1. Perumusan Diagnosa NANDA, NOC, NIC No 1 NANDA Nyeri Akut b.

d adanya batu dalam ginjal, peningkatan kontraksi uroteral, dan trauma jaringan pembentukan udema Definisi : Pengalaman Emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri nya kurang dari 6 bulan NOC Mengontrol rasa sakit Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol rasa sakit - Klien mengakui timbulnya nyeri - Klien menggambarkan faktorfaktor penyebab nyeri - Klien dapat menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri - Klien dapat menggunakan analgesik seperti yang direkomendasikan - Klien menyampaikan perubahan gejala rasa sakit kepada tenaga profesional kesehatan - Klien melaporkan gejala yang tidak terkontrol kepada tenaga kesehatan profesional - Klien mengakui gejala terkait sakit yang dideritanya - Klien melaporkan pengendalian nyeri. Status kenyamanan Definisi : keadaan yang berhubungan dengan fisik, kemudahan psikospiritual, sosial budaya, dan lingkungan serta keselamatan individu - Kesejahteraan Fisik Klien tercapai - Klien dapat mengontrol gejala penyakitnya - Hubungan sosial klien baik - Klien mampu untuk mengkomunikasikan kebutuhan - Klien mendapatkan dukungan sosial dari keluarga - Klien mendapatkan dukungan sosial dari teman NIC Manajemen nyeri Definisi : pengentasan rasa sakit atau nyeri pada pengurangan tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien - Jamin perawatan pasien yang diberikan analgesik - Gunakan strategi terapi komunikasi untuk mengakui pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien terhadap nyeri - Eksplorasi dengan pasien, faktor yang meningkatkan / memperburuk nyeri - Lakukan penilaian yang komprehensif untuk memasukkan lokasi rasa sakit, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus - Berikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan ketidaknyamanan diantisipasi dari prosedur - Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri - Gunakan langkah-langkah mengontrol rasa sakit sebelum nyeri menjadi parah - Promosikan istirahat yang cukup / tidur untuk memfasilitasi nyeri Pemberian analgesik Definisi : penggunaan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri - Tentukan lokasi nyeri,

- Kehidupan spiritual klien baik Level nyeri Definisi : Beratnya nyeri yang diamati atau yang dilaporkan - Klien melaporkan tidak adanya nyeri - Klien tidak merasakan panjang episode nyeri - Klien tidak mengalami kegelisahan - Klien tidak merintih dan menangis - Klien tidak menggosok daerah yang terkena - Klien terlihat ceria - Klien tidak mengalami kesempitan fokus - Klien tidak kehilangan nafsu makan - Tingkat pernapasan Klien normal - Denyut jantung apikal Klien normal - Tekanan darah klien normal - Klien tidak berkeringat

karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum mengobati pasien Periksa perintah medis untuk obat, dosis dan frekuensi yang ditentukan analgesik Periksa riwayat adanya alergi obat Pantau tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik narkotika dengan kepalanwaktu dosis atau catat jika tanda yang tidak biasa terjadi Lihat ekspektasi positif mengenai efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi untuk opioid Ajarkan pasien yang dapat diterima tentang penggunaan analgesik, strategi untuk mengurangi efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam pengambilan keputusan tentang nyeri

Manajemen sedasi Definisi : administrasi obat penenang, pemantauan respon pasien dan penyediaan dukungan fisiologis yang diperlukan selama prosedur diagnostik atau terapeutik - Tinjau pasien riwayat kesehatan dan hasil tes diagnostik untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria agen untuk sedasi sadar oleh perawat terdaftar - Sampaikan pada pasien atau keluarga tentang pengalaman pemberian sedasi sadar sebelumnya - Periksa alergi obat pada klien

Resiko Tinggi infeksi b.d prosedur invasif Definisi : Peningkatan risiko untuk sedang diserang oleh organisme patogen

Kontrol Resiko Tindakan pribadi untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman kesehatan dimodifikasi - Klien dapat menyesuaikan strategi pengendalian risiko - Klien dapat memantau faktor risiko pribadi - Klien dapat mengakui faktor risiko - Klien dapat memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko - Klien dapat menggunakan sistem dukungan pribadi untuk mengurangi risiko Kontrol infeksi : Proses Infeksi Pribadi tindakan untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman infeksi - mengakui konsekuensi pribadi yang terkait dengan infeksi - mengidentifikasi risiko infeksi

- Tentukan makanan dan asupan cairan terakhir - Peroleh informasi persetujuan tertulis dari klien - Dapatkan tanda-tanda awal penting, saturasi oksigen, EKG, tinggi, dan berat - Mulai pemasangan infus - Pantau tingkat kesadaran pasien dan tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG untuk keamanan - Jamin ketersediaan dan pemberian antagonis, sebagai pesanan yang sesuai atau protokol dari dokter - Dokumentasi tindakan dan respon pasien, sebagai keamanan - Berikan instruksi debit tertulis,untuk keamanan perlindungan infeksi Pencegahan dan deteksi dini terhadap infeksi pada pasien yang berisiko - Monitor tanda-tanda sistemik dan lokal dan gejala infeksi - Pertahankan teknik isolasi, - Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi - Sediakan kamar pribadi, sesuai kebutuhan - Pantau tanda-tanda Vital Pengawasan Tujuan akuisisi sedang berlangsung, interpretasi, dan sintesis dari data pasien untuk pengambilan keputusan klinis - Tentukan risiko kesehatan pasien - Minta pasien mengenai tanda-tanda, gejala, atau masalah

dalam situasi sehari-hari - mengidentifikasi tanda-tanda pribadi dan gejala yang mengindikasikan potensi risiko - mengidentifikasi strategi untuk melindungi diri dari infeksi lain. - memelihara lingkungan yang bersih 3 Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic Status Nutrisi Definisi : sejauh mana nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolisme - Asupan nutrisi baik - Asupan makanan baik - Asupan cairan baik Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan Definisi : jumlah makanan dan cairan yang diambil ke dalam tubuh selama periode 24-jam - Asupan Makanan secara oral baik - Asupan dari tabung pengisi baik - Asupan cairan oral baik - Asupan cairan melalui intravena baik - Asupan nutrisi secara parenteral baik Status Nutrisi : Asupan nutrisi Definisi : Asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic - Asupan kalori memadai - Asupan protein cukup - Asupan lemak cukup - Asupan karbohidrat cukup - Asupan serat cukup - Asupan vitamin cukup - Asupan mineral cukup - Asupan zat besi cukup - Asupan kalsium cukup - Asupan garam cukup

Pantau tanda vital Mulai pengawasan kulit rutin pada pasien berisiko tinggi Pantau keadaan yang berpeluang untuk infeksi

Konseling gizi Definisi : Menggunakan proses bantu yang interaktif yang berfokus pada kebutuhan modifikasi diet/makanan - Lakukan hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan kepedulian - Tentukan asukan makanan pasien dan kebiasaan makan - fasilitasi identifikasi terhadap perilaku makan yang harus di ganti - Gunakan standar gizi yang sudah disetujui untuk klien dalam mengevalulasi keadekuatan asupan makanan - Diskusikan makanan yang klien sukai dan yang tidak disukai - Diskusikan arti dari makanan kepada pasien Terapi Nutrisi Definisi : administrasi makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pasien yang kurang gizi atau berisiko tinggi untuk menjadi menjadi kurang gizi - Lakukan penilaian gizi dengan lengkap, - Pantau cairan / makanan yang ditelan dan menghitung asupan kalori harian - Sediakan makanan yang

dibutuhkan dalam batas diet yang ditentukan - Berikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang dapat mudah dikonsumsi, - Pilih suplemen gizi, Manajemen Cairan/Elektrolit Definisi : Regulasi dan Prevensi yang rumit dari level cairan dan elektrolit - Pantau level serum elektrolit yang tidak normal - Berikan Cairan, sesuai keadaan - Jaga laporan yang akurat berkaitan dengan asupan dan keluaran - Pantau tanda-tanda vital - Pantau tanda dan gejala terhadap retensi cairan 4 gangguan eliminasi urin b.d iritasi ginjal, obstruksi, inflamasi Definisi : disfungsi dalam eliminasi urin Eliminasi Urin Definisi : pengumpulan dan pembuangan urin - Pola eliminasi klien baik - Asupan cairan klien cukup - Klien dapat mengosongkan kandung kemih sepenuhnya - Tidak terlihat terlihat darah dalam urin klien - Klien tidak mengaluhkan sakit saat buang air kecil - Klien tidak merasa terbakar saat buang air kecil - Frekuensi kemih klien teratur/baik Istirahat Definisi : berkurang kuantitas dan pola aktivitas untuk peremajaan mental dan fisik - Kuantitas istirahat klien cukup Manajemen eliminasi Urin Definisi :pemeliharaan pola eliminasi urin optimal - Pantau eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi, volume, bau dan warna - Pantau tanda-tanda dan gejala retensi urin - perhatikan waktu eliminasi urine yang lalu - Ajarkan pasien untuk minum 8 oz cairan dengan makanan, di antara waktu makan, dan pada sore hari Terapi relaksasi Definisi : penggunaan teknik untuk mendorong dan menimbulkan relaksasi untuk tujuan penurunan tanda-tanda

Gangguan istirahat dan tidur b.d nyeri Definisi : terbatasnya Waktu tidur, jumlah dan

kualitas karena faktor eksternal

Pola istirahat klien cukup Kualitas istirahat klien baik Fisik Klien beristirahat Mental klien beristirahat Emosional Klien beristirahat Energi klien dipulihkan setelah istirahat Tidur Definisi : periodik alami pengawasan kesadaran di mana tubuh dipulihkan - Jam tidur klien cukup - Jam tidur klien terpantau - pola tidur klien cukup - kualitas tidur klien baik - efisiensi tidur klien tercapai - tidur klien rutin - Klien merasakan perasaan peremajaan setelah tidur

yang tidak diinginkan dan gejala seperti nyeri, ekstensi otot, atau kecemasan - Tentukan apakah intervensi relaksasi di masa lalu telah berguna - Berikan penjelasan rinci tentang intervensi relaksasi yang dipilih - Ciptakan lingkungan yang tenang dengan cahaya redup dan suhu yang nyaman, jika memungkinkan - Undang pasien untuk bersantai dan membiarkan sensasi terjadi - Gunakan nada lembut , kecepatan kata yang lamabat dan ritmis - Tunjukkan dan praktekkan teknik relaksasi dengan pasien - Sediakan waktu tenang, karena pasien mungkin dapat tertidur - Dorong kontrol ketika teknik relaksasi dilakukan - Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi Tidur tambahan Definsi : Fasilitasi tidur yang teratur / siklus aktivitas - Tentukan tidur pasien / pola aktivitas - perkirakan yang tidur rutin pasien / siklus bangun dalam perencanaan perawatan - Tentukan efek dari obat pasien pada pola tidur - Pantau / rekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur - Bantu Klien untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur - Diskusi dengan pasien dan keluarga -meningkatkan teknik memberikan pamflet dengan

informasi tentang teknik peningkatan tidur