Anda di halaman 1dari 2

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA Umur : TANGGAL DARI KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

SMF PENYAKIT DALAM No. RM L Ruang : DOKTER PEMERIKSA : Ronald David M, dr 5 7 8 6

Vivi 20 th

: 29 Juni 2007 Jam 06.46 : os (autoanamnesa) : Panas Badan :

Sejak 5 hari SMRS penderita merasa panas tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari, panas siang hari dirasakan sama dengan malam hari. Keluhan disertai nyeri kepala, nyeri sendi, pegal-pegal. Keluhan disertai mual-mual, dan tanpa muntah.Tidak ada nyeri di tulang belakang, maupun nyeri di belakang bola mata. Tidak ada batuk dan pilek. Tidak ada perdarahan hidung, gusi, dan bintik-bintik merah di kulit. BAB dan BAK dirasakan normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Tidak pernah menderita demam berdarah sebelumnya


RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Tidak ada keluarga yang menderita demam berdarah


PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI Kepala Leher Thorax Cor

: sakit sedang : CM : 110/70mmHg : 68 x/menit r.e.ic


PERNAPASAN SUHU KEADAAN GIZI

: 20 x /menit, : 36,6OC : kesan cukup

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Konjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik. Injeksi konjungtiva +/+ JVP 5 + 1 cmH2O, kelenjar getah bening tak teraba. Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan 2 cm Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dekstra, kiri linea midclavicula sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3(-), S4(-),murmur(-). vocal fremitus kiri = kanan, sonor, vesicular breath sound , vocal resonance kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (-) Datar, lembut. Hepar just palpable, lien tak teraba. Ruang traube kosong. Bising usus (+) normal.

Pulmo Abdomen Ekstremitas

Petekie -/- Rumple leede (+)

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 15,5 gr/dl 3600/mm3 42 17.000/mm3

DIAGNOSA KERJA Tindakan :

DHF grade I

Bed rest Diet lunak 1700 kkal IVFD RL 2000 cc/24 jam Parasetamol bila suhu > 38,5 Vitamin B comp 3 x 1 Periksa Hb, L, Ht, Tr serial per 24 jam Periksa IgG dan IgM anti dengue Periksa Titer HI 1 dan 2 Konsul Neurologi untuk permasalahan perdarahan intra orbita pada trobosit 17.000 Monitor T, N, R, S, I, O dan tanda perdarahan Catatan Jaga II Mengetahui