Anda di halaman 1dari 16

STATUS PEMERIKSAAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat No Rekam Medis No.telpon

: Ny. R : Perempuan : 59 tahun : Islam : Menikah : SD : Ibu RT : Jalan Borong Kelapa Manunggal, Bogor : 82.68.36 : 081316355882

Tgl masuk Rumah Sakit : 3 September 2012 Ruang : Lantai 9 Barat

II. SUBJEKTIF

ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis pada anak pasien tanggal 3 September 2012 pukul 17.00pm
1

KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSUD Budhi Asih pukul 13.30 pm dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga tidak ada reaksi setiap diajak ngobrol dan tidak dapat bicara sejak 2 minggu SMRS. Keputusan akhir untuk datang ke IGD RSUD Budhi Asih tanggal 3 September 2012 karena anak pasien baru saja datang mengunjungi pasien dari Jawa dan berinisiatif untuk membawa pasien ke rumah sakit. Pasien juga mengalami kesulitan untuk menelan makanan. 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku tangan dan kaki kanan lemas dan disertai demam yang terus menerus dan dirasa tidak tinggi (namun tidak pernah diukur suhunya). 4 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit kepala (terasa berat) pada kepala bagian kiri dan pasien terkadang tidak dapat jalan dan terkadang dapat jalan sehingga dianggap oleh pihak keluarga, pasien hanya berpura-pura sakit karena ingin diperhatikan. Keluarga mengatakan pasien mulai mengalami kesulitan untuk mengontrol keinginan untuk berkemih. Keluarga pasien menyangkal adanya mual, muntah, kejang, maupun riwayat trauma. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu (saat ke puskesmas) namun pasien tidak teratur meminum obat hipertensi yang diberikan (captopril), riwayat kencing manis (-), riwayat kolestrol tinggi (-), riwayat penyakit jantug (-), riwayat stroke (-), riwayat asam urat (-). Anak pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit berat seperti kanker dan trauma di daerah kepala.
2

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti ini. Riwayat kencing manis, darah tinggi, kolesterol tinggi, penyakit jantung, maupun kanker disangkal anak pasien. Riwayat operasi payudara juga disangkal oleh keluarga pasien

III.

OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 September 2012 pukul 17.00 WIB

1. Tanda Vital TB BB BMI : 160 cm : 60 kg : 23.4 hasil dan jawaban tidak valid karena data ini didapat

dari anak yang baru datang dari Jawa. Pada kenyataannya pasien tampak kurus (estimasi BMI kurang dari normal) Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 130/80 mmHg : 80x/menit reguler : 37oC : 20x/menit
3

2. Status Generalis Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : Normocephali : CA-/-, SI-/: Simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), secret -/: Normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid -/-, secret -/: Sianosis (-) : Trakea ditengah, leher tidak kaku, KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thoraks Paru Inspeksi : Hemithoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), tidak tampak deformitas Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris : Sonor pada kedua paru :

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung Inspeksi :Ictus cordis terlihat di ICS V, 1cm lateral linea midclavicularis sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1cm lateral linea midclavicularis sinistra Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ 1-II regular meningkat?, murmur (-), gallop (-) Abdomen


4

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Datar : Supel, tidak teraba masa, turgor normal : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 2x/menit Ekstermitas Atas Bawah : Akral hangat, odem, sianosis dan petechie tidak ada : Akral hangat, odem, sianosis dan petechie tidak ada

3. Status Neurologis Kesadaran GCS : : E4 M5 Vafasia global

Tanda rangsang meningeal: -Kaku kuduk (-) -Brudzinski I (-) -Brudzinski II (-) -Laseque (-) -Kernig (-) Pemeriksaan Saraf Kranialis; - N. I (Olfaktorius) Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius) Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+ - N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)
5

Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. V (Trigeminus) Sensorik: - cabang oftalmik: tidak dapat dilakukan pemeriksaan - Refleks kornea (+/+) - cabang maksilaris: tidak dapat dilakukan pemeriksaan - cabang mandibularis: tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. VII (Facialis) Motorik: parese N. VII kanan Sensorik: tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. VIII (Vestibulo-kokhlearis) Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus) Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. XI (Aksesorius) Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. XII (Hipoglosus) Tidak dapat dilakukan pemeriksaan Refleks fisiologis + + Refleks patologis -/Sensorik: tidak dapat dinilai Motorik : kesan hemiparesis kanan
6

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 3 September 2012

Hasil yang positif bermakna: Trombosit menurun, kolestrol total meningkat, HDL menurun, LDL meningkat b. Thorax rontgen tanggal 3 September 2012 Kesuraman di pericardia kanan dan perihiler kiri. Hilus baik. Cor dan diafragma normal. Kesan : bronkopneumonia

c. EKG

Kesan :

ST depresi pada V3-V6


8

LVH tidak ditemukan Konsul Kardiologi tanggal 4 September 2012: tidak ada kelainan dibidang kardiologi. EKG tidak ada iskemik. Diagnosis kesan: hipertensi grade 1 dengan CHF (S1-S2 meningkat, murmur - , gallop -). Saran: atorvastatin 1x20mg dan bisoprolol 1x2.5mg

d. CT Scan tanpa kontras tanggal 4 September 2012

Tampak lesi hiperdens yang disekelilingnya homogen dan disertai lesi hipodens (odem yang sangat luas), lesi meliputi temporoparietal sinistra. Lesi hipodens
10

pada basal ganglia dextra. Midline tampak ke kanan. Ventrikel lateralis sinistra, ventrikel III, pons dan serebelum baik. Kesan Anjuran IV. : curiga masa di hemisfer sinistra dan lesi iskemik basal ganglia dextra. : CT Scan dengan kontras atau MRI

ASSESMENT Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran E4M5Vafasiaglobal sejak 2 minggu SMRS. Dari aloanamnesis keluhan tambahan yang didapatkan adalah pasien mulai susah diajak berkomunikasi dan kesulitan menelan makanan. 3 minggu SMRS pasien mengaku tangan dan kaki kanan lemas dan disertai demam (yang tidak diukur suhunya). 4 minggu SMRS pasien mengeluh sakit kepala (terasa berat) pada kepala bagian kiri dan terkadang pasien tidak dapat berjalan dan terkadang dapat berjalan. Keluhan mual, muntah, kejang, maupun riwayat trauma disangkal. Riwayat hipertensi tidak terkontrol 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan kesan hemiparesis kanan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan tromnositopenia dan hiperkolestrolemia. Foto thoraks didapatkan bronkopneumonia, EKG didapatkan tidak ada iskemik. CT scan tanpa kontras didapatkan curiga masa di hemisfer sinistra dan lesi iskemik basal ganglia sinistra, anjuran dilakukan CT scan dengan kontras atau MRI. Keluarga pasien menolak dilakukan CT scan dengan kontras dan minta dirujuk ke Rumah Sakit Angkatan Udara. Diagnosa Klinis afasia global, disfagia
Diagnosa Patologis Diagnosa Etiologis Diagnosa Topis : neoplasma : tumor intraserebral : hemisfer sinistra

: sefalgia, hemiparesis kanan, penurunan kesadaran,

V.

PLANNING
a. Therapy

: IVFD Kaen 3A:aminofluid = 2:1 Inj. multivitamin 3x5ml


11

Inj. Vitamin untuk saraf 1x3ml Inj. Piracetam 4x3 gr Inj. Citicolin 2x1 gr Amlodipin 1x5mg Atorvastatin 1x20mg Pasang NGT, makan bubur saring melewati selang NGT b. Konsul ke bedah saraf

VI.

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanasionam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN KASUS

12

Tumor atau neoplasma secara harafiah berarti pertumbuhan baru. Dan sesuai definisi Willis: tumor adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal, terus tumbuh walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Tumor otak adalah tumor yang timbul di dalam ruang tengkorak atau ruang intrakranial dan dapat menyebabkan proses desak ruang, dimana kranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka tumor ini akan meningkatkan tekanan intrakranial. Suatu tumor yang luas pertama kali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga kranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intrakranial mulai naik. Tumor otak dapat dibagi menjadi benigna dan maligna, namun pembagian ini tidak mutlak karena tidak hanya tumor maligna yang dapat mengakibatkan kematian. Jika tumor benigna mengenai bagian otak yang memiliki fungsi vital, dapat menyebabkan kematian juga dalam waktu yang singkat. Tumor otak dapat primer (50 persen) ataupun sekunder (50 persen). Tumor primer kira-kira 50 persen adalah glioma, 20 persen adalah meningioma, 15 persen adenoma, dan 7 persen neurinoma. Pada orang dewasa, 60 persen terletak supratentorial. Pada anak 70 persen terletak infratentorial. Tumor primer bisa tumbuh dari jaringan otak, meningen, hipofisis, dan selaput mielin. Tumor sekunder dapat berasal dari hampir semua tumor di tubuh. Tumor otak sekunder (metastase) dapat melalui beberapa jalur, yaitu secara hematogen berasal dari tumor paru 50% (biasanya pada pria), tumor mamae 20% (biasanya pada wanita), gastrointestinal 8%, traktus urogenitalis 6% dan dari tempat lain dengan frekuensi sedikit. Tumor metastase sebagian besar multipel. Metastase ke serebri sebanyak 80% ke serebelum 17% dan batang otak sebanyak 3%. Tumor otak lebih banyak pada pria dibandingkan dengan wanita, dengan perbandingan 60:40. Kecuali meningioma yang lebih sering menimpa wanita dengan perbandingan 2:1. Penyebab dari tumor otak primer belum diketahui, pada umumnya karena perubahan atau mutasi struktur genetik. Perubahan tersebut dapat disebabkan beberapa faktor

13

yang berhubungan dengan keturunan, lingkungan, zat kimia, energi radiasi, mikroba, dan penyebab-penyebab lain. Pada pasien ini, terdapat penurunan kesadaran akibat tekanan intrakranial yang meningkat. Ini dapat terjadi karena proses desak ruang memenuhi rongga tengkorak yang merupakan ruang yang tertutup. Lagipula jaringan otak sendiri bereaksi dengan menimbulkan edema, yang berkembang karena penimbunan katabolit di sekitar jaringan neoplasmatik. Atau karena penekanan pada vena yang harus mengembalikan darah vena, terjadilah stasis yang cepat disusul dengan edema. Dapat juga aliran likuor tersumbat oleh tumor sehingga tekanan intrakranial cepat melonjak karena penimbunan likuor proksimal daripada tempat penyumbatan. Pada pasien tumor intrakranial juga terdapat gejala-gejala umum tekanan intrakranial yang meningkat, pada pasien ini terdapat sakit kepala 4 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala merupakan gejala umum yang dapat dirasakan pada setiap tahap tumor intrakranial. Sifat sakit kepala itu nyeri berdenyut-denyut atau rasa penuh di kepala seolah-olah kepala mau meledak. Nyerinya paling hebat biasanya pada pagi hari, karena selama tidur malam PCO2 serebral meningkat, sehingga mengakibatkan peningkatan CBF dan dengan demikian mempertinggi lagi tekanan intrakranial. Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20% dari para penderita. Pada aloanamnesis juga didapatkan keluhan tidak dapat berkomunikasi (didapatkan afasia global) dimana afasia global merupakan bentuk afasia yang paling berat. Afasia global disebabkan oleh lesi luas yang merusak sebagian besar atau semua daerah bahasa. Penyebab lesi paling sering adalah oklusi arteri karotis interna atau arteri serebri media pada pangkalnya. Letak lesi pada afasia global adalah frontotemporal. Pada pasien ini, lesi terdapat di temporoparietal. Terdapat pula keluhan disfagia ini menunjukkan adanya keterlibatan paresis dari nervus kranialis yaitu nervus IX (glosofaringeus) dan nervus X (vagus). Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesan hemiparesis kanan serta refleks fisiologis kanan yang meningkat (ditambah dengan keluhan disfagia, afasia, dan penurunan kesadaran) serta terdapat faktor resiko hipertensi dan dari hasil laboratorium didapatkan pula hiperkolestrolemia. Dari semua yang didapatkan tersebut dapat dipikirkan pula kemungkinan CVD, apabila dihitung siriraj stroke score didapatkan nilai positif 2 (suspek hemoragik), sehingga utuk menyingkirkan atau menguatkan pemikiran CVD, harus dilakukan CT scan.
14

Hasil dari CT scan tanpa kontras didapatkan lesi hiperdens yang disekelilingnya homogen dan disertai lesi hipodens (odem yang sangat luas), lesi meliputi temporoparietal sinistra. Lesi hipodens pada basal ganglia dextra. Midline tampak ke kanan. Dari hasil ini menunjukan adanya oedem serebri karena terjadi pergeseran dari midline. Tampak adanya masa di hemisfer sinistra (supratentorial). Terdapat 5 tumor otak supratentorial yang paling sering yaitu astrositoma, oligodendroglioma, meningioma, ependymoma, dan metastasis. Dari 5 tumor tersebut terdapat kekhasan masing-masing. Pada meningioma, gambaran tumor menempel pada meningen, sehingga pada pasien ini bisa disingkirkan. Ependymoma merupakan tumor yang berada di ventrikel karena asalnya dari ependym, sel yang memproduksi LCS, sehingga pada pasien ini dapat disingkirkan. Metastase pada wanita biasanya paling sering dari carsinoma mamae, karena di rontgen thoraks hanya didapatkan bronkopenumonia (dan riwayat keganasan sebelumnya dan riwayat operasi mamae disangkal oleh keluarga pasien), sehingga pada pasien ini dapat disingkirkan. Astrositoma dan oligodendroglioma dibedakan dari ada tidaknya gambaran kalsifikasi. Pada oligodendroglioma terdapat gambaran kalsifikasi sedangkan pada astrositoma tidak ada gambaran kalsifikasi, sehingga yang paling memungkinkan saat ini pada pasien ini adalah astrositoma, namun oligodendroglioma tidak dapat 100% disingkirkan karena belum adanya pemeriksaan ct scan dengan kontras ataupun mri. Jenis dan sifat dari tumornya belum dapat ditentukan karena belum dilakukan biopsi pada pasien ini. Namun kita dapat memperkirakan jenis tumor yang ada pada pasien ini berdasarkan lokasinya. Terdapat lesi hipodens pada basal ganglia dextra sedangkan pada pasien didapatkan kesan hemiparesis kanan, sehingga dapat menyingkirkan onset CVD pada pasien saat ini. Kesan hemiparesis kanan didapatkan akibat masa pada hemisfer sinistranya (kemungkinan terbesar astrositoma). Samuels (1986) membagi klasifikasi tumor yang paling sering dijumpai berdasarkan lokasi tumor menjadi 3 kelompok besar, yaitu tumor supratentorial (hemisfer otak dan tumor struktur median), tumor infratentorial (Schwannoma akustikus, tumor metastasis, meningioma, dan hemangioblastoma), dan tumor medulla spinalis (meningioma, neurofibroma, ependimoma, dan astrositoma). Tumor pada pasien ini termasuk dalam kelompok tumor supratentorial bagian hemisfer otak karena letaknya yang berada di lobus temporalis.
15

Tumor supratentorial bagian hemisfer otak terdiri dari beberapa jenis, diantaranya adalah meningioma, glioma (oligodendroglioma, ependimoma, astrositoma), dan tumor metastasis. Meningioma merupakan tumor benigna yang timbul dari sel araknoid. Pada orang dewasa menempati urutan kedua terbanyak. Tumor ini dijumpai 50 persen pada konveksitas dan 40 persen pada basis kranii. Selebihnya pada foramen magnum, fosa posterior, dan sistem ventrikulus. Sedangkan oligodendroglioma timbul dari sel oligodendrosit yang berfungsi dalam pembuatan lapisan Mielin di sekeliling sel neuron. Dalam jaringan tumor, sering timbul perkapuran yang akan tampak pada foto Rontgen. Oligodendroglioma lebih sering dijumpai pada usia belasan tahun. Ependimoma merupakan tumor yang tumbuh dari sel-sel ependim. Karena itu dijumpai di dalam ventrikel otak dan di dalam medula spinalis, di sekitar kanal sentral. Tumor ini didapatkan pada anak-anak dan orang muda. Yang terakhir adalah astrositoma. Tumor ini merupakan tumor primer yang paling sering dijumpai. Disebut juga sebagai glioma maligna ataupun glioblastoma multiforme apabila sudah mencapai tingkat 3 dan 4. Lebih sering timbul di lobus frontalis dan temporalis. Pertumbuhannya sangat cepat dan prognosisnya selalu fatal.

16