Dian Indah Purnama DISTOSIA Definisi1 Distosia adalah partus sulit, dengan karakteristik laju persalinan yang lambat

t abnormal. Disebabkan oleh adanya disproporsi antara bagian presentasi janin dengan jalan lahir; karena: a. abnormalitas daya pengeluaran: daya kontraksi uterus tidak kuat atau tidak terkoordinasi (disfungsi uterus); usaha otot volunter pada kala II tidak adekuat. disebut abnormalitas tenaga (power) b. abnormalitas panggul ibu: terdapat kontraktur pelvis; abnormalitas jaringan lunak jalan lahir sehingga menghalangi penurunan janin. abnormalitas jalan lahir (passage) c. abnormalitas presentasi, posisi atau perkembangan janin. abnormalitas janin (passenger) Disfungsi Uterus Batas minimal tekanan kontraksi yang dibutuhkan untuk mendilatasi serviks: 15 mmHg Karakteristik: kontraksi dengan intensitas rendah dan jarang; kemajuan persalinan lambat/tidak ada

Tipe: a. disfungsi uterus hipotonus: kontraksi uterus sinkron, namun tekanan yang dihasilkan tidak cukup untuk mendilatasi serviks. b. disfungsi uterus hipertonus/disfungsi uterus inkoordinasi: tonus basal sangat meningkat atau kontraksi uterus tidak sinkron, misalnya karena segmen tengah uterus berkontraksi lebih kuat dari fundus atau karena impuls yang masuk ke kedua kornu tidak sinkron. Berbagai penyebab disfungsi: analgesia epidural, korioamnionitis, posisi ibu (berbaring terlentang vs miring, duduk, berdiri atau berjalan)

Disproporsi fetopelvik Dapat karena berkurangnya ukuran pelvis, ukuran janin besar, atau keduanya. 1. Kapasitas pelvis: a. Pintu atas panggul kontraktur: jika diameter anteroposterior terpendek (konjugata obstetrikus) < 10 cm (konjugata diagonalis < 11,5 cm) atau diameter transversa terpanjang < 12 cm; Resiko ketuban pecah dini

Dian Indah Purnama meningkat, dilatasi serviks lambat/tidak ada, resiko malpresentasi meningkat, resiko prolaps tali pusat meningkat. b. Midpelvis kontraktur: bila jumlah distansia interspinarum dengan diameter sagital posterior < 13,5 cm. Bila distansia interspinarum < 8 cm, midpelvis kontraktur. Bila < 10 cm, dicurigai kontraktur. c. Pintu bawah panggul kontraktur: diameter intertuberosa < 8 cm. Resiko ruptur perineum meningkat. d. Fraktur pelvis dan kontraktur lainnya: Paling sering akibat kecelakaan lalulintas, menyebabkan terjadinya kalus atau malunion. Estimasi kapasitas pelvis: Pemeriksaan digital (konjugata diagonalis, distansia interspinarum, distansia intertuberosa, arkus pubis); pelvimetri radiologis; CT scan; MRI.

2. Ukuran janin besar2 Penyebab: Besar keseluruhan (makrosomia), pembesaran terlokalisir (hidrosefalus, menigokel/ensefalokel), asites, tumor intraabdomen, janin monster (kembar siam), distosia bahu a. Makrosomia: berat janin > 4000 gr2-4500 gr1; disebabkan karena genetik, DM, posmatur, hydrops fetalis; faktor resiko: kenaikan berat badan selama hamil tinggi, usia ibu tua, janin laki-laki, riwayat makrosomia sebelumnya. b. Distosia bahu: kesulitan saat melahirkan bahu; disebabkan karena bahu janin lebar (obesitas maternal, DM, posmatur, anensefalus), rotasi bahu gagal, pelvis platypelloid/kontraktur; gambaran klinis: setelah kepala lahir, dagu menempel erat pada perineum, tidak terjadi kemajuan persalinan walau dilakukan traksi kepala; komplikasi: fetus-> asfiksia, cedera pleksus brakhialis (Erbs palsy), fraktur klavikula dan humerus, ibu -> cedera yang dapat memanjang jadi ruptur uterus. melahirkan bahu: - rotasi bahu anterior - episiotomi luas + traksi ke bawah + tekanan suprapubik oleh asisten untuk menekan bahu ke arah dada - manuver McRobert: paha ibu difleksikan maksimal hingga menyentuh abdomen - Woods screw manoeuvre: memutar bahu posterior 1800 ke arah anterior dan dikeluarkan dibawah simfisis - Ekstraksi lengan posterior: 2 jari menekan fossa cubiti dan menyapukan lengan posterior ke arah dada, dibantu dengan tekanan di suprapubik

Dian Indah Purnama Manuver Zavanellli (pengembalian kepala): setelah diberi tokolitik, kepala dirotasi ke diameter anteroposterior, kemudian difleksikan dan dimasukkan kembali ke dalam vagina -> SC Fraktur klavikula: dilakukan tekanan ke arah atas pada midklavukula Kleidotomi: memotong klavikula, dilakukan pada janin mati Simfisiotomi

3. Kelainan letak, Malposisi dan malpresentasi2 Presentasi dan posisi normal adalah oksipito anterior kanan maupun kiri; Kelainan letak: sungsang, lintang atau oblik; malposisi: oksipitoposterior/lateral; malpresentasi: semua presentasi selain vertex. Penyebab: 1. defek tenaga: lemahnya otot abdomen (pendulous abdomen), deksorotasi uterus 2. defek jalan lahir: pelvis kontraktur, pelvis android, tumor pelvis, anomali uterus (uterus bikornu, septae, fibroid), plasenta previa 3. defek janin: prematur, IUFD, makrosomia, kehamilan ganda, anomali kongenital (anensefalus, hidrosefalus), polihidramnion, lilitan tali pusat

Komplikasi: ketuban pecah dini, presentasi/prolaps tali pusat, persalinan lama, persalinan terhambat-> insidens ruptur uterus meningkat, insidens persalinan dengan alat/SC meningkat, insidens trauma traktus genitalia meningkat, insidens HPP dan infeksi puerperalis meningkat, mortalitas perinatal meningkat Presentasi Muka Kepala hiperekstensi, presentasi dagu (mentum). Diagnosis: palpasi bagianbagian muka saat pemeriksaan dalam. Etiologi, a.l.: leher janin terlilit tali pusat, anensefalus, kontraktur pelvis, janin besar, bentuk perut ibu yang menggantung, dan multiparitas. Terjadi rotasi interna dimana dagu berotasi ke anterior (sebagian besar) untuk memudahkan lahirnya kepala. Begitu dagu dan mulut muncul di vulva, kepala lahir secara fleksi -> lahir hidung, mata, bregma, oksiput -> oksiput tejatuh kembali ke arah anus -> dagu berotasi eksterna. Dapat terjadi edema hebat pada muka janin. Tatalaksana: karena presentasi muka paling banyak diakibatkan oleh kontraktur pelvis, sering kali dibutuhkan SC. Tapi bila tidak ada kontraktur dan kemajuan persalinan baik, dapat dilakukan partus pervaginam. Segala percobaan untuk merubah presentasi termasuk secara manual, rotasi menggunakan forseps, maupun versi dalam + ekstraksi dapat membahayakan.

Dian Indah Purnama Presentasi bregma (alis) Merupakan presentasi terjarang. Kepala dalam posisi tengah-tengah antara fleksi dan ekstensi, sehingga yang presentasi adalah bagian antara pinggir tulang orbita dengan fontanel anterior. Presentasi ini seringkali tidak stabil dan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. Diagnosis: pada palpasi abdomen, oksiput dan dagu mudah teraba. Pada pemeriksaan dalam teraba sutura frontal, fontanel anterior, tepi tulang orbita, mata, dan pangkal hidung tanpa dapat meraba dagu dan mulut. Bila janin kecil dan pelvis luas, dapat dilakukan persalinan dengan mudah. Namun bila janin besar, harus terdapat moulase yang cukup berat untuk mengecilkan diameter oksipitomental atau terjadi fleksi/ekstensi kepala. Caput succedaneum terbentuk di dahi sehingga dahi menonjol dan persegi. Letak lintang Terjadi bila sumbu aksis janin tegak lurus sumbu ibu. Bila membentuk sudut yang tajam, menjadi letak oblik (tidak stabil, dapat berubah jadi letak longitudinal atau lintang). Bahu berada di atas PAP, kepala di salah satu fossa iliaka, bokong di sisi lainnya, punggung dapat di anterior, posterior, superior, maupun inferior. Etiologi: relaksasi abnormal dinding abdomen akibat multiparitas; janin prematur; plasenta previa; uterus abnormal; polihydramnion; pelvis kontraktur. Diagnosis: inspeksi-> abdomen melebar abnormal dengan fundus hanya sedikit di atas umbilikus. Palpasi-> di fundus tidak teraba bagian janin, ballotemen kepala terdapat di salah satu sisi fossa iliaka. Posisi punggung posterior bila bagian kecil janin teraba di bagian depan abdomen, sedangkan posisi punggung anterior bila pada bagian depan abdomen teraba bagian yang keras dan rata. Pemeriksaan dalam-> dapat teraba tulang iga, skapula, klavikula, aksilla, bahu. Kadang lengan janin prolaps keluar vulva. Pada janin aterm, partus pervaginam tidak mungkin terjadi. Kecuali bila janin sangat kecil (< 800 gr), janin dapat keluar dengan tubuh terlipat (conduplicato corpore). Tatalaksana: letak lintang pada wanita yang telah memasuki fase aktif merupakan indikasi SC. Bila setelah umur 39 minggu, persalinan belum dimulai, membran intak, tidak ada indikasi SC lainnya, dapat dilakukan percobaan versi luar. SC dilakukan dengan insisi vertikal. Presentasi Ganda Salah satu ekstremitas prolaps di samping bagian yang presentasi dan keduanya muncul besamaan dalam pelvis. Terjadi karena bebagai kondisi yang menyebabkan kepala janin tidak dapat memenuhi seluruh PAP, seperti janin prematur. Tatalaksana: Jika bagian ekstremitas yang prolaps tersebut menghalangi turunnya kepala, ektremitas didorong perlahan ke atas dan kepala didorong kebawah melalui tekanan pada fundus.

Dian Indah Purnama Posisi Oksiput Posterior Persisten Terjadi karena malrotasi posisi oksiput anterior. Persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan: persalinan spontan; persalinan dengan bantuan forsep dengan oksiput posterior; rotasi dengan forseps menjadi anterior; rotasi manual ke anterior diikuti dengan persalinan spontan (bila rongga pelvis luas dan perineum elastis) atau forsep (dengan episiotomi luas). Posisi Oksiput Transversa Persisten Jika terjadi karena kurangnya tenaga kontraksi sehingga rotasi terhenti, dapat diberikan oksitosin IV; atau oksiput dapat dirotasi secara manual dan dilakukan ekstraksi forseps; atau dengan forseps kielland kepala dirotasi ke anterior dan dilahirkan. Namun bila panggul jenis platypelloid atau android, tidak dapat dilakukan rotasi -> SC1. Rujukan: 1. Williams Obstetrics, 21st ed, 2001 2. El-Mowafi DM, Obstetrics Simplified, 1999