Anda di halaman 1dari 5

RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM L 0 7 0 1 7 3 0 1

Yoyon Sutaryan 30th

Sub Bagian : Ruang :

TANGGAL DARI

: 23 Februari 2007 : OS Auto anamnesa

DOKTER PEMERIKSA : Marina Fauzia, dr

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: Batuk darah :

Sejak 2 hari SMRS penderita batuk-batuk darah setiap hari 6-8 kali perhari, sehari kira-kira seperempat kaleng kue. Tidak ada nyeri dada. Kadang-kadang nafas terasa sesak. Sejak 4 hari SMRS penderita merasa panas badan yang mula-mula tidak terlalu tingi, makin lama dirasakan semakin tinggi. Panas dirasakan terus menerus, panas siang hari dirasakan sama dengan malam hari. Batuk-batuk berdahak putih kehijauan semakin sering. Sejak 2 bulan SMRS penderita sering batuk berdahak putih kehijauan. Keluhan disertai keringat malam. Nafsu makan menurun. Berat badan dirasakan menurun sebanyak 5 kg (dari 50 kg jadi 45 kg). Kadang-kadang terasa mual. Tidak ada sesak nafas. Tidak ada nyeri dada. Buang air besar dan buang air kecil dirasakan normal 2 Hari SMRS penderita berobat kedokter, diberi obat tetapi tidak ada perubahan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat sakit TBC sebelumnya disangkal Riwayat merokok (+) 1 bungkus / hari.(djarum)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Riwayat penyakit batuk-batuk lama pada teman penderita ada

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM 0 7 0 1 7 3 0 1

PEMERIKSAAN JASMANI

Yoyon S 30th

Sub Bagian : Umur : L Ruang :

KEADAAN UMUM: sakit sedang KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI

: Compos mentis

PERNAPASAN

SUHU : 100/70mmHg : 96x/menit regular KEADAAN GIZI equal isi cukup

: 28 x /menit, Tinggi Badan : cm dangkal : 38,6OC : kesan kurang Berat Badan : kg

Kepala

Konjuntiva anemis+/+, sklera tak ikterik, PCH (-) SPO (-)

Leher

JVP 5+1cm H2O, kelenjar getah bening tak teraba

Thorax

Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan, peranjakan sulit dinilai

Cor

Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dekstra, kiri ICS V linea midclavicula sinistra, batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, S3 (-), S4(-), murmur(-).

Pulmo

vocal fremitus normal kiri=kanan, sonor +/+, vesicular breath sound normal kiri=kanan, vocal resonance normal kiri=kanan, ronchi -/wheezing -/-

Abdomen

Datar, lembut. Hepar dan lien Bising usus (+) normal.

tak teraba. Ruang traube kosong.

Ekstremitas

Clubbing -/-, sianosis-/-, edema -/-.

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : DIAGNOSIS Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM 0 7 0 1 7 3 0 1

Yoyon 30th

Sub Bagian : Ruang :

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium SGOT SGPT PT INR PT APTT D-Dimer 8,6 gr/dl 7300 /mm3 26 534.000/mm 3 mg/dL 19 0,83 mg/dL 74 mg/dL 138 mEq/dL 3,6 mEq/dL AGD pH PCO2 PO2 HCO3 Tot. CO2 BE Sat O2 BJ PH Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Nitrit Eri Leko Epitel Granular cast

Fibrinogen

EKG : irama sinus, HR : 106x/m axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn Rontgen : TB paru aktif Pneumonia kiri (pneumonia-type pada TB paru aktif) Tidak tampak pembesaran jantung

DIAGNOSA KERJA

TB paru tersangka aktif dengan hemaptoe

Tindakan : Bed rest setengah duduk O2 lembab 3 lt/mnt Diet lunak 1800 Kkal IVFD RL 1500cc/24 jam Codein 3 x 1 tab Periksa Sputum BTA, LED, SGOT, SGPT, SADT, MCV, MCH, MCHC, retikulosit absolut, urine rutin Rencana pemberian OAT Observasi T,N, R, S, I, O

Catatan Jaga II Anamnesis sesuai jaga IA Fisik diagnostik sesuai jaga IA DK/ TB paru tersangka aktif dengan hemaptoe Therapy: Bed rest setengah duduk O2 lembab 3 lt/mnt IVFD RL 1500cc/24 jam Codein 3 x 1 tab Periksa Sputum BTA, LED, SGOT, SGPT Rencana pemberian OAT Observasi T,N, R, S, I, O

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan

DK/ Pulang