STATUS NEUROLOGIS

No MR Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan

: 10773392 : Tn. Husen : laki-laki : 47 thn : wiraswasta

Masuk tanggal Keluar tanggal

: 18 Juni 2012 :-

Meninggal tanggal : Dokter Ko Asisten : dr. SpS : Dadali Jarwaly

Pendidikan Agama Alamat

: : Islam : Pondok rajeg Rt 002/002, Cibinong, Bogor

ANAMNESIS
Autoanamnesis Keluhan utama :: Lengan dan tungkai bawah sebelah kiri lemah

Riwayat perjalanan penyakit 8 jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien pulang kerja, pasien tidak dapat berbicara lancar dan tidak jelas. Pasien tiba-tiba merasa lemas lengan dan tungkai bawah sebelah kiri. Pasien mulai merasa sakit kepalanya seperti ditusuk-tusuk. Tengkuknya terasa tegang. Kesadaran pasien mulai menurun. Kemudian pasien dibawa ke UGD RSUD Cibinong. Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Muntah (-), riwayat hipertensi tidak diketahui, riwayat DM (-)

Alloanamnesis

: istri pasien

Tanggal

Terapi yang telah didapat : Penyakit dahulu : -

Makan minum kebiasaan : biasa Kedudukan dalam keluarga : Kepala keluarga o o o Riwayat kehamilan Riwayat Persalinan Menstruasi

Lingkungan dan tempat tinggal : baik

PEMERIKSAAN FISIK SECARA UMUM

Kesadaran Nadi Tekanan darah Bentuk badan Gizi Stigmata Kulit Turgor Kel. getah bening Pembuluh darah

: Somnolen : 68 X/mnt : 170/110 mmHg : atletis : baik :: sawo matang : Cukup : tidak teraba

GCS

E3 V2 M5

Respirasi : 18 x/mnt Suhu : 36 C

Tropik Kuku

::-

Lain-lain : -

A. Carotis : palpasi kanan dan kiri : Simetris Auskultasi : Bruit (-)

Kepala Kalvarium : dalam batas normal Mata Hidung Mulut Telinga Oksiput Leher Thoraks : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: lapang, sekret sedikit, darah (-), pus (-) : lembab, mukosa merah muda : lapang, sekret (-), pus, (-), serumen (-) : dalam batas normal : KGB tidak teraba, tidak ada deviasi trakhea, A, carotis teraba : I: pergerakan dinding dada simetris Per : Sonor pada dada kanan dan kiri Pal : Vokal fremitus kanan = kiri Aus : Bising Napas Dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : I : Iktus cordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra Per : Batas jantung kanan di garis parasternal dekstra Batas jantung kiri di ICS V garis midklavikula sinistra Pal : Iktus cordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra Aus : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : I: Perut tampak datar, pelebaran pembuluh darah (-) Aus : Bising Usus (+) 3x/menit Per : Timpani Pal : Supel, hepar dan lien tidak teraba Vesika urinaria : bulging (-) Genitalia eksterna : terpasang kateter Ekstremitas : Jejas (-), deformitas (-) Sendi : Nyeri (-), Dislokasi (-) Otot : Nyeri tekan (Ada/Tidak ada)

Gerakan leher : tidak ada hambatan gerak Gerakan tubuh : Nyeri ketok (-) Nyeri sumbu (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : Kernig : -/Laseque : >70/>70 Bruzinski I : Bruzinski II : -/PEMERIKSAAN SARAF OTAK N I (olfaktorius) Penciuman N II (optikus) Visus Lihat warna Kampus Funduskopi Kanan kiri tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Kanan kiri tidak dapat dilakukan

2.

N III, IV, VI (okulomotorius, trokhlearis, abdusen) Sikap bola mata : ditengah, simetris kanan kiri Ptosis :Strabismus :Nistagmus :Eksoptalmus :Enoptalmus :Deviasi konjuge : Pergerakan bola mata Lateral kanan : tidak dapat dilakukan Lateral kiri : tidak dapat dilakukan

Atas Bawah Berputar

: tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan

Pupil : isokor 2mm/2mm, di tengah Bentuk : bulat Isokor : + Kanan Refleks cahaya : Langsung + Tidak langsung + Refleks akomodasi sulit dinilai

kiri + +

N V ( Trigeminus ) Kanan Motorik Membuka dan menutup mulut Gerakan rahang Menggigit (palpasi) Maseter Temporalis Sensorik Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Rasa selaput lendir Refleks Refleks Kornea Refleks Maseter sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

+ +

+ +

N VII ( Fasialis ) Sikap wajah (dalam istirahat) Mimik Angkat alis Kerut dahi Lagoftalmus Menyeringai Rasa kecap 2/3 depan Fenomena Chovstek

Biasa Kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

kiri

 N VIII (Vestibulo kokhlearis) Vestibularis Nistagmus : Vertigo : sulit dinilai Khoklearis Gesekan jari Tes Rinne Tes Weber Tes Schawabach

kanan tidak dilakukan

kiri

N IX, X ( Glosofaringeus, Vagus ) Arkus faring : sulit dinilai Palatum molle : sulit dinilai Disfoni : sulit dinilai Rinolali : sulit dinilai Disfagi : sulit dinilai Batuk : sulit dinilai Menelan : sulit dinilai Refleks faring : sulit dinilai Refleks muntah/Gag. Refleks : sulit dinilai Refleks okulokardiak : (+) Refleks sinus karotis : (+)

N XI (Asesorius) Menoleh (kanan, kiri, bawah) Angkat bahu m. sternocleidomastoideus m. trapezius Kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai kiri

N XII Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Gerakan lidah Tremor Tenaga otot lidah

: baik, tidak ada deviasi : sulit dinilai : sulit dinilai : (-) : sulit dinilai

3.

MOTORIK Gerakan spontan abnormal

Kejang (-) Tetani (-) Tremor (-) Khorea : (-) Atetoris (-) Balismus (-) Diskinesia (-) Mioklonik (-)

Trofi otot Lengan Tungkai Kanan eutrofi eutrofi kiri eutrofi eutrofi

Derajat kekuatan otot ( 0 5 ) Lengan atas Bawah Tangan Jari Tungkai atas Bawah Kaki

5 5 5 5 5 5 5

2 2 2 2 2 2 2

Berdiri Jongkok berdiri Jalan : - langkah Lengang lengan Jinjit Tonus otot ( hiper, normo hipo) : Lengan : fleksor ekstensor tungkai : fleksor ekstensor

tidak dilakukan

kanan normotrofi normotrofi normotrofi normotrofi

kiri normotrofi normotrofi normotrofi normotrofi

4.

KOORDINASI Statis Duduk Berdiri Tes Romberg Dinamis Telunjuk hidung Tremor intensi Disdiodokinesis Dismetri Bicara (disartri) Menulis REFLEKS Refleks Tendo Tendo bisceps Tendo trisceps KPR APR Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Mendel Bechterew Hoffman Trommer Klonus otot Klonus Kaki tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

5.

Kanan (+) (+) (+) (+)

kiri (+) (+) (+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)

6.

SENSIBILITAS Esteroseptif Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Proprioseptif sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Rasa sikap Rasa getar

sulit dinilai sulit dinilai

7.

VEGETATIF Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat Fungsi sex sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

8.

FUNGSI LUHUR Memori Bahasa Afek dan emosi Visuospatial Kognitif MMSE

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

9.

TANDA-TANDA REGRESI Refleks menghisap Refleks mengigit Refleks memegang Snout refleks

(-) (-) (-) (-)

10.

PALPARI SARAF PERIFER N. ulnaris (+) N. Auricularis magnus (+)

11.

RESUME

Seorang pasien, Tn.H, 47 tahun datang dengan keluhan lengan dan tungkai bawah sebelah kiri lemah. Pasien merasa sakit kepalanya seperti ditusuk-tusuk. Tengkuknya terasa tegang. Pasien sempat tidak sadarkan diri. Muntah (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Kesadaran Tekanan darah Nadi : Somnolen, GCS : 170/110 mmHg : 68 X/mnt E3 V2 M5

Respirasi : 18 x/mnt Suhu : 36 C

Refleks Tendo : Kanan (+) (+) (+) (+) kiri (+) (+) (+) (+)

Tendo bisceps Tendo trisceps KPR APR

Refleks patologis : Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Mendel Bechterew Derajat kekuatan motorik : Kanan 5555 5555 Kiri 2222 2222 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Siriraj score:

2,5 (1) + 2 (0) + 2 (1) + 3 (0) + 0,1 (110) 12 = 3,5

DIAGNOSIS Klinis Topis : hemiparese sinistra, hipertensi emergency : hemisfer cerebri dextra

Etiologi : Susp. Stroke Hemoragik DIAGNOSIS BANDING Stroke Non Hemoragik

THERAPY O2 nasal 4 lpm Diet : Cair 6x250 kkal Infus : RL 20 lpm Pasang DC Pasang NGT MM/ Ranitidin 3x1 amp Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1 gr Piracetam 1x12 gr Ceftriaxone 1x2 gr Asam traneksamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol loading 250 cc dalam 10-15 menit kemudian 4x125 cc

PEMERIKSAAN ANJURAN CT Scan kepala nonkontras Darah Lengkap Gula darah sewaktu Ureum-Kreatinin Elektrolit Foto thoraks EKG Profil lipid

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum : dubia ad malam : dubia : dubia

Follow up Senin, 18/06/2012 S: Sulit bicara Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan O: KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : E3M6V1 (Somnolen) TD : 150/100 mmHg Frekuensi nadi : 72x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36C A: Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra, hipertensi grade II Diagnosa topis : Korteks cerebri hemisfer dextra Diagnosa etiologis : Susp. Stroke Hemoragik P: O2 3 lpm Pasang DC Pasang NGT Infus : RL 20 tetes/menit Diet : Cair 6x250 kkal MM/ Ranitidin 3x1 amp Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1 gr Piracetam 1x3 gr Ceftriaxone 1x2 gr Asam Traneksamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol 4x125 cc

Senin, 18/06/2012 (19.00) S: Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan Bicara pelo Pusing seperti berdenyut-denyut Mual dan muntah (-) O: KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : E3M6V3 (Apatis) TD : 220/150 mmHg Frekuensi nadi : 76x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,5C Derajat kekuatan motorik : Kanan 5 5 Kiri 0 0

Refleks fisiologis :

Biseps ++/++ Triseps ++/++ KPR ++/++ APR ++/++

Refleks patologis :

Babinski -/+ Schaeffer -/+

A:

Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra, hipertensi grade II Diagnosa topis : Korteks cerebri hemisfer dextra Diagnosa etiologis : Susp. Stroke Hemoragik

P:

Infus : Kaen 3B 20 tetes/menit MM/ Ranitidin 3x1 amp Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1000 mg

Ceftriaxone 1x2 gr Asam traneksamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol 4x125 cc

Selasa, 19/06/2012 S: Sudah bisa bicara Tangan kiri sudah bisa digerakkan dan kaki kiri bisa bergerak Pusing berdenyut Mual dan muntah (-) O: KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : E3M6V3 (apatis) TD : 190/110 mmHg Frekuensi nadi : 72 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7C Derajat kekuatan motorik : Kanan 5 5 Kiri 1 2

Refleks fisiologis :

Biseps ++/++ Triseps ++/++ KPR ++/++ APR ++/++

Refleks patologis :

Babinski -/+ Schaeffer -/+

A:

Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra, hipertensi grade II Diagnosa topis : Korteks cerebri hemisfer dekstra Diagnosa etiologis : Susp. Stroke Hemoragik

P:

MM/

Ranitidin 3x1 amp Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1 gr Piracetam 1x3 gr Ceftriaxone 1x2 gr Asam tranexamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol 4x125 cc

Rabu, 20/06/2012 S: Lemah separuh badan sebelah kiri Pusing (-) O: KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : E4M6V5 (Composmentis) TD : 180/100 mmHg Frekuensi nadi : 68x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36C Refleks patologis : Babinski -/+ Schaeffer -/Gordon -/Oppenheim -/-

Chaddock -/Klonus lutut -/Klonus kaki -/Derajat kekuatan motorik : Kanan 5 5 Kiri 3 4

N.VII

: Sulcus nasolabialis kanan mendatar Angkat alis sebelah kanan (+)

N.XII A:

: Deviasi lidah ke kiri

Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra, hemiparese N.VII dekstra sentral, Hemiparese n.XII sinistra sentral, hipertensi grade II Diagnosa topis : Korteks cerebri hemisfer dekstra Diagnosa etiologis : Susp. Stroke hemoragik

P:

Aff NGT Diet : Lunak MM/ Ranitidin 3x1 amp Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1 gr Ceftriaxone 1x2 gr Asam traneksamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol 4x125 cc

Rabu, 20/06/2012 (20.00) S: Lemas separuh badan sebelah kiri Pusing (-) O: KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : E4M6V5 (Composmentis) TD : 160/100 mmHg Frekuensi nadi : 68x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36C Refleks patologis : Babinski -/+ Schaeffer -/Gordon -/Oppenheim -/Chaddock -/Klonus lutut -/Klonus kaki -/Derajat kekuatan motorik : Kanan 5 5 Kiri 3 4

N.VII

: Sulcus nasolabialis kanan mendatar Angkat alis sebelah kanan (+)

N.XII A:

: Deviasi lidah ke kiri

Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra, hemiparese N.VII dekstra sentral, Hemiparese n.XII sinistra sentral, hipertensi grade II Diagnosa topis : Korteks cerebri hemisfer dekstra Diagnosa etiologis : Susp. Stroke hemoragik

P:

MM/

Ranitidin 3x1 amp

Ondancentron 3x8 mg Citicholine 2x1 gr Ceftriaxone 1x2 gr Asam traneksamat 3x500 mg Vitamin K 3x1 amp Diltiazem 1x200 mg Manitol 4x125 cc

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Senin, 18/06/2012 (05:44) 1. Hematologi Darah Lengkap : Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 2. Diabetes Glukosa sewaktu 3. Kimia darah Ureum Kreatinin SGOT SGPT 4. Elektrolit Na K Cl 0% 0% 0% 71% 29% 0% 16 g/dL 5,20 juta/uL 10.600/uL 193.000/uL 44.5 % 12 mm/jam

103 mg/dL 39 mg/dL 1.08 mg/dL 21 U/L 14 U/L 155 mmol/L 3.0 mmol/L 95 mmol/L

Senin, 18/06/2012 (19:05) 1. Elektrolit Na K Cl

140 mmol/L 3.8 mmol/L 106 mmol/L