Anda di halaman 1dari 8

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM L 4 4 1 3 0

Maksum 30 tahun

Sub Bagian : Ruang :

TANGGAL DARI

20 Desember 2006 Autoanamnesa

DOKTER PEMERIKSA : Dr. Marina Fauzia

: OS

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: Nyeri perut : Nyeri perut

Sejak 2 bulan SMRS penderita merasakan nyeri perut yang terus menerus seperti diremas, yang semakin lama semakin bertambah nyeri. Nyeri dirasakan pertama kali di perut kanan atas, sekarang dirasakan diseluruh perut. Nyeri tidak menjalar. Nyeri tidak dipengaruhi oleh pernapasan, pergerakan dan makanan. Nyeri disertai perut terasa kembung dan membesar. Buang air besar lembek sehari 2 kali, tidak ada darah, tidak ada lendir. Penderita sering merasa mual tetapi tidak pernah muntah. Penderita tidak pernah merasa panas badan maupun keringat malam. Sejak 3 bulan SMRS penderita mengalami batuk-batuk terutama pagi hari, dahak sulit keluar, bila ada berwarna putih kental. Selain itu penderita merasa nafsu makan menurun dan berat badan menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Dua bulan SMRS penderita pernah dirawat di RSU Soreang dengan keluhan yang sama. Dirawat selama 1 minggu. Penderita diberitahu oleh dokter yang merawat penderita menderita penyakit TBC paru-paru. Penderita mendapatkan obat paket kombipak, lempeng yang berwarna merah sudah habis sebanyak 60 lempeng. Sekarang penderita sedang meminum obat dari lempeng yang berwarna biru dan sudah diminum sebanyak 6 lempeng. Penderita berobat teratur ke puskesmas. Satu tahun SMRS penderita pernah menderita benjolan dileher, sebanyak 5 buah, kira-kira sebesar biji rambutan. Penderita berobat ke dokter dikatakan TBC kelenjar, kemudian diberikan obatobatan pil berwarna putih, bulat, diminum satu hari sekali, tetapi warna BAK tetap kuning jernih tidak kemerahan. Penderita berobat teratur sampai kelenjarnya pecah dan mengeluarkan nanah dan kemudian mengering.
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Delapan bulan yang lalu istri penderita meninggal. Tidak diketahui menderita penyakit apa, tetapi perutnya dan kakinya bengkak. Riwayat istri penderita menderita penyakit kuning disangkal.

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM 4 4 1 3 0

PEMERIKSAAN JASMANI

Maksum 30 th

Sub Bagian : Umur : L Ruang :

KEADAAN UMUM: sakit sedang KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI PERNAPASAN : compos mentis SUHU : 120/80 mmHg : 88 x/menit regular KEADAAN GIZI equal isi cukup

: 20 x /menit, : 36,1OC : kurang

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : 41kg

Kepala

Mata cekung. Konjuntiva anemis. Sklera tak ikterik. Papil lidah tidak atropi. Mukosa bibir dan lidah kering.

Leher

Scar (+) 5 buah. JVP 5+0cm H2O. Kelenjar getah bening tak teraba.

Thorax

Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan 2 cm.

Cor

Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea medioclaviculer sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dekstra, kiri 2 cm lateral linea medioclaviculer sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (-), S4(-) , murmur (-).

Pulmo

Vocal fremitus normal, sonor, vesicular breath sound, vocal resonance kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing +/+

Abdomen

cembung, tegang, turgor menurun, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ruang Traube kosong, pekak samping (+), pekak pindah (+), adonan roti (-), bising usus(+) menurun.

Ekstremitas

Clubbing -/-, sianosis-/-, edema pretibial +/+, KGB axial -/-, KGB inguinal -/-

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : DIAGNOSIS Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM L 4 4 1 3 0

Maksum 30 th

Sub Bagian : Ruang :

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium SGOT SGPT PT INR PT APTT 11,8 gr/dl 11.800/mm3 35 202.000/mm 3 mg/dL 46 0,42 mg/dL mg/dL 131 mEq/dL 4,4mEq/dL AGD pH PCO2 PO2 HCO3 Tot. CO2 BE Sat O2 BJ PH Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Nitrit Eri Leko Epitel 1.010 7 <1 0-1 0-1

EKG : irama sinus, HR : 100x/m, axis : normal, gel. P : 0,04 dtk, PR int : 0,12 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn Rontgen : kesan dalam batas normal

DIAGNOSA KERJA

Peritonitis tuberculosa dengan suspek resistensi obat dengan dehidrasi sedang Peritonitis e.c mycobacterium atipik

Tindakan : Rehidrasi infus NaCl 2500 cc/24 jam, minum 1100 cc/24jam Terapi OAT diteruskan Rencana VCT Rencana USG abdomen dan laparoskopi Monitor TNRS dan intake output

Tanda tangan dokter pengawas

Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab

( dr.) Jaga II

()

Catatan Jaga II

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan

DK/ Pulang

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM 0 6 0 4 2 1 5 2

Lilis 25 tahun

Sub Bagian : Ruang :

TANGGAL DARI

2 Desember 2006

DOKTER PEMERIKSA : Marina Fauzia, dr

: OS

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: Bengkak seluruh tubuh :

Sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit penderita merasa bengkak di seluruh tubuh. Bila bangun tidur mata bengkak, tetapi bila posisi duduk atau berdiri mata tidak bengkak. Bila posisi duduk atau berdiri bengkak dikaki semakin bertambah besar. Bengkak tidak disertai dengan rasa nyeri maupun kemerahan di kulit. Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasa perutnya bengkak disertai rasa nyeri di perut dan mulas. Keluhan ini disertai jumlah dan frekuensi buang air kcil menurun, biasanya dalam 1 hari penderita BAK 3-4 x/hr, sekarang hanya 1-2 x/hr. Tidak ada rasa nyeri pada saat sebelum, sedang dan sesudah BAK. Selain itu penderia merasa sesak napas yang terus menerus baik pada saat beraktivitas maupun pada saat istirahat. Penderita sulit tidur dan merasa sesak saat berbaring. Tidur menggunakan 1-2 bantal. Tidak ada riwayat terbangun pada malam hari karena sesak. Keluhan ini kadang-kadang disertai dengan batuk berdahak. berwarna putih kekuningan dan napas berbunyi mengi. Tidak ada riwayat penyakit tekanan kencing manis. Itu penderita juga mencret 3- kali perhari. Riwayat rambut rontok tidak ada. Riwayat sariawan, nyeri sendi, keguguran tidak ada. Riwayat batuk lama berdarah, berkeringat malam, penurunan berat badan, dan riwayat meminum obat-obatan yang membuat BAK berwarna kemerahan disangkal. Sejak 10 tahun y.l penderita hampir setiap hari meminum jamu dari berbagai macam merk jamu terutama setelah melahirkan anak yang kedua 4 bulan yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Tidak ada

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM 0 6 0 4 2 1 5 2

PEMERIKSAAN JASMANI

Lilis 25 th

Sub Bagian : Umur : Ruang :

KEADAAN UMUM: sakit berat KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI PERNAPASAN : compos mentis SUHU : 100/70 mmHg :100x/menit regular KEADAAN GIZI equal isi cukup

: 28 x /menit, : 36,7OC : cukup

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Kepala

Konjuntiva tidak anemis, sklera tak ikterik. Edema palpebra (-), puffy face (-).

Leher

JVP 5+0cm H2O, kelenjar getah bening tak teraba.

Thorax

Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan sulit dinilai.

Cor

Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V 2 cm lateral linea medioclaviculer sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dekstra, kiri 2 cm lateral linea medioclaviculer sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3(-), S4(-),murmur(-).

Pulmo

Hemithorax kanan mulai ICS IV kanan vertebra thoracalis VII : vocal fremitus menurun, dull, VBS menurun, vocal resonance menurun, ronchi (-), wheezing (-) Hemithorax kiri : vocal fremitus normal, sonor, vesicular breath sound , vocal resonance kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen

Cembung, agak tegang. Hepar dan lien sulit dinilai. Pekak samping +/ +, Pekak pindah +/+. Ruang traube terisi. Bising usus(+) normal.

Ekstremitas

Clubbing -/-, sianosis-/-, edema pitting +/+

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : DIAGNOSIS Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM P 0 6 0 4 2 1 5 2

lilis 25 th

Sub Bagian : Ruang :

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium SGOT SGPT PT INR PT APTT 11,7 gr/dl 8.200/mm3 36 467.000/mm 3 46mg/dL 0,94mg/dL 101mg/dL 124mEq/dL 3,3mEq/dL AGD pH PCO2 PO2 HCO3 Tot. CO2 BE Sat O2 BJ PH Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Nitrit Eri Leko Epitel Granular cast 1,025 6,5 500/+3 <1 4-6 4-6 2-4 +

EKG : irama sinus, HR : 114 x/m axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn Rontgen : Efusi pleura kanan

DIAGNOSA KERJA

Sindroma nefrotik

Tindakan : Bed rest Diet lunak 1500 cal Diet prot 1,5 gr/kg BB/hari Infus jaga D5 Spironolacton 1 x 100 mg Furosemid 1 x 40 mg Prednison 40 mg 3 x 3 Tanda tangan dokter pengawas Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab ( dr.) Jaga II ()

Catatan Jaga II

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan

DK/ Pulang