PRIAPISMUS

Pendahuluan (1,2) Priapismus adalah suatu gangguan berupa ereksi penis yang terjadi terus-menerus dalam waktu lebih dari 6 jam. Ereksi yang berkepanjangan ini terjadi tanpa adanya rangsangan seksual. Keadaan ini jelas merupakan gangguan, bukan sesuatu yang layak dibanggakan. Beberapa tahun terakhir ini, kejadian priapismus di Indonesia cukup sering dan penyebabnya sama, yaitu pada umumnya setelah menerima suntikan pada penis. Fenomena ini cukup menarik perhatian karena sebelumnya sangat jarang terjadi, bahkan tidak pernah diberitakan. Fenomena ini menjadi semakin menarik kalangan kedokteran karena dikaitkan dengan suntikan pada penis dalam upaya untuk mengatasi disfungsi ereksi atau impotensi. Tujuan penanganan pasien priapismus adalah untuk terjadinya detumesensi dan mempertahankan fungsi ereksi. Definisi (1,2,4,5) Priapismus adalah suatu keadaan yang jarang terjadi dimana penis terus menerus ereksi dan sangat sakit. Priapismus merupakan keadaan dimana terjadi ereksi penis yang nyeri dan menyakitkan tanpa disertai dorongan atau hasrat seksual. Priapismus adalah keadaan medis yang sangat nyeri dan berbahaya dimana penis yang ereksi tidak kembali ke fase flaksid, meskipun tidak ada rangsangan fisik dan psikologis, dalam waktu 4 jam. Priapismus dipertimbangkan sebagai kegawatdaruratan medis yang harus segera ditangani. Frekuensi (6) Amerika Serikat Frekuensi priapismus tergantung pada populasi. Kombinasi obat-obat intrakavernosa dan obat lainnya adalah 21-80% penyebab priapismus pada orang dewasa. Obat-obat yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi adalah penyebab paling sering di Negara-negara barat. Angka keseluruhan terjadinya priapismus pada kelompok yang menggunakan obat-obatan berkisar antara 0.05-6%. Kelompok ini cenderung lebih mengetahui tentang resiko priapismus, dan lebih cepat berobat. Di tempat lain, penyakit sel sabit mendominasi penyebab priapismus pada orang dewasa. Angka priapismus pada penyakit ini sebesar 89%. Sekitar 2/3 dari seluruh pasien pediatric yang mengalami priapismus juga mengalami penyakit sel sabit. Angka priapismus pada anak penderita sel sabit adalah sebesar 27%. Mortalitas/Morbiditas * Priapismus onsetnya sangat nyeri. Fibrosis corpora akibat priapismus yang persisten dapat menghasilkan infeksi jaringan dalam penis. * Morbiditas kronis utama yang berhubungan dengan semua tipe priapismus adalah disfungsi ereksi dan impotensi. * Lama gejala adalah faktor yang paling penting dalam menentukan hasil akhirnya. Suatu penelitian Skandinavia terbaru melaporkan bahwa 92% pasien dengan priapismus yang kurang dari 24 jam tetap poten, dan hanya 22% pasien priapismus lebih dari 7 hari yang tetap poten. Ras * Priapismus sering pada orang Afrika Amerika dengan penyakit sel sabit.

Usia * Priapismus dapat terjadi pada pria umur berapa saja, dengan puncaknya pada usia 5-10 tahun dan 20-50 tahun. * Pada pasien penyakit sel sabit, priapismus lebih sering pada pria usia 19-21 tahun. Jenis Pripismus (2,3,6,) Sebenarnya priapismus ada dua jenis, Pertama, priapismus karena tersumbatnya jalan keluar aliran darah dari penis (low flow priapism). Akibatnya, aliran darah yang masuk ke dalam penis terus tertumpuk dan tidak dapat keluar. Kedua, priapismus karena kebocoran pembuluh darah nadi di dalam penis (high flow priapism). Akibatnya, darah terus mengalir di dalam penis walaupun masih mengalami aliran keluar. Kedua jenis priapismus tersebut mempunyai perbedaan. Priapismus karena tersumbatnya aliran darah keluar sangat kaku dan menimbulkan rasa sakit serta iskemik. Sedang priapismus karena kebocoran pembuluh darah nadi tidak terlalu kaku dan tidak menimbulkan rasa sakit. Fisiologi Ereksi (9)Penis mendapatkan aliran darah dari arteri pudenda yang kemudian menjadi arteri penis komunis. Selanjutnya arteri ini bercabang menjadi arteri kavernosa atau arteri sentralis, arteri dorsalis penis, dan arteri bulbo-uretralis. Arteri penis komunis ini melewati kanal dari alcock yang berdekatan dengan os pubis dan mudah mengalami cedera jika terjadi fraktur pelvis. Arteri sentralis memasuki rongga kavernosa kemudian bercabang menjadi arteriole helisin yang mengisi darah ke dalam sinusoid. Sedangkan darah vena dari sinusoid dialirkan melalui anyaman/pleksus yang terletak dibawah tunika albuginea. Anyaman ini bergabung membentuk venule emisaria dan menembus tunika albuginea ke vena dorsalis penis. Proses fisiologis ereksi dimulai rangsangan seksual yang menimbulkan peningkatan aktivis saraf parasimpatis yang mengakibatkan terjadinya dilatasi arteriole dan kontriksi venule sehingga inflow meningkat dan outflow menurun hal ini menyebabkan peningkatan volume darah dan ketegangan pada corpora sehingga penis ereksi. Persaraf penis terdiri atas sistem saraf otonomik dan somatic yang berpusat di nucleus intermediolateralis medulla spinalis pada segmen S2-4 dan Th12 - L2. Saraf ini memacu neurotransmiter untuk memulai proses ereksi serta mengakhirinya pada proses detumesensi.

Patofisiologi Priapismus (2,3,4,6) Priapismus terjadi saat keseimbangan fisiologis dari aliran darah menuju dan keluar dari corpora cavernosa terhalang (interrupted). Ini menyebabkan ereksi badan cavernosa tanpa disertai ereksi corpus spongiosum atau glans. Priapismus biasanya disebabkan karena obat-obatan, trauma atau karena suatu penyakit; bukan disebabkan karena gairah seksual. Pada ereksi penis yang normal; darah akan mengisi dan memenuhi tabung ereksi sehingga penis menjadi ereksi. Tidak seperti penis normal dimana ereksi akan mereda setelah aktivitas seksual selesai. Sedangkan pada keadaan priapismus, ereksi terjadi terus menerus karena darah yang berada dalam tabung ereksi tidak dapat mengalir keluar. Batang penis menegang dengan keras sedangkan ujung penis lembek. Jika keadaan ini tidak segera teratasi maka priapismus dapat menyebabkan kerusakkan jaringan penis dan selanjutnya mengganggu ereksi penis yang normal. Penyebab (1,2,3,4,6,7) 1. Medikasi (misalnya: trazodone, phenothiazine). 2. Cedera medulla spinalis (spinal cord injury). 3. Gangguan sistem perdarahan atau hematologic disorders, misalnya: sickle cell disease, leukemia. 4. Penyebab iatrogenic, misalnya: injeksi papaverine untuk impotensi. 5. Berbagai penyebab lainnya yang belum diketahui (idiopathic causes). Priapismus dapat disebabkan karena leukemia, penyakit darah sel sabit atau trauma pada tulang belakang. Juga dapat terjadi (tetapi jarang) karena efek samping dari obat trazodone yaitu obat yang digunakan untuk mengatasi depresi. Pemakaian obat suntik untuk mengatasi impotensi yang tidak sesuai dengan dosis anjuran sering menyebabkan priapismus. Obat ini disuntikkan langsung pada penis, dan paling tidak dari seluruh pria yang menggunakan obat suntik ini dalam waktu lebih dari 3 bulan mengalami priapismus. Seperti diketahui, sejak beberapa tahun terakhir ini suntikan langsung pada penis menjadi populer sebagai upaya untuk mengatasi disfungsi ereksi, seiring dengan munculnya klinik yang menyebut diri sebagai klinik impotensi. Memang benar suntikan langsung pada penis dengan menggunakan bahan yang mengaktifkan pembuluh darah merupakan salah satu cara untuk menimbulkan ereksi pada pria yang mengalami disfungsi ereksi. Tetapi tidak semua bahan itu aman digunakan. Salah satu

bahan yang sering menimbulkan priapismus ialah papaverin. Bahan ini bila disuntikkan langsung ke dalam ruang pembuluh darah penis memang dapat menimbulkan ereksi segera. Tetapi berbagai efek samping dapat terjadi, yaitu priapismus, perdarahan di bawah kulit, terbentuknya jaringan ikat di dalam ruang pembuluh darah penis, dan kematian jaringan penis. Keadaan ini pada akhirnya justru dapat mengakibatkan disfungsi ereksi menjadi semakin buruk. Tetapi mungkin karena harga papaverin murah, maka masih ada klinik yang menggunakannya untuk mengatasi disfungsi ereksi. Padahal seharusnya bahan ini sudah tidak digunakan lagi. Atau kalau mau digunakan, hanyalah sebagai suatu campuran dengan bahan lain yang lebih aman. Dengan campuran tersebut, efek sampingnya dapat ditekan dan tidak menimbulkan akibat buruk. Beberapa bahan lain yang digunakan sebagai suntikan pada penis tampaknya lebih aman dan tidak menimbulkan efek samping seperti pada papaverin. Sebagai contoh, alprostadil. Hanya saja harganya lebih mahal. Di samping akibat suntikan papaverin pada penis, ada obat dan penyebab lain yang juga dapat mengakibatkan priapismus. Beberapa obat lain ialah bahan psikotropika, bahan antipembekuan darah, dan hormon. Beberapa penyakit darah juga dapat mengakibatkan priapismus, seperti leukemia dan thalassemia. Gangguan saraf, seperti penyakit pada pembuluh darah otak, juga dapat mengakibatkan priapismus. Manifestasi Klinis (2,4,6) Pasien datang dengan riwayat ereksi yang nyeri dan berlangsung selama beberapa jam. Corpus cavernosum mengeras dan nyeri saat dipalpasi. Glans dan corpus spongiosum lunak dan tak terlibat. Diagnosis (3,4) 1. Riwayat pasien. Riwayat yang lengkap diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab yang mungkin. 2. Pemeriksaan laboratorium Diperlukan preparat sel sabit (sickle cell) dan hitung darah lengkap (complete blood count/CBC).

Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik secara seksama. Pemeriksaan lanjutan untuk memastikan kelainan ini ialah dengan scan nuklir atau menggunakan dopler ultrasound. Terapi (2,3,6,8) Ada 3 cara untuk mengatasi keadaan ini. Cara yang paling efektif adalah dengan menyuntikkan obat ke dalam penis sehingga aliran darah terbuka kembali. Kompres es batu digunakan untuk meredakan keadaan ini tetapi cara ini tidak ada gunanya jika priapismus telah terjadi lebih dari 8 jam. Pada kasus-kasus yang berat yang tidak memberikan respons terhadap kedua cara di atas, maka gunakan jarum suntik untuk menyingkirkan darah yang terjebak di dalam tabung ereksi. Jaringan penis dibilas dengan cairan infus dan darah yang terjebak disedot keluar. Jika dengan cara ini gagal maka dilakukan tindakan operasi. Salah satunya adalah dengan menghentikan suplai darah ke penis sehingga penis dapat rileks kembali. Jika masalah ini dikarenakan penyakit anemia sel sabit, terapi krisis ini cukup diatasi dengan oksigen dan transfusi darah. a. Konservatif : Hidrasi yang baik Sedativ Enema es saline Kompres srotum/penis Massage prostat b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa : Aspirasi 10 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein no.21G. Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc larutan garam fisiologis setiap 5 menit hingga detumesensi. (jika priapismus <> c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa : untuk jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi

Pintas korporo-glanular/winter Pintas korporo-spongiosum Pintas saveno-kavernosum

Komplikasi (26,7) Priapismus iskemik dapat menyebabkan komplikasi yang serius. Darah yang terperangkap dalam penis menjadi beracun terhadap jaringan. Jika ereksi berlangsung lebih dari 4 jam, darah yang kekurangan oksigen akan mulai merusak jaringan penis. Sebagai akibatnya, priapismus yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :

Disfungsi ereksi, ketidakmampuan penis menjadi atau bertahan untuk ereksi dengan rangsangan seksual.

Impotensi.

Prognosis (3) Jika priapismus dapat diatasi dalam waktu 12 hingga 24 jam biasanya tidak ada kerusakkan jaringan yang serius. Jika lebih dari 24 jam, terjadi impotensi yang menetap karena tekanan yang tinggi pada penis sehingga menyebabkan kerusakkan jaringan. Pencegahan (3) Obat-obat antineoplasma (hidroksiurea) dapat mencegah priapismus berulang pada penderitapenderita anemia sel sabit.

I.

Priapismus
Definisi Priapismus Adalah ereksi penis yang berkepanjangan tanpa diikuti dengan hasrat seksual dan sering disertai dengan rasa nyeri. Istilah priapismus berasal dari kata Yunani priapus yaitu nama dewa kejantanan pada Yunani kuno. Priapismus merupakan salah satu kedaruratan di bidang urologi karena jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat dapat menimbulkan kecacatan yang menetap berupa disfungsi ereksi. Etiologi Menurut etiologinya priapismus dibedakan dalam 2 macam, yaitu : priapismus primer atau idiopatik yang belum jelas penyebabnya sebanyak 60% dan priapismus sekunder.

Priapismus sekunder dapat disebabkan oleh : (1) kelainan pembekuan darah (anemi bulan sabit, leukemia, dan emboli lemak), (2) trauma para perineum atau genitalia, (3) gangguan neurogen (pada saat menjalani anestesi regional atau pada penderita paraplegia), (4) penyakit keganasan, (5) pemakaian obat-obatan tertentu (alkohol, psikotropika, dan antihipertensi), dan (6) pasca injeksi intrakavernosa dengan zat vasoaktif. Klasifikasi Ereksi penis yang berkepanjangan pada priapismus dapat terjadi karena (1) gangguan mekanisme outflow (veno-oklusi) sehingga darah tidak dapat keluar dari jaringan erektil, atau (2) adanya peningkatan inflow aliran darah arterial yang masuk ke jaringan erektil. Oleh karena itu secara hemodinamik, priapismus dibedakan menjadi (1) priapismus tipe veno oklusi atau low-flow dan (2) priapismus tipe arterial atau high flow. Kedua jenis itu dapat dibedakan dengan memperhatikan gambaran klinis, laboratorium, dan pemeriksaan pencitraan ultrasonografi color doppler dan arteriografi. Priapismus jenis iskemik ditandai dengan adanya iskemia atau anoksia pada otot polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia semakin berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi dirasakan sangat sakit. Setelah 12 jam terjadi edema interstitial dan kerusakan endotelium sinusoid. Nekrosis otot polos kavernosa terjadi setelah 24-48 jam. Setelah lebih dari 48 jam terjadi pembekuan darah dalam kavernosa dan terjadi destruksi endotel sehingga jaringan-jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya. Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2-4 minggu dan otot polos yang mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrosa sehingga kehilangan kemampuan untuk mempertahankan ereksi maksimal. Priapismus jenis non-iskemia banyak terjadi setelah mengalami suatu trauma pada daerah perineum atau setelah operasi rekonstruksi arteri pada disfungsi ereksi. Prognosisnya lebih baik daripada jenis iskemik dan ereksi dapat kembali seperti sediakala.

Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non Iskemik

Low flow (statik/iskemik) Onset Nyeri Pada saat tidur

High flow (non iskemik) Setelah trauma

Mula-mula ringan menjadi sangat Rinagn sampai sedang nyeri

Ketegangan Penis Darah Kavernosa Warna pO2 pCO2 pH Color Doppler Arteriografi

Sangat tegang

Tidak terlalu tegang

Hitam < 30 mm Hg > 80 mm Hg < 7,25 Tidak ada aliran Pembuluh darah utuh

Merah > 50 mm Hg < 50 mm Hg > 7,5 Ada aliran, dan fistula Malformasi arterio-vena

Diagnosis Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti diharapkan dapat mengungkapkan etiologi priapismus. Pada pemeriksaan lokat didapatkan batang penis yang tegang tanpa diikuti oleh ketegangan pada glans penis. USG Doppler yang dapat mendeteksi adanya pulsasi arteri kavernosa dan analisis gas darah yang diambil intrakavernosa dapat membedakan priapismus jenis ischemic atau non-ischemic. Terapi Pada prinsipnya terapi priapismus adalah secepatnya mengembalikan aliran darah pada korpora kavernosa yang dicapai dengan cara medikamentosa maupun operatif. Sebelum tindakan yang agresif,

pasien diminta untuk melakukan latihan dengan melompat-lompat dengan harapan terjadi diversi aliran darah yang dari kavernosa ke otot gluteus. Pemberian kompres simpatik sehingga memperbaiki aliran darah kavernosa. Selain itu pemberian hidrasi yang baik dan anestesi regional pada beberapa kasus dapat menolong. Jika tindakan di atas tidak berhasil mungkin membutuhkan aspirasi, irigasi, atau operasi. Aspirasi, dan Irigasi Intrakavernosa. Aspirasi darah kavernosa diindikasikan pada priapismus non iskemik atau priapismus iskemik yang masih baru saja terjadi. Priapismus iskemik derajat berat yang sudah terjadi beberapa hari tidak memberikan respon terhadap aspirasi dan irigasi obat ke dalam intrakavernosa; untuk itu perlu tindakan operasi. Aspirasi dikerjakan dengan memakai jarum scalp vein no 21. Aspirasi sebanyak 10-20 ml darah intrakavernosa, kemudian dilakukan instilasi 10-20 g epinefrin atau 100-200 g fenilefrin yang dilarutkan dalam 1 ml larutan garam fisiologis setiap 5 menit hingga perlu mengalami detumensensi. Jika dilakukan sebelum 24 jam setelah serangan, hampir semua kasus dapat sembuh dengan cara ini. Selain obat-obatan tersebut, dapat pula dipakai instilasi streptokinase pada priapismus yang telah berlangsung 14 hari yang sebelumnya telah gagal dengan instilasi adrenergik. Jalan pintas (shunting) keluar dari korpora kavernosa. Tindakan ini harus difikirkan terutama pada priapismus veno-oklusi atau yang gagal setelah terapi medikamentosa. Hal ini untuk mencegah timbulnya sindroma kompartemen yang dapat menekan arteria kavernosa dan berakibat iskemia korpora kavernosa. Beberapa tindakan pintas itu adalah : (1) shunting korpora-glanular, (2) shunting korporaspongiosum, yaitu dengan membuat jendela yang menghubungkan korpus spongiosum dengan korpus kavernosum penis, dan (3) shunting safeno-kavernosum dengan membuat anastomosis antara korpus kavernosum dengan vena safena.