MODUL GERONTOLOGI MEDIK

Seorang wanita usia lanjut sejak tiga hari ini berteriak ketakutan dan mengamuk tanpa sebab yang jelas, terutama malam hari.
KELOMPOK 7

0302007192 0302008011 0302008034 0302008052 0302008072 0302008096 0302008115 0302008145 0302008170 0302008193 0302008220 0302008251 0302008271 0302008291

NOVITA NATASI K AHMAD FAUZI ANRICO MUHAMMAD AZHARI GANESHA CYNTIA KARAMINA ELVIA FAISHAL LATHIFI HASNAN HABIB LYSTIANA NADHILLA NURAYU LATHIFA PRICILLA HORAS THE SELVI ANNISA VILMA SWARI FAIRUZ BT MAHAMAD RODZI NOR AZLYZA BT AHMAD MOIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN

BAB II

LAPORAN KASUS

Skenario 1 NY. Ani, 65 tahun datang diantar oleh kedua anaknya ke IGD RS tempat Anda bertugas. Selama 3 hari ini terutama pada malam hari pasien berulang kali berteriak pergi kamu dengan ekspresi ketakutan. Kadang diikuti pula dengan gerakan seperti memukuli seseorang. Hal itu tidak jelas ditujukan kepada siapa, karena tidak ada orang lain di kamarnya. Walau semalaman tidak tidur, namun pagi hari pasien tampak lebih tenang. Sejak seminggu ini keluarga memberikan pasien obat untuk mengatasi masalah tidur. Setelah obat tidur habis tidak dilanjutkan lagi dan diganti dengan obat Amitri... (keluarga lupa nama obatnya). Selanjutnya pasien tampak gelisah, mengeluh pusing, sulit b.a.b, mulut / bibir tampak kering dan selera makan menurun. Keluarga menduga timbulnya perubahan pada pasien, baik fisik maupun mental terkait dengan obat yang diberikan. Satu bulan yang lalu pasien diajak menginap di rumah anak bungsunya, Tn. Ardi, 30 tahun di Tangerang untuk menjenguk cucunya yang baru lahir. Selama ini pasien tinggal di Jakarta dengan anaknya yang kedua, Nn. Ade, 33 tahun. Keluarga berpendapat, keadaan pasien mungkin bisa lebih baik bila dekat dengan cucu-cucunya. Kenyataannya, pasien kesal bila mendengar tangisan atau teriakan sang cucu yang justru dianggap sangat mengganggu. Pagi hai badan terasa lemah, siang mengantuk dan menjelang senja mulai gelisah. Lalu malam sering marah-marah bila mendengar suara berisik anak/cucunya atau dari televisi, hingga beberapa hari tidak tidur.

Skenario 2 Menurut kedua anak pasien, obat Amitri... (nama obat itu masih belum diingat) sudah biasa dikonsumsi ibunya bila sedang mengalami down. Disamping mudah diperoleh dari toko obat dekat rumah (seharusnya dengan resep dokter), obat relatif murah dan ampuh. Juga aman terhadap jantung pasien yang menurut dokter kondisinya cukup baik, demikian dengan hasil pemeriksaan fisik lainnya. Tahun 2000 obat tersebut mulai dikonsumsi pasien setelah meninggalnya sang suami akibat serangan jantung. Saat kondisi ayahnya kritis, apalagi setelah wafat, anaknya yang tertua (Tn Ahmat

 35 tahun) terus bertanya tentang warisan rumah dan sempat mengancam bila haknya tidak diberikan. Saat itu pasien terpukul, hingga mangalami depresi berat dan harus dirawat. Tahun 2001 setelah pensiun dari pekerjaannya, pasien ingin total beristirahat. Fungsi pekerjaan rumah masih baik, mau membantu memasak atau merapikan rumah. Namun pasien manjadi jarang berkomunikasi dan mulai enggan menelepon rekan-rekan sekerjanya dulu, juga malas beraktivitas di luar rumah. Tahun 2003 pasien kembali terpukul akibat desakan Tn. Ahmat terhadap kepemilikan rumah warisan tersebut. Setiap kali down, Ny. Ani merasakan pikirannya seperti buntu, telat mikir, susah konsentrasi, malas beraktivitas, tanpa selera makan dan problem tidur. Setelah minum obat Amitri... biasanya kondisi membaik. Selanjutnya obat dikonsumsi diluar anjuran dokter. Sejak tahun 2006 terlihat perubahan pada perilaku pasien. Obat-obatan atau vitamin sering diminum melebihi dosis, karena pasien lupa apakah ia sudah meminumnya atau belum. Keluarga manyadari ibunya semakin sering lupa sejak rentetan peristiwa yang membebaninya.Selain penurunan daya ingat, terjadi pula gangguan dalam daya pikir lainnya. Menurut cucu-cucunya, sang nenek mulai telmi / telat mikir dan tidak nyambung, sering mengulang pertanyaan dan ucapannya. Akhirnya cucu-cucu malas berbicara dengan sang nenek.

Skenario 3 Lima tahun belakangan ini pasien perlahan-lahan menunjukkan perubahan perilaku. Pasien sering mengatakan bahwa dirinya orang bodoh karena sering lupa dan seketika tidak tahu apa yang harus dikerjakan. Belakangan bukan hanya lupa barang-barang, tetapi salah meletakkannya. Pernah didapati makanan di lemari pakaian atau kunci dalam lemari es. Beberapa kali nyaris terjadi kebakaran karena pasien lupa mematikan kompor gas sehabis memasak; memasaknyapun sudah tak dapat dilakukan dengan benar. Tak mampu lagi mengurus atau menghitung uang dengan benar, padahal mantan karyawati senior keuangan. Sebelumnya pasien dikenal sebagai orang yang disiplin, sangat rapi, pembersih, menyukai keteraturan (termasuk pemberian nama anak-anak yang disesuaikan dengan inisial namanya, yaitu Ahmat-Ade-Ardi), dalam keluarga sering terjadi kesalahpahaman akibat perfeksionisnya. Kini keadaan sang ibu berubah drastis. Atas kejadian selama ini membuat keluarga bingung apa yang sebenarnya terjadi. Sementara dimaklumi sebagai penyakit orang tua (sakit tua) akibat usia dan peristiwa berat yang dialami. Sejak tiga tahun unu pasien semakin sering lupa. Lupa/keliru nama anak-anaknya. Terkadang Nn. Ade dikira adik perumpuannya, kedua anak laki-lakinya (Tn Ahmat dan Tn. Ardi) sebagai kakaknya atau mengira Tn. Ardi adalah suaminya. Kadang bicara sendiri sambil menyebut nama sang suami dan marah ketika dijelaskan bahwa suaminya telah tiada. Pasien pernah ke luar sendirian

dan tidak tahu alamat rumah sehingga diantar pulang oleh petugas keamanan. Pasien menganggap ia hanya menginap sementara di rumah saudaranya (sebenarnya rumahnya sendiri) dan harus segera pulang karena orangtua (padahal sudah lama meninggal) menunggu di rumah. Mondar-mandir tanpa tujuan, membongkar dan merapikan kembali baju-baju secara berulang. Marah-marah tanpa sebab yang jelas, tiba-tiba menangis dab sebaliknya gembira berlebihan. Keluarga kuatir akan kekambuhan depresinya. Satu tahun terakhir keadaannya makan memburuk, aktivitas dan perawatan diri menurun. Walau pasien masih dapat melakukan sendiri, seperti makan, mandi atu berpakaian, namun hasilnya akan berantakan, sehingga perlu dibantu. Gejala yang sama dialami pula oleh kakak perempuan pasien yang sebelum meninggal menderita radang paru-paru akibat tidak bergerak, hanya di tempat tidur dan tidak bisa bicara lagi.

Skenario 4 Seorang wanita lansia, 65 tahun, tampak lebih tua dari usia, berpenampilan kurang rapi, ekspresi gelisah. Status Internus dan Status Neurologis : Saat kondisi fisik lebih tenang dalam kondisi berbaring, hasil menunjukkan : TD: 110/80 mmHg; N: 90x/m, RR: 20x/m, suhu afebril, kulit lembab. Konjungtiva/sklera normal. Paru: sonor, vesikuler, ronkhi -/-. Jantung: BJ murni, murmur-,gallop-. Abdomen: NT epigastrium, H/L: tak tertaba, BU+ normal. Fungsi motorik, sensorik dan koordinasi: dalam batas normal, kecuali tremor kasar; reflek fisiologis normal, patologis:-. Laboratorium : dalam batas normal. Status mental : Kesadaran neurologis: compos mentis, psikologis dan sosial: terganggu. Aktivitas psikomotor pada awal wawancara hiperaktif dengan ekspresi gelisah, irritable, sikap tidak kooperatif, lalu pada pertengahan wawancara tampak lebih tenang. Arus pikir produktivitas kurang, kontinuitas inkoherensi, tanpa hendaya berbahasa. Gangguan isi pikir berupa waham curiga, non bizar, sistematik. Gangguan persepsi halusinasi visual dan auditorik +, ilusi -. Pemeriksaan fungsi kongnitif: penurunan memori jangka pendek/ segera dan remote memory, perhatian/ konsentrasi terganggu (seven sereal test +),disorientasi waktu, tempat dan orang, fungsi eksekutif (+pikiran abstrak) terganggu;Agnosia +. Kemampuan menolong diri terganggu (Indeks ADL: 11Apraxia +,IADL: 8fungsi eksekutif lainnya terganggu). Pemeriksaan diagnostik lanjut/Penunjang:

Keluarga menolak dilakukan pemeriksaan diagnosis lanjut (mis: CT scan), kecuali Lab, EKG, Rontgen dengan alasan biaya. Pemeriksaan Psikometri akan dilakukan bila kondisi pasien mulai tenang. Skenario 5 Psikometri: Hasil CDT dan MMSE, sbb CDT:SCAN MMSE: - Orientasi:2; - Registrasi:3; - Atensi dan kalkulasi:1; - Recall:1; - Bahasa: 3( nama benda:1;pengulangan/pengertian verbal:0, baca:1, tulis:1) Hasil Visuospasial MMSE: SCAN

BAB II PEMBAHASAN KASUS

Masalah yang terdapat pada pasien :

Masalah yang didapati Tidak tidur pada malam hari selama 3 hari

Interpretasi masalah Adanya insomnia akibat halusinasi visual dan auditorik

Berteriak-teriak pergi kamu pada malam -Akibat halusinasi visual dan auditorik,yang hari disertai ekspresi ketakutan dan gerakan merupakan gejala demensia fase II. memukul seseorang tanpa ada orang di - Efek samping obat amitriptilin sekitarnya Mengeluh pusing, sulit b.a.b, mulut/bibir Efek samping pemberian obat Amitriptilin tampak kering dan selera makan menurun

- Termasuk golongan obat antidepresan trisiklik. - Bekerja dengan cara pengambilan kembali menghambat (re-uptake)

senyawa-senyawa

neurotransmitter

seperti norepinefrin dan serotonin oleh sel-sel syaraf. - Antidepresan trisiklik memiliki afinitas terhadap reseptor-reseptor muskarinik

dan histamin H1. - Efek samping mengantuk disebabkan oleh penurunan efek histamin pada reseptor H1 akibat afinitas antidepresan trisiklik pada reseptor histamin H1.
Tampak gelisah,lebih tua dari usia dan Akibat depresi dan gangguan dalam ADL penampilan kurang rapih Riwayat depresi berat akibat kematian suami Faktor resiko terjadinya demensia dan desakan anak yang meminta warisan

Pikiran

sering

buntu,telat

mikir,

tidak Adanya penurunan fungsi kognitif akibat atau demensia

nyambung,

mengulang

pertanyaan

ucapan, susah konsentrasi, terjadi penurunan daya ingat dan ganguan daya pikir Salah dalam meletakkan barang Agnosia +,merupakan gejala demensia tipe alzheimer,menyebabkan penurunan IADL Sering berbicara sendiri sambil menyebut Akibat halusinasi nama suami dan marah ketika dijelaskan bahwa suaminya telah tiada. Sering marah tanpa sebab yang jelas,tiba-tiba Perubahan kepribadian akibat demensia menangis,gembira berlebihan Perlu bantuan dalam aktivitas sehari-hari Ada gangguan ADL resiko terjadinya demensia tipe

Ada riwayat keluarga yang mengalami gejala Faktor serupa Didapati Tremor kasar

alzheimer Bisa diakibatkan gangguan emosional, B6 dan

kekurangan

vitamin

B12,kemungkinan Parkinson Arus pikir produktivitas kurang, inkoherensi Adanya ganguan kognitif kontinuitas Waham curiga non bizare, sistematik Pendukung demensia alzheimer

Ganguan persepsi halusinasi visual dan Pendukung demensia alzheimer auditorik,penurunan memori jangka pendek dan remote memory Seven serial test + Disorentasi waktu, tempat dan orang Fungsi eksekutif terganggu Ada gangguan dalam konsentrasi Gangguan fungsi kognitif Pendukung demensia alzheimer

Interpretasi Pemeriksaan Psikometri CDT : Gambar lingkaran: 1 Tempatkan angka-angka:1 Angka 1-12 ditempatkan tepat:0 Jarum jam tepat:0

Hasil CDT: 2 Gangguan kognitif

MMSE - Orientasi : 2 - Registrasi : 3 - Atensi dan Kalkulasi : 1 - Recall : 1 - Bahasa : 3 ( nama benda:1,pengulangan/pengertian verbal : 0,baca : 1,tulis : 1)

Hasil Visuospasial MMSE :10 Moderate Cognitive Impairment

Diagnosis Multiaksial menurut PPDGJ III Aksis I: Demensia Alzheimer F.00.0 Aksis II: ciri kepribadian anankastik Aksis III: Aksis IV: Primary support group (keluarga)

Kriteria Diagnosis Demensia Alzheimer menurut PPDGJ III: Pedoman diagnostic F.00 Demensia pada Alzheimer adalah sebagai berikut; 1) Terdapatnya gejala demensia 2) Onset bertahap (insidious onset) dengan deteriorasi lambat. Onset biasanya sulit ditentukan waktunya yang persis, tiba-tiba orang lain sudah menyadari adanya kelainan tersebut. Dalam perjalanan penyakitnya dapat terjadi suatu taraf yang stabil (plateau) secara nyata 3) Tidak adanya yang menyatakan bahwa kondisi mental itu dapat disebabkan oleh penyakit otak atau sistemik lain yang dapat menimbulkan demensia (misalnya hipotiroidisme, hiperkalsemia, defisiensi vitamin B12, defisiensi niasin, neurosifilis, hidrosefalus bertekanan normal, atau hematom subdural) 4) Tidak adanya serangan apoplektik mendadak, atau gejala neurologic kerusakan otak fokal seperti hemiparesis, hilangnya daya sensorik, defek lapangan mata, dan inkoordinasi yang terjadi dalam masa dini dari gangguan itu (walaupun fenomena ini di kemudian hari dapat bertumpang tindih)

Pedoman diagnostic F00.0 Demensia pada penyakit Alzheimer onset dini adalah sebagai berikut; 1) Demensia yang onsetnya sebelum 65 tahun 2) Perkembangan gejala cepat dan progresif (deteriorasi) 3) Adanya riwayat keluarga yang berpenyakit Alzheimer merupakan faktor yang menyokong diagnosis tetapi tidak harus dipenuhi

Pada pasien ini ditemukan: a.Perkembangan defisit kognitif multipel yang dimanifestasikan oleh: 1.Gangguan daya ingat : pasien semakin sering lupa.Lupa sudah makan obat atau belum,lupa mematikan kompor,lupa nama anak-anaknya. 2. Adanya gangguan kogntif,berupa: a.Afasia (gangguan bahasa) : sering menggulang-ulang pertanyaan atau ucapannya b. Agnosia (kegagalan untuk mengenali/mengidentifikasikan benda walaupun fungsi sensoriknya utuh) : salah meletakkan barangPasien menaruh makanan di lemari pakaian atau kunci di lemari es. c.Gangguan dalam fungsi eksekutif ( gangguan : salah dalam dalam

merencanakan,mengorganisasi,mengurutkan,abstrak) menghitung uang. 3.Adanya disorientasi :

- Personal : Pasien mengira anaknya, Nn. Ade sebagai adik perumpuannya, kedua anak laki-lakinya (Tn Ahmat dan Tn. Ardi) sebagai kakaknya atau mengira Tn. Ardi adalah suaminya. - Tempat : Pasien menganggap ia hanya menginap sementara di rumah saudaranya (sebenarnya rumahnya sendiri) dan harus segera pulang karena orangtua (padahal sudah lama meninggal) menunggu di rumah. 4. Adanya perubahan personality pasien berupa pasien menjadi suka marah-marah tanpa sebab yang jelas, tiba-tiba menangis dan sebaliknya gembira berlebihan 5. MMSE yang bernilai 10 : - Moderate Cognitive Imparment 6.CDT yang bernilai 2: - Benar menggambar lingkaran tertutup. - Benar menempatkan angka-angka 1-12 dalam posisi yang benar.

Dementia pada pasien ini adalah onset dini karena mulai timbul gejala pada umur kurang dari 65 tahun.

b.Defisit kognitif menyebabkan gangguan yang bermakna dalam pekerjaan,ditunjukkan dengan: - ADL 11 : Ketergantungan sedang. - IADL 8 yang berarti memerlukan bantuan dalam aktifitas c. Penurunan kognitif yang bertahap. d.Defisit kognitif bukan karena penyakit lain berupa penyakit susunan saraf sehari-hari.

pusat,gangguan sistemik,atau akibat pemakaian zat-zat tertentu.

Perjalanan penyakit Alzheimer Ny.Ani termasuk Demensia Alzheimer fase II,karena : a.Adanya halusinasi b.Adanya disfungsi lobus parietal yang ditandai dengan adanya agnosia,apraksia,akalkulia. c.Fungsi berbahasa masih baik. Pada pasien ini juga sudah terdapat BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) yang terlihat dari gejala delusi,halusinasi,depresi,cemas,dan agitasi.

Berdasarkan gejala klinis pasien,disimpulkan letak lesi pasien ini ada di bagian kortikal,yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer karena : 1. Terdapat gejala 4 A : amnesia,afasia,apraksia,agnosia. 2. Adanya defisit kognitif 3. Affect-unconcerned or dishibitited 4. Normal motor system,tone,gait.

Diagnosis Banding Pseudodementia of Depression o Ada gangguan kognitif o Ada depresi

Patofisiologi Demensia Alzheimer:

Produksi&Akumulasi Amiloid di luar Neuron

Genetik : APO-E4 allele di kromosom 19 Usia lanjut : > 65 th Wanita;Depresi;Gaya Hidup& Lingkungan

Kematian Neuron

Defisiensi Neurotransmiter : Asetilkolin,Norepinefrin,Scopol amine , Atropin

Terbentuk Neurofibrillary Tangles di dalam Neuron

Perubahan Kognitif & Perilaku

Atrofi otak difus & pembesaran ventrikel serebral

BAB III KESIMPULAN

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Jilid 1. Ed.7. Tangerang: Binarupa Aksara; 2010. 2. Lonergan E. a LANGE Clinical Manual Geriatrics. 1st ed. London: Prentice-Hall International Inc.;1996. 3.