Anda di halaman 1dari 5

K W I T A N S I

T.A No.Bukti AKUN Sudah terima dari Uang sebesar Untuk pembayaran : :
:

: 2012 : : 523121

Kuasa Pengguna Anggaran BPS Provinsi Sumatera Barat Biaya pembelian BBM Kendaraan Dinas Roda 2 BA. . dalam rangka pemeliharaan kendaraan dinas roda 2 di BPS Kab/Kota
*)

(rincian dan resi terlampir)

Jumlah

Rp.,Ibukota Kab/Kota *), tgl bln thn

Setuju dibayar a.n. Kuasa Pengguna Anggaran BPS Propinsi Sumatera Barat Pembuat komitmen,

Lunas Tgl. Bendahara Pengeluaran,

Yang menerima Pemegang Kendaraan ( nama jabatan ).

Azwir, S.Si NIP. 19611025 198702 1 001

Nani Sundari, A.Md NIP. 19871218 200902 2 005 Mengetahui Kepala BPS Kab/Kota *)

.. NIP.

NIP. .

K W I T A N S I
T.A No.Bukti MAK Sudah terima dari Uang sebesar : : Kuasa Pengguna Anggaran BPS Provinsi Sumatera Barat Biaya Service Kendaraan Dinas Roda 2 BA dalam rangka pemeliharaan kendaraan dinas roda 2 di BPS Kab/Kota *) (rincian dan resi terlampir) Jumlah : Rp. ,Ibukota Kab/Kota *), tgl bln thn Setuju dibayar a.n. Kuasa Pengguna Anggaran BPS Propinsi Sumatera Barat Pembuat komitmen, Lunas Tgl. Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Pemegang Kendaraan, ( nama jabatan ). : 2012 : .. : 523121

Untuk pembayaran :

Azwir, S.Si NIP. 19611025 198702 1 001

Nani Sundari, A.Md NIP. 19871218 200902 2 005 Mengetahui Kepala BPS Kab/Kota *)

.. NIP.

NIP. .

REKAPITULASI BIAYA PEMELIHARAAN KENDARAAN DINAS RODA 2 Nomor Polisi : BA Tahun Anggaran : 2012 Harga Satuan (Rp) 5 Jumlah Yang Dibayar (Rp) 6

No. 1 1 2

Tanggal 2
. ..

Uraian 3 Service Oli .. .. .

Banyaknya 4 1 1 unit klg

Keterangan 7

.. Bon terlampir .. Bon terlampir

Terbilang

Padang, Pemegang Kendaraan .. ( nama jabatan ) .

.. NIP.

Keterangan Pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan kendaraan dinas roda dua tersebut telah dilaksanakan dengan baik Kepala Sub. Bagian Perlengkapan

Y u s n i , SE NIP. 19611120 198301 2 001

REKAPITULASI BIAYA PEMELIHARAAN KENDARAAN DINAS RODA 2 Nomor Polisi Tahun Anggaran Bulan NO. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Terbilang Tanggal 2 : BA .. : 2012 : .. Uraian 3 Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Premium Banyaknya 4 ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr ltr Harga Satuan (Rp) 5 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 4 500 Jumlah Yang Dibayar (Rp) 6 Keterangan 7 Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir Bon terlampir

: . Padang, Pemegang Kendaraan ( nama jabatan )

NIP. .. Keterangan Pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan kendaraan dinas roda dua tersebut telah dilaksanakan dengan baik Kepala Sub. Bagian Perlengkapan

Y u s n i , SE NIP. 19611120 198301 2 001

K W I T A N S I
T.A : 2012 No.Bukti : .. AKUN Sudah terima dari Uang sebesar Untuk pembayaran : : : Kuasa Pengguna Anggaran BPS Provinsi Sumatera Barat Biaya pengurusan BPKB Kendaraan Operasional Roda 2 dalam rangka Belanja Keperluan sehari-hari perkantoran di BPS Provinsi Sumatera Barat (bukti terlampir) Jumlah : Rp. ,Ibukota Kab/Kota *), tgl bln thn Setuju dibayar a.n. Kuasa Pengguna Anggaran BPS Propinsi Sumatera Barat Pembuat komitmen, Lunas Tgl. Bendahara Pengeluaran, Yang mengurus Pemegang Kendaraan, ( nama jabatan ). : 521111

Azwir, S.Si NIP. 19611025 198702 1 001

Nani Sundari, A.Md NIP. 19871218 200902 2 005 Mengetahui Kepala BPS Kab/Kota *)

.. NIP.

NIP. .