BAB II ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : DS : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki No MR Alamat : 815225 : Kerinci, Jambui

Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berumur 10 tahun datang ke Bangsal THT RSUP Dr. M. Djamil tanggal 27 Januari 2013 dengan :

Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung berulang sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah dari hidung sudah terjadi sejak 2 bulan yang lalu, darah yang keluar sedikit, darah berwarna merah bercampur lendir, biasanya darah berhenti sendiri. Hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu sejak 2 bulan ini semakin bertambah berat sehingga pasien sering bernafas melalui mulut Keluar darah dari mulut 1 kali bercampur ludah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Ada riwayat tidur mendengkur sejak 2 bulan yang lalu Ada riwayat sukar menelan jika makan makanan padat sejak 2 bulan yang lalu Tidak ada riwayat telinga berdenging Tidak ada riwayat penglihatan ganda Tidak ada bengkak pada leher, ketiak dan sela paha Tidak ada riwayat gangguan penciuman

Tidak ada riwayat alergi

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah menderita keluhan ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien masih bersekolah di Sekolah Dasar kelas IV Pasien tinggal dengan orang tua

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Tampak sakit sedang : Composmentis kooperatif : 110/70 mmHg : 92 x/menit : 22 x/menit : 36,9 0C

Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Mulut Leher Thorax : normochepal : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : status lokalis : tidak ada pembesaran KGB : paru : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) jantung : bunyi jantung murni, irama teratur Abdomen Extremitas : supel, distensi (-), nyeri tekan (-) BU (+) normal : akral hangat dan refilling kapiler <2

Status Lokalis THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel kongenital Daun telinga Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Dinding telinga liang Sempit Hiperemi Edema Massa Ada / Tidak Sekret/serumen Bau Warna Jumlah Jenis Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Kuning sedikit Lunak Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Kuning Sedikit Lunak

Membran timpani Warna Reflek cahaya Utuh Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Putih Ada arah jam 5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih Ada arah jam 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada -

Pinggir

Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Tes garpu tala Schwabach

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada Positif Sama dg pemeriksa

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Positif Sama dg pemeriksa

Weber Kesimpulan Audiometri

Tidak ada lateralisasi Normal Tidak dilakukan

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Hidung luar Trauma Radang Massa Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior Pemeriksaan Vestibulum Kelainan Vibrise Radang Cukup lapang (N) Cavum nasi Sempit Lapang Lokasi Sekret Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Septum Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Dekstra Ada Tidak ada + posterior Serous sedikit Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dekat Media Bentuk Ukuran Bulat Sukar dinilai Tidak ada Tidak ada Konka Tidak ada Sinistra Ada Tidak ada + Posterior serous Sedikit Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada

Massa

Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Tidak rata Merah muda Sukar dinilai -

Gambar

Rinoskopi Posterior : tidak dilakukan karena tertutup massa

Orofaring dan mulut Pemeriksaan Kelainan Simetris/tidak Palatum mole + Warna Arkus Faring Edem Bercak/eksudat Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Tonsil Detritus Eksudat Perlengketan Dekstra Sinistra

simetris, terdorong ke bawah Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai T1 Merah muda Licin Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada T1 Merah muda Licin Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada

dengan pilar Warna Peritonsil Edema Abses Lokasi Merah muda Tidak ada Tidak ada Orofaring posterior Tumor Bentuk Ukuran Bulat Sebesar bola ping pong Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Kesan Warna Bentuk Lidah Deviasi Massa Tidak rata Sukar dinilai Tidak ada Higiene baik Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada bagian Merah muda Tidak ada Tidak ada

Gambar

Laringiskopi Indirek : tidak dilakukan karena tertutup massa

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Dextra I : Tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-). P :Tidak teraba pembesaran KGB leher, Sinistra I : Tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-). P :Tidak teraba pembesaran KGB leher

Gambar :

RESUME
(DASAR DIAGNOSIS) 1. Anamnesis Keluar darah dari hidung sejak 2 bulan yang, keluar darah tidak terus menerus, darah yang keluar sedikit berwarna merah terang, biasanya darah berhenti sendiri Hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu sejak 2 bulan ini sudah bertambah berat sehingga pasien sering bernafas melalui mulut Keluar darah dari mulut 1 kali bercampur ludah ketika batuk sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Ada riwayat tidur mendengkur sejak 2 bulan yang lalu Ada riwayat sukar menelan jika makan makanan padat sejak 2 bulan yang lalu

2.

Pemeriksaan fisik Status generalisata : kedaan umum sakit sedang, kesadaran CMC Status Lokalis Rinoskopi anterior : terlihat massa di dekat konka media warna merah muda permukaan tidak rata ukuran dan konsistensi sukar dinilai Orofaring : terlihat massa berbentuk bulat ukuran kira-kira sebesar bola ping pong permukaan tidak rata konsistensi sukar dinilai

3.

Diagnosa Kerja : Suspek Angiofibroma Nasofaring Juvenil stadium IA Diagnosis banding Polip antrokoanal

4.

Pemeriksaan Anjuran : CT Scan Nasofaring

5.

Terapi Surgical/Ekstirpasi tumor

6.

Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Sanam Quo ad Functionam : bonam : bonam : bonam