMERIKSAAN
11,6 gr/dl SGOT 24 Ureum 12 7.500/mm3 SGPT 23 Kreatinin 0,6 33 Prot total 6,8 Gula Darah 122 Sewaktu 309.000/mm LDH 459 3 EKG : irama sinus, HR : 85x/m, axis : normal, gel. P : 0,12 dtk, 0,1 mV, PR int : 0,20 dtk, QRS komp : 0,12 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn Rontgen : PA : Efusi pleura kanan masif Lateral kanan : efusi pleura kanan masif Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit

DIAGNOSA KERJA Tindakan :

Efusi pleura dextra e.c TB DD/ keganasan Hipertensi stage II

BR duduk O2 lembab 3 lt/mnt Infus dex 5% jaga Captopril 12,5 mg 3 x 1 Punksi pleura Catatan Jaga II Anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dr marina DK/ Efusi pleura kanan e.c TB DD/ mesotelioma Ca bronkus Th/ O2 lembab 3 lt/mnt Infus dex 5% jaga Punksi pleura Follow up post punksi: Tampak massa di lapang tengah paru kanan DK/ Efusi pleura kanan e.c Ca bronkus Mesotelioma TB Foto post punksi: Efusi pleura kanan Suspek massa paru kanan