STATUS NEUROLOGIS

No MR Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan : Tn. Solihin : laki-laki : 40 thn : Swasta

Masuk tanggal Keluar tanggal

: 07 Juni 2012 : 18 Juni 2012

Meninggal tanggal : Dokter Ko Asisten : dr. Nana Suyatna. SpS : Dominikus Kuruwop

Pendidikan Agama Alamat

: : Islam : Babarsari

ANAMNESIS
Autoanamnesis Keluhan utama : : Tidak sadarkan diri

Keluhan tambahan : Riwayat perjalanan penyakit 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan lalulintas, ditabrak lari oleh pengendara sepeda motor. Pasien kemudian pingsan dan dibawah ke UDG RSUD Cibinong. Pasien pingsan sejak ditabrak sampai sadar di bangsal tempat pasien dirawat. Menurut pengantar, pasien sempat muntah proyektil beberapa kali di tempat kejadian. Saat ini pasien merasa pusing, sakit kepala yang sangat sakit, mual-mual dan nyeri d daerah tempat benturan terjadi. Sakitnya berkurang dengan perubahan posisi tidur kepala sejajar dada. Pasien juga sempat lupa kejadian kecelakaan laluntas yang menyebabkan dirinya bisa berada di rumah sakit.

Alloanamnesis Terapi yang telah didapat : Penyakit dahulu

: saudara pasien

Tanggal

: -

Makan minum kebiasaan : biasa Kedudukan dalam keluarga : kakak

o o o

Riwayat kehamilan Riwayat Persalinan Menstruasi

Lingkungan dan tempat tinggal : baik

PEMERIKSAAN FISIK SECARA UMUM

Kesadaran Nadi Tekanan darah Bentuk badan Gizi Stigmata Kulit Turgor Kel. getah bening Pembuluh darah

: Compos mentis : 80 X/mnt : 110/90 mmHg : atletis : baik :: sawo matang : < 2

GCS

E4 V5 M5

Respirasi : 24 x/mnt Suhu : 36 C

Tropik Kuku

::-

Lain-lain : -

: tidak teraba pembesaran getah bening

A. Carotis : palpasi kanan dan kiri : teraba Auskultasi :-

Kepala Kalvarium : dalam batas normal Mata Hidung Mulut Telinga Oksiput Leher Thoraks Jantung : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, darah -/-, pupil isokor 4 mm/4 mm : lapang, sekret sedikit, darah (-), pus (-), deviasi septum (-) : terdapat memar d bibir, pelo (-), lidah di tengah, gigi geligi lengkap : lapang, sekret (-), pus, (-), serumen sedikit : dalam batas normal : KGB tidak teraba, tidak ada deviasi trakhea, A, carotis teraba : simetris kanan kiri, iktus kordis tidak terlihat, : BJ I & II normal, gallop (-), mumur (-)

Paru-paru : BN vesikular, rhongki (-), whising (-) Abdomen : tampak rata, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), BU (+), Hepar Lien : tidak teraba : tidak teraba

Vesika urinaria : bulging (-) Genitalia eksterna : terpasang kateter Ekstremitas : gangguan gerak, kanan lemas sulit bergerak Sendi : nyeri (+), Otot : Nyeri tekan (Ada/Tidak ada)

Gerakan leher : sedikit nyeri, tidak ada hambatan gerak Gerakan tubuh : sakit jika digerakan Nyeri ketok (+) Nyeri sumbu (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : Kernig :Laseque :Bruzinski I : Bruzinski II : PEMERIKSAAN SARAF OTAK N I (olfaktorius) Penciuman N II (optikus) Visus Lihat warna Kampus Funduskopi Kanan baik baik kiri baik baik Kanan baik kiri baik

2.

N III, IV, VI (okulomotorius, trokhlearis, abdusen) Sikap bola mata : ditengah, simetris kanan kiri Ptosis :Strabismus :Nistagmus :Eksoptalmus :Enoptalmus :Deviasi konjuge : Pergerakan bola mata Lateral kanan : baik Lateral kiri : baik Atas : baik Bawah : baik Berputar : baik Pupil : isokor 4mm/4mm, di tengah Bentuk : bulat Isokor : + Kanan Refleks cahaya : Langsung + Tidak langsung + Refleks akomodasi +

kiri + + +

 N V ( Trigeminus ) Kanan Motorik Membuka dan menutup mulut Gerakan rahang Menggigit (palpasi) Maseter Temporalis Sensorik Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Rasa selaput lendir Refleks Refleks Kornea Refleks Maseter + + + + + + + + + kiri + + + + + + + + +

+ +

+ +

N VII ( Fasialis ) Sikap wajah (dalam istirahat) Mimik Angkat alis Kerut dahi Lagoftalmus Menyeringai Rasa kecap 2/3 depan Fenomena Chovstek Kanan + + + + kiri + + + + -

N VIII (Vestibulo kokhlearis) Vestibularis Nistagmus : Vertigo : pusing berputar kalau duduk atau berdiri Khoklearis kanan kiri Gesekan jari Tes Rinne tidak Tes Weber dilakukan Tes Schawabach

N IX, X ( Glosofaringeus, Vagus ) Arkus faring : ditengah, edema (-)

Palatum molle Disfoni Rinolali Disfagi Batuk Menelan Refleks faring Refleks muntah/Gag. Refleks Refleks okulokardiak Refleks sinus karotis

: dalam batas normal : (-) : (-) : (-) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

N XI (Asesorius) Menoleh (kanan, kiri, bawah) Angkat bahu m. sternocleidomastoideus m. trapezius Kanan baik baik baik baik kiri baik baik baik baik

N XII Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Gerakan lidah Tremor Tenaga otot lidah

: baik, tidak ada deviasi : tidak ada deviasi : baik : (-) : baik

3.

MOTORIK Gerakan spontan abnormal Kejang (-) Tetani (-) Tremor : gemetar jika diangkat dan ditahan cukup lama Khorea : (-) Atetoris (-) Balismus (-) Diskinesia (-) Mioklonik (-)

Trofi otot Lengan Tungkai Kanan normal normal kiri normal normal

Derajat kekuatan otot ( 0 5 ) Lengan atas Bawah Tangan Jari Tungkai atas Bawah Kaki

5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5

Berdiri Jongkok berdiri Jalan : - langkah Lengang lengan Jinjit Tonus otot ( hiper, normo hipo) : Lengan : fleksor ekstensor tungkai : fleksor ekstensor

tidak dilakukan

kanan hipo hipo hipo hipo

kiri normo normo normo normo

4.

KOORDINASI Statis Duduk Berdiri Tes Romberg Dinamis Telunjuk hidung Tremor intensi Disdiodokinesis Dismetri Bicara (disartri) baik baik

baik baik baik

5.

Menulis REFLEKS Refleks Tendo Tendo bisceps Tendo trisceps KPR APR Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Mendel Bechterew Hoffman Trommer Klonus otot Klonus Kaki

baik

Kanan (+) (+) (+) (+)

kiri (+) (+) (+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

6.

SENSIBILITAS Esteroseptif Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Proprioseptif Rasa sikap Rasa getar (+) (+) +/+ +/+ +/+

7.

VEGETATIF Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat Fungsi sex baik baik baik baik baik

8.

FUNGSI LUHUR Memori Bahasa Afek dan emosi Visuospatial Kognitif MMSE

baik baik baik baik baik baik

9.

TANDA-TANDA REGRESI Refleks menghisap Refleks mengigit Refleks memegang Snout refleks

(-) (-) (-) (-)

10.

PALPARI SARAF PERIFER N. ulnaris teraba, bulat N. Auricularis magnus (+)

11. RESUME Pasien nama Tn. Solihin 40 thn, dibawa ke UGD RSUD Cibinong dengan keluhan tidak sadarkan diri 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan lalulintas, ditabrak lari oleh pengendara sepeda motor. Pasien kemudian pingsan dan dibawah ke UDG RSUD Cibinong. Pasien pingsan sejak ditabrak sampai sadar di bangsal tempat pasien dirawat. Menurut pengantar, pasien sempat muntah proyektil beberapa kali di tempat kejadian. Saat ini pasien merasa pusing, sakit kepala yang sangat sakit, mual-mual dan nyeri d daerah tempat benturan terjadi. Sakitnya tidak berkurang dengan perubahan posisi kepala. Pasien juga sempat lupa kejadian kecelakaan laluntas yang menyebabkan dirinya bisa berada di rumah sakit. Pada pemeriksaan jasmani ditemukan pupil 4mm/4mm, terdapat beberapa luka di daerah wajah, punggung dan anggota gerak atas

DIAGNOSIS Klinis Topis : contusio serebri : hemisfer bilateral

Etiologi : contiso serebri bilateral et causa trauma

DIAGNOSIS BANDING Comosio serebri

THERAPY O2 3 ltr/mnt IVFD : RL Kalmeko 1 x II amp Kalmetason 3 X II amp Vonceran 3 x 8 mg Metronidazol 1 x 4 gr

PEMERIKSAAN ANJURAN CT Scan EEG

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam

FOLLOW UP 09 Juni 2012 S: tersa pusing berputar sakit di daerah leher sekitar tulang belakang sulit buang air kecil

O: A: P: IVFD : RL Diet : makan lunak Medikamentosa: o IVFD : RL o Kalmeko 1 x II amp o Kalmetason 3 X II amp o Metronidazol 1 x 4 gr diagnosis klinis : contusio serebri Diagnosis topis : hemisfer bilateral Diagnosis Etiologi : contusio et causa trauma capitis KU: tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/90 mmHg Nadi : 80 x/mnt Nafas : 22 x/mnt Suhu : 36 C Pupil Isokor 4mm/4mm

motorik 5555 5555

5555 5555

FOLLOW UP 10 Juni 2012

S: terasa pusing berputar sakit di daerah yang terdapat luka

O: A: P: IVFD : RL Diet : makan lunak Medikamentosa: o IVFD : RL o Kalmeko 1 x II amp o Kalmetason 3 X II amp o Metronidazol 1 x 4 gr diagnosis klinis : contusio serebri Diagnosis topis : hemisfer bilateral Diagnosis Etiologi : contusio et causa trauma capitis KU: tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/90 mmHg Nadi : 80 x/mnt Nafas : 24 x/mnt Suhu : 36,5 C Pupil Isokor 4mm/4mm

motorik 5555 5555

5555 5555

FOLLOW UP 12 Juni 2012 S: tersa pusing berputar sakit di daerah tulang belakang sekitar leher

sulit menggerakan anggota gerak sebelah kanan

O: A: P: IVFD : RL Diet : makan lunak Medikamentosa: o IVFD : RL o Kalmeko 1 x II amp o Kalmetason 3 X II amp o Metronidazol 1 x 4 gr o Brain act diagnosis klinis : contusio serebri Diagnosis topis : hemisfer bilateral Diagnosis Etiologi : contusio et causa trauma capitis KU: tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/90 mmHg Nadi : 88 x/mnt Nafas : 24 x/mnt Suhu : 36,5 C Pupil Isokor 4mm/4mm

motorik 2222 5555

2222 5555

FOLLOW UP 14 Juni 2012 S: terasa pusing berputar sudah bisa bergerak

O:

A: P: -

KU: tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/90 mmHg Nadi : 88 x/mnt Nafas : 24 x/mnt Suhu : 36,5 C Pupil Isokor 4mm/4mm

motorik 3333 5555

3333 5555

diagnosis klinis : contusio serebri Diagnosis topis : hemisfer bilateral Diagnosis Etiologi : contusio et causa trauma capitis

IVFD : RL Diet : makan biasa Medikamentosa:

FOLLOW UP 16 Juni 2012 S: terasa pusing berputar masih terasa lemah di anggota gerak sebelah kanan

O: A: diagnosis klinis : contusio serebri Diagnosis topis : hemisfer bilateral Diagnosis Etiologi : contusio et causa trauma capitis KU: tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/90 mmHg Nadi : 88 x/mnt Nafas : 24 x/mnt Suhu : 36,5 C Pupil Isokor 4mm/4mm

motorik 3333 5555

3333 5555

P: IVFD : RL Diet : makan biasa Medikamentosa: o IVFD : RL o Kalmeko 1 x II amp o Kalmetason 3 X II amp o Metronidazol 1 x 4 gr o Brain act