Observasi A. Data Core a. Riwayat dan Sejarah (observasi langsung) Lihat kondisi bangunan di wilayah tersebut. b.

Demografi (observasi langsung) Lihat komposisi penduduk, usia dan jenis kelamin, anak muda?, lansia?, lebih dominan laki-laki atau perempuan? Lihat adakah orang yang tidak memiliki rumah?, orang yang tinggal sendiri?, keluarga? Bagaimana status perkawinan warga kebanyakan? Lihat keragaman ras/ suku bangsa yang ada, apakah populasi tersebut homogen? 1. Agama (observasi langsung) 2. Statistic Vital (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) Data Subsistem 1. Lingkungan Fisik (observasi langsung) Data statistik kependudukan TFR, CBR, TMR, IMR, MMR Penyebab kematian Lihat tempat peribadatan yang ada. Jumlah agama dan penganutnya. (dari data desa) Komposisi penduduk (rasio laki-laki : perempuan, usia,) Tipe keluarga (KK) dan status perkawinan (KK) Jumlah penduduk asli dan pendatang

(dari data desa)

a. Pemukiman Luas bangunan Bentuk bangunan Jenis bangunan : lihat apakah bentuk permanen, semi permanen, tidak permanen. Atap rumah Dinding : lihat dinding rumah terbuat dari tembok atau bilik Lantai : lihat apakah lantai rumah dari tanah,atau keramik Ventilasi : lihat berapa persen ventilasi rumah masing-masing warga. Pencahayaan : apakah baik atau kurang, terkena cahaya matahari atau tidak. Penerangan : apakah baik atau kurang. Kebersihan: apakah baik atau kurang. Pengaturan kerapihannya. Kelengkapan alat rumah tangga Penyediaan air bersih (MCK) : lihat darimana warga mendapatkan air. Apakah dari sumur, kali, pegunungan, PDAM atau yang lainnya. Penyediaan air minum : penyediaan air minum warga dari sumber air yang bersih atau tidak. Pengelolaan jamban : apakah jamban terletak dekat atau jauh dari sumber air, bagaimana jenis dan berapa jumlahnya. Sarana pembuangan air limbah : apakah ada sarana pembuangan limbah rumah, pabrik, pasar, ternak dll, apakah sudah diolah dengan baik limbahnya, berapa jumlah sarana pembuangan limbah yang ada, apa letaknya jauh atau dekat dari sumber air. b. Sanitasi ruangan dan perabot : lihat bagaimana

Pengelolaan sampah : dibakar, ditimbun atau sudah mampu memisahkan sampah organic dan anorganik. Polusi udara, air, tanah atau suara/kebisingan : polusi apa saja yang terjadi di komunitas, bagaimana mengatasinya, masih dalam ambang normal atau tidak.

Sumber polusi : lihat apakah ada sumber polusi atau tidak, seperti industry atau rumah tangga.

c. Fasilitas Peternakan : berapa jumlahnya, dimana letaknya, bagaimana kebersihannya. Pertanian dan perikanan : berapa jumlahnya, dimana letaknya, luasnya berapa. Pekarangan : dimanfaatkan sebagai apa pekarangan warga, berapa luasnya. Sarana olah raga : apakah ada sarana olahraga, untuk jenis olahraga apa saja, dimana letaknya, apakah warga memanfaatkan saran yang ada. Taman, lapangan : taman dan lapangan yang ada dimanfaatkan warga atau tidak, digunakan apa saja oleh warga. Ruang pertemuan : berapa jumlahnya, dimana letaknya, siapa saja yang menggunakan. Sarana hiburan : ada sarana hiburan apa saja, apakah warga memanfaatkan sarana yang ada, berapa jumlah yang ada. Kondisi geografi : batas batas wilayah desa tersebut di sebelah utara, selatan, timur, barat berbatasan dengan apa saja. 2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial (observasi langsung) Adakah rumah singgah? Penyembuhan tradisional/dukun ? Apakah ada klinik,pelayanan para praktisi,pelayanan kesehatan

masyarakat? Adakah puskesmas, rumah sakit, balai pengobatan? Sarana pelayanan kesehatan kelompok khusus (posyandu, posbindu, dll) ? Adakah pelayanan kesehatan di luar komunitas yang dapat dijangkau? Adakah tempat untuk melakukan deteksi dini gangguan atau merawat atau memantau apabila gangguan sudah terjadi? 3. Social Ekonomi (dari data desa) Jumlah industri, perusahaan tempat bekerja/ home industry. Jenis pekerjaan penduduk. Jumlah yang tidak bekerja (pengangguran), bagaimana proporsinya. Status sosial ekonomi penduduk.

4. Masalah Kesehatan Masyarakat (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) Jumlah keluarga rawan dan keluarga risiko tinggi. Penyakit yang diderita masyarakat. Riwayat KLB di wilayah tersebut.

5. Sasaran Pelayanan Kesehatan Kelompok Khusus (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) Balita : status gizi, imunisasi, penyakit/ masalah kesehatan. Remaja : terkait seks bebas, narkoba, dan HIV/ AID. PU : akseptor KB, jenis KB yang dipakai. Ibu hamil : trimester, GPA, rencana persalinan, pendidikan kehamilan dan persalinan, masalah kesehatan. Lansia : tingkatan lansia, katz index, masalah kesehatan. 6. Politik dan Pemerintahan (observasi langsung) 7. Pendidikan Lihat adakah tanda-tanda kegiatan politik (misalnya poster, rapat/pertemuan).

(observasi langsung) Lihat adakah sekolah di daerah tersebut, kondisinya, dan perpustakaannya. Lihat adakah badan yang mengurus pendidikan di daerah tersebut. Lihat reputasi sekolah yang ada. Lihat adakah pelayanan kesehatan sekolah dan perawat di sekolah? Tingkat pendidikan yang ada : jumlah PAUD, TK, SD, SMP, SMA dan Universitas. Fasilitas pendidikan yang tersedia : o Jenis pendidikan o Sumber daya manusia : jumlah tenaga yang tersedia. Jenis bahasa yang digunakan dalam pendidikan. Jumlah warga yang masih buta huruf. Jumlah warga berdasarkan tingkat pendidikannya. Status pendidikan, sarana pendidikan, apakah dapat digunakan untuk peningkatan pengetahuan. Wawancara A. Data Core a. Sejarah Tujuan : Untuk mengetahui sejarah daerah tersebut? Tempat mistik tersebut? (wawancara tokoh masyarakat : ulama, sesepuh, kepala desa) 1. Apakah Bapak atau Ibu penduduk asli daerah setempat? 2. Sudah berapa lama Bapak atau Ibu tinggal disini? 3. Apakah Bapak atau Ibu mengetahui riwayat berdirinya daerah tersebut? Jika iya, bagaimana? 4. Apakah penduduk daerah ini memiliki tempat yang dikeramatkan? Jika iya, dimana? Bagaimana asal muasal tempat keramat tersebut? b. Nilai dan Keyakinan

(dari data desa/sarana pendidikan)

Tujuan : Untuk mengetahui nilai dan keyakinan yang dianut oleh masyarakat dan norma yang berlaku serta pola budaya yang berkaitan dengan kesehatan. (wawancara tokoh masyarakat, tokoh agama) 1. Agama apa saja yang dianut oleh masyarakat? 2. Apakah ada keyakinan yang dianut oleh masyarakat terkait pola kebiasaan? Jika ada, apa contohnya : misal kejawen. 3. Kebiasaan apa yang dilakukan masyarakat sehingga menjadi budaya disini? 4. Budaya apa saja yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat disini : penanganan atau tingkah laku kesehatan? (misal : ibu hamil harus minum banyak minyak agar memperlancar kelahiran) 5. Berasal dari mana sajakah masyarakat disini? B. Data Subsistem a. Masalah Kesehatan Masyarakat (wawancara tokoh tenaga kesehatan) 1. Penyakit endemik apa saja yang ada disini? 2. Berapa banyak yang menderita dalam satu tahun terakhir? 3. Apakah penyakit endemik tersebut pernah menjadi KLB? 4. Bagaimana kebiasaan pola hidup masyarakat yang berkaitan dengan kesehatan? b. Politik dan Pemerintahan 1. Apakah ada kampanye dalam pemilihan? Dalam bentuk apa? 2. Bagaimana cara pengambilan keputusan dalam masalah bersama di desa ini? 3. Bagaimana cara pemilihan struktur desa? 4. Apa saja peran pemerintah dalam pembangunan desa ini? c. Pendidikan (wawancara guru atau kader) 1. Apa saja sarana pendidikan yang ada? 2. Bagaimana sarana pendidikannya? 3. Apakah sarana pendidikan sudah terkualifikasi? 4. Apa pendapat masyarakat tentang pendidikan? 5. Bagaimana kejadian Drop Out sekolah? 6. Ekstrakulikuler apa saja yang ada di sarana pendidikan?

7. Bagaimana pelayanan kesehatan di sekolah? 8. Apakah ada petugas kesehatan di sekolah di sekolah? Siapa? Angket 1. Apakah ada yang merokok di rumah anda? a. Ya a. Ya a. Obat-obatan a. Ya a. 5m a. Genteng a. Tembok a. Keramik a. Ya a. <2 kali/hari a. 1-3 a. PDAM a. Dibuang ke TPS b. Tidak b. Tidak b. Tanaman hias b. Tidak b. 5 10m b. Seng b. Kayu b. Kayu b. Tidak b. 3 kali/minggu b. 4-6 b. Sumur b. Dibakar c. 1 kali/minggu c. > 6 c. lain-lain .. c. Diolah c. 10m c. Asbes c. Bilik c. Ubin/semen c. Semua 2. Apakah anda memelihara tanaman di rumah anda? 3. Jika ya, jenis tanaman apa yang anda tanam? 4. Apakah anda memiliki hewan ternak? 5. Jika ya, berapa jarak dari rumah ke kandang? 6. Jenis atap apa yang anda pergunakan? 7. Terbuat dari apakah dinding rumah anda? 8. Apakah jenis lantai rumah anda? 9. Apakah pada siang hari anda menggunakan pencahayaan tambahan? 10. Berapa kali rumah anda dibersihkan? 11. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah? 12. Darimanakah sumber air yang digunakan? 13. Bagaimana anda mengelola sampah? 14. Apa saja kendaraan umum yang ada di daerah anda?

a. Angkot a. Polisi a. Baik a. Ada a. Aman a. Ya 20. Jika ya, dimana tempatnya? a. Balai desa c. Rumah warga a. Surat kabar c. Internet a. Ya 23. Jika ya, berapa kali? a. Sering a. Ada 25. Jika ya, dimana? b. Taman bermain c. Tempat wisata a. 1-2 kali a. 1 kali/bulan

b. Ojek

c. lainnya .. c. lainnya .. c. tidak tahu c. Tidak tahu c. Kurang aman

15. Apa saja fasilitas perlindungan yang ada di tempat anda? b. Pemadam kebakaran c. kurang baik b. Tidak ada b. Cukup aman b. Tidak b. Lapangan d. Pos ronda b. Televisi dan radio d. lain-lain .. b. Tidak b. Jarang b. Tidak ada b. Lapangan d. Semua b. 3 kali b. 2 kali/bulan c. > 3 kali c. 4 kali/bulan c. Tidak pernah 16. Bagaimana kualitas pelayanan fasilitas perlindungan tersebut? 17. Apakah ada kejadian kriminalitas di lingkungan anda? 18. Apakah anda merasa aman berada di lingkungan anda? 19. Apakah ada tempat untuk warga berkumpul di wilayah anda?

21. Darimana sumber informasi yang anda dapat?

22. Apakah anda turut berpartisipasi dalam musyawarah desa?

24. Apakah ada tempat anak-anak untuk bermain?

26. Berapa kali anda mandi dalam sehari? 27. Berapa kali anda menggunting kuku?