Anda di halaman 1dari 2

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG ANAMNESA TANGGAL DARI KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS Nama : Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM P 0 7 0 2 1 2 6 3 Ruang : DOKTER PEMERIKSA : Dr. Marina Fauzia

Oyat 52 tahun

: 31 Mei 2007 jam 16.59 : OS (autoanamnesa) : Sesak napas : Sesak napas

Penderita dirujuk dari RS. Majalaya dengan diagnosa susp Ca Paru. Sejak 10 hari SMRS penderita merasakan sesak napas yang terus menerus, yang semakin lama semakin bertambah sesak. Sesak bertambah bila beraktivitas. Sesak tidak hilang bila beristirahat. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Penderita tidur dengan 1-2 bantal. Malam hari tidak pernah terbangun karena sesak. Sesak disertai batuk-batuk tidak berdahak. Sesak tidak disertai panas badan. Nafsu makan menurun, makan hanya sedikit, sehari 1-2 kali, sekali makan tidak sampai seperempat piring. BAB dan BAK dalam batas normal. Sejak 14 hari SMRS penderita merasa tungkai sebelah kanan bengkak yang makin lama dirasakan semakin membengkak dan paha juga membengkak. Kaki terasa berat dan sulit berjalan. Kadang-kadang terasa nyeri, tidak menjalar. Tidak ada kulit berwarna kemerahan.Tidak ada bengkak di tempat lain. Tidak ada panas badan. Tidak ada bengkak di bagian lain. Sejak 2 bln SMRS penderita diketahui menderita tumor paru, dirawat di RSHS karena keluhan sesak napas. Dirawat selama 8 hari, karena keluhan sesak berkurang penderita pulang paksa
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM: sakit berat KESADARAN TEK. DARAH HR=124x/m ireguler Kepala Leher

: compos mentis : 110/70 mmHg Nadi: 100x/m r.e.isi kurang

PERNAPASAN SUHU KEADAAN GIZI

:36 x /m, dangkal Tinggi Badan : : 36,7OC Berat Badan : : cukup

Konjuntiva anemis. Sklera tak ikterik. Pernafasan cuping hidung (-), sianosis peri oral (-) papil lidah tidak atrophy JVP 5 + 2 cm H2O. Retraksi sternocleidomastoideus dan supraclavicula (-). Kelenjar getah bening teraba 2 buah colli posterior masing-masing 1 cm, keras, immobile, nyeri tekan (-). 1 buah di supraclavicula 2 x 1,5 cm, keras, immobile, nyeri tekan (-), 2 buah di colli posterior dextra keras, immobile, nyeri tekan (-) Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, penjakan sulit dinilai Ictus cordis tak tampak, , teraba di ICS V 1 cm LMCS tidak kuat angkat. Batas kanan LSD, batas kiri 1 cm LMCS, batas atas ICS III kiri. Bunyi jantung S1 S2 variabel, S3 (-), S4(-), murmur (-) Hemithoraks sinistra : Vocal fremitus sulit dinilai, sonor ki=ka, vesicular breath sound +/+ kiri=kanan, vocal resonance sulit dinilai, Ronchi -/Hemithoraks dekstra : anterior ICS I-II :VF & VR sdn, dull, VBS ICS III-V : VF & VR sdn, sonorl, VBS Posterior Vth I-III : VF & VR sdn, dull, VBS Vth IV kebawah : VF & VR sdn, sonor, VBS datar, lembut, hepar tak teraba, lien tidak teraba, ruang Traube kosong, bising usus(+) normal.

Thorax Cor

Pulmo

Abdomen Ekstremitas

Clubbing +/+, sianosis-/-, edema pretibial +/- , acral hangat +/+ KGB axilla -/-, KGB inguinal -/-

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium 8,3 gr/dl 7400/mm3 27 311.000/mm 3 mg/dL 66 0,6 mg/dL 61 mg/dL 143 mEq/dL 3,3 mEq/dL AGD pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BE Sat O2 7,503 31,5 36,1 24,4 25,5 1,2 78,9

EKG : irama sinus, HR : 102 x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, 0,1 mV PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,08 dtk, Q pat : (-) di II, ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm., VES 6 kali DK/ EKG : Sinus takikardia, VES unifokal frekuen Rontgen : tidak bisa diexpertise, karena Ro di RS Majalaya

DIAGNOSA KERJA

Ca paru dextra dengan metastase ke intra pulmonal dan KGB colli Lymph stasis tungkai kanan Anemia e.c peny. Kronis VES unifokal frekuen e.c hipoksia Hipokalemia e.c paraneoplastik syndrome

Tindakan : Bed rest setengah duduk Oksigen sungkup 8-10 lt/mnt Diit lunak 1500 kkal/hari IVFD dex 5 % jaga KSR 1 x 600 Periksa AGD 1 jam post sungkup Monitor TNRS dan intake output Catatan Jaga II Anamnesa dan PD sesuai ts jaga I A junior Diagnosa kerja CAP Tumor paru dextra dengan metastase ke intra pulmonal + KGB colli Anemia e.c peny. Kronis VES unifokal frekuen e.c hipoksia Lymph stasis tungkai kanan Tindakan: Bed rest IVFD dex 5 % jaga Diit lunak O2 simple mask 5 lt/mnt ulang AGD dan EKG 1 jam post sungkup Ceftriaxone 1 x 2 gr i.v Azithromisin 1 x 500 mg i.v Periksa SADT, MCV, MCH, MCHC, retikulosit absolute, SGOT, SGPT USG hepatobilier