Anda di halaman 1dari 2

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM Sub Bagian : Ruang : 6 7 9 9

Tugimin 54 tahun

TANGGAL DARI

25 Februari 2008 Autoanamnesa

DOKTER PEMERIKSA : Dr. Ronald David M

: OS

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: Mual-mual :

Sejak 1 minggu SMRS penderita mengeluh mual-mual dan tidak mau makan. Hanya mau mnum air putih saja., muntah-muntah tidak ada, panas badan tidak ada Sejak 10 hari yang lalu penderita minum obat paru-paru yang membuat air kencing berwarna merah, setiap habis minum obat penderita selalu merasa perutnya mual-mual.

RIWAYAT PENYAKIT :

Penderita pernah dirawat di RSHS karena keluhan sesak nafas, dirawat selama 10 hari dikatakan sakit TBC paru. Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat sakit mual-mual sebelumnya tidak ada

KEADAAN UMUM: sakit sedang KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI

: compos mentis : 100/70 mmHg : 112 x/menit regular equal isi cukup

PERNAPASAN SUHU KEADAAN GIZI

: 28 x /menit, : 36,3OC : kesan cukup

Kepala Leher Thorax

Konjuntiva tak anemis. Sklera sub ikterik. Mukosa bibir dan lidah kering. Turgor turun JVP 5+0cm H2O. Kelenjar getah bening tak teraba. Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan 2 cm.

Cor

Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea medioclaviculer sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dekstra, kiri ICS V linea midclaviculer sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, S3 (-), S4(-) , murmur (-).

Pulmo

Vocal fremitus normal kiri=kanan, sonor, vesicular breath sound +/+, vocal resonance normal kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Datar, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ruang Traube kosong, bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Clubbing -/-, sianosis-/- acral hangat +/+

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 10,6 gr/dl 5600 /mm3 33 187.000/mm 3 Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium 26 mg/dL 0,39mg/d L mg/dL 86 129 mEq/dL 4,5

EKG : irama sinus, HR :112 x/m, axis : normal, gel. P : 0,04 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,08 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : sinus takhikardi Rontgen : TB paru aktif dengan atelektasis paru kanan dan efusi pleura kanan dd/ penebalan pleura kanan

Diagnosa Kerja 1 A Junior Drug induced hepatitis e.c OAT TB paru dalam th/ Tindakan :

Diagnosa kerja jaga II : Drug induced hepatitis e.c OAT TB paru dalam th/

Bed rest, stop OAT sementara Infus jaga NaCl 0,9% Diet lunak 1500 kkal/hr Ranitidine 2x1 amp i.v Curcuma 3x1 tab p.o Periksa SGOT, SGPT bilirubin total direk, urine rutin Observasi T, N, R, S, I, O