Observasi A. Data Core a. Riwayat dan Sejarah (observasi langsung) Lihat kondisi bangunan di wilayah tersebut. b.

Demografi (observasi langsung) • • • • Lihat komposisi penduduk, usia dan jenis kelamin, anak muda?, lansia?, lebih dominan laki-laki atau perempuan? Lihat adakah orang yang tidak memiliki rumah?, orang yang tinggal sendiri?, keluarga? Bagaimana status perkawinan warga kebanyakan? Lihat keragaman ras/ suku bangsa yang ada, apakah populasi tersebut homogen? • • • 1. Agama (observasi langsung) • • 2. Statistic Vital (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) • • Data Subsistem 1. Lingkungan Fisik (observasi langsung) Data statistik kependudukan TFR, CBR, TMR, IMR, MMR Penyebab kematian Lihat tempat peribadatan yang ada. Jumlah agama dan penganutnya. (dari data desa) Komposisi penduduk (rasio laki-laki : perempuan, usia,) Tipe keluarga (KK) dan status perkawinan (KK) Jumlah penduduk asli dan pendatang

(dari data desa)

Pencahayaan : apakah baik atau kurang. Apakah dari sumur. pabrik. Kelengkapan alat rumah tangga Penyediaan air bersih (MCK) : lihat darimana warga mendapatkan air. Pengelolaan jamban : apakah jamban terletak dekat atau jauh dari sumber air. Sarana pembuangan air limbah : apakah ada sarana pembuangan limbah rumah. ternak dll. berapa jumlah sarana pembuangan limbah yang ada.a. tidak permanen. bagaimana jenis dan berapa jumlahnya. Pengaturan kerapihannya. b. Penerangan : apakah baik atau kurang. Pemukiman • • • • • • • • • • • • • Luas bangunan Bentuk bangunan Jenis bangunan : lihat apakah bentuk permanen. terkena cahaya matahari atau tidak. PDAM atau yang lainnya. kali. apakah sudah diolah dengan baik limbahnya. Kebersihan: apakah baik atau kurang. pasar. • • • Penyediaan air minum : penyediaan air minum warga dari sumber air yang bersih atau tidak. Atap rumah Dinding : lihat dinding rumah terbuat dari tembok atau bilik Lantai : lihat apakah lantai rumah dari tanah. pegunungan.atau keramik Ventilasi : lihat berapa persen ventilasi rumah masing-masing warga. apa letaknya jauh atau dekat dari sumber air. Sanitasi ruangan dan perabot : lihat bagaimana . semi permanen.

apakah warga memanfaatkan sarana yang ada. barat berbatasan dengan apa saja. digunakan apa saja oleh warga. Fasilitas • • • • Peternakan : berapa jumlahnya. ditimbun atau sudah mampu memisahkan sampah organic dan anorganik. bagaimana kebersihannya. tanah atau suara/kebisingan : polusi apa saja yang terjadi di komunitas. seperti industry atau rumah tangga. untuk jenis olahraga • • • • apa saja. siapa saja yang menggunakan.• • Pengelolaan sampah : dibakar. berapa luasnya. Ruang pertemuan : berapa jumlahnya. dimana letaknya. apakah warga memanfaatkan saran yang ada. Kondisi geografi : batas – batas wilayah desa tersebut di sebelah utara.pelayanan para praktisi.pelayanan kesehatan . luasnya berapa. dimana letaknya. Polusi udara. lapangan : taman dan lapangan yang ada dimanfaatkan warga atau tidak. Pekarangan : dimanfaatkan sebagai apa pekarangan warga. • Sumber polusi : lihat apakah ada sumber polusi atau tidak. air. Pelayanan Kesehatan dan Sosial (observasi langsung) • • • Adakah rumah singgah? Penyembuhan tradisional/dukun ? Apakah ada klinik. Sarana olah raga : apakah ada sarana olahraga. Sarana hiburan : ada sarana hiburan apa saja. berapa jumlah yang ada. 2. timur. Taman. bagaimana mengatasinya. dimana letaknya. Pertanian dan perikanan : berapa jumlahnya. masih dalam ambang normal atau tidak. c. selatan. dimana letaknya.

dll) ? Adakah pelayanan kesehatan di luar komunitas yang dapat dijangkau? Adakah tempat untuk melakukan deteksi dini gangguan atau merawat atau memantau apabila gangguan sudah terjadi? 3. jenis KB yang dipakai. Pendidikan Lihat adakah tanda-tanda kegiatan politik (misalnya poster. . penyakit/ masalah kesehatan. 6. Masalah Kesehatan Masyarakat (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) • • • Jumlah keluarga rawan dan keluarga risiko tinggi. Politik dan Pemerintahan (observasi langsung) • 7. rumah sakit. Ibu hamil : trimester. Penyakit yang diderita masyarakat. imunisasi. Social Ekonomi (dari data desa) • • • • Jumlah industri. PU : akseptor KB. Jumlah yang tidak bekerja (pengangguran). Lansia : tingkatan lansia. dan HIV/ AID. Status sosial ekonomi penduduk. Jenis pekerjaan penduduk. 5. posbindu. GPA. perusahaan tempat bekerja/ home industry. masalah kesehatan. Remaja : terkait seks bebas. pendidikan kehamilan dan persalinan.masyarakat? • • • • Adakah puskesmas. rencana persalinan. masalah kesehatan. narkoba. Sasaran Pelayanan Kesehatan Kelompok Khusus (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) • • • • • Balita : status gizi. balai pengobatan? Sarana pelayanan kesehatan kelompok khusus (posyandu. bagaimana proporsinya. 4. Riwayat KLB di wilayah tersebut. katz index. rapat/pertemuan).

Apakah penduduk daerah ini memiliki tempat yang dikeramatkan? Jika iya. Lihat reputasi sekolah yang ada. Fasilitas pendidikan yang tersedia : o Jenis pendidikan o Sumber daya manusia : jumlah tenaga yang tersedia. Nilai dan Keyakinan (dari data desa/sarana pendidikan) . TK. Jumlah warga berdasarkan tingkat pendidikannya. Apakah Bapak atau Ibu mengetahui riwayat berdirinya daerah tersebut? Jika iya. sarana pendidikan. Wawancara A. Lihat adakah pelayanan kesehatan sekolah dan perawat di sekolah? Tingkat pendidikan yang ada : jumlah PAUD. dan perpustakaannya. Apakah Bapak atau Ibu penduduk asli daerah setempat? 2.(observasi langsung) • • • • • • Lihat adakah sekolah di daerah tersebut. Sudah berapa lama Bapak atau Ibu tinggal disini? 3. Lihat adakah badan yang mengurus pendidikan di daerah tersebut. bagaimana? 4. kondisinya. Status pendidikan. SMP. SD. Sejarah Tujuan : Untuk mengetahui sejarah daerah tersebut? Tempat mistik tersebut? (wawancara tokoh masyarakat : ulama. dimana? Bagaimana asal muasal tempat keramat tersebut? b. Data Core a. • • • • Jenis bahasa yang digunakan dalam pendidikan. sesepuh. Jumlah warga yang masih buta huruf. kepala desa) 1. apakah dapat digunakan untuk peningkatan pengetahuan. SMA dan Universitas.

Apa saja peran pemerintah dalam pembangunan desa ini? c. Ekstrakulikuler apa saja yang ada di sarana pendidikan? . Berasal dari mana sajakah masyarakat disini? B. Masalah Kesehatan Masyarakat (wawancara tokoh tenaga kesehatan) 1. Bagaimana cara pemilihan struktur desa? 4. Bagaimana cara pengambilan keputusan dalam masalah bersama di desa ini? 3. Politik dan Pemerintahan 1. Berapa banyak yang menderita dalam satu tahun terakhir? 3. Apakah penyakit endemik tersebut pernah menjadi KLB? 4. Apa pendapat masyarakat tentang pendidikan? 5. Pendidikan (wawancara guru atau kader) 1. apa contohnya : misal kejawen. Data Subsistem a.Tujuan : Untuk mengetahui nilai dan keyakinan yang dianut oleh masyarakat dan norma yang berlaku serta pola budaya yang berkaitan dengan kesehatan. Penyakit endemik apa saja yang ada disini? 2. Agama apa saja yang dianut oleh masyarakat? 2. Bagaimana kejadian Drop Out sekolah? 6. Apakah ada keyakinan yang dianut oleh masyarakat terkait pola kebiasaan? Jika ada. Apakah sarana pendidikan sudah terkualifikasi? 4. Budaya apa saja yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat disini : penanganan atau tingkah laku kesehatan? (misal : ibu hamil harus minum banyak minyak agar memperlancar kelahiran) 5. Apakah ada kampanye dalam pemilihan? Dalam bentuk apa? 2. Apa saja sarana pendidikan yang ada? 2. 3. tokoh agama) 1. Kebiasaan apa yang dilakukan masyarakat sehingga menjadi budaya disini? 4. Bagaimana kebiasaan pola hidup masyarakat yang berkaitan dengan kesehatan? b. Bagaimana sarana pendidikannya? 3. (wawancara tokoh masyarakat.

Tidak b. lain-lain …. 4-6 b. 1 kali/minggu c. Ya a. Bagaimana pelayanan kesehatan di sekolah? 8. 3 kali/minggu b. Keramik a. ≥ 10m c. Diolah c. jenis tanaman apa yang anda tanam? 4. Tembok a. Darimanakah sumber air yang digunakan? 13. Apakah ada yang merokok di rumah anda? a. Tidak b. berapa jarak dari rumah ke kandang? 6. Ya a. ≤ 5m a. Terbuat dari apakah dinding rumah anda? 8. PDAM a. Jika ya. Apakah ada petugas kesehatan di sekolah di sekolah? Siapa? Angket 1. Ubin/semen c. Sumur b. Apa saja kendaraan umum yang ada di daerah anda? . 5 – 10m b. Bagaimana anda mengelola sampah? 14. Apakah jenis lantai rumah anda? 9. Kayu b. c. Obat-obatan a. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah? 12. Kayu b. Tidak b. Berapa kali rumah anda dibersihkan? 11. Seng b. <2 kali/hari a.. Jenis atap apa yang anda pergunakan? 7. Tanaman hias b. Genteng a. Tidak b. > 6 c. Apakah pada siang hari anda menggunakan pencahayaan tambahan? 10. Bilik c. 1-3 a. Apakah anda memelihara tanaman di rumah anda? 3. Semua 2. Dibuang ke TPS b. Apakah anda memiliki hewan ternak? 5.7. Ya a. Asbes c. Ya a. Dibakar c. Jika ya.

Ojek c. Apakah ada tempat untuk warga berkumpul di wilayah anda? 21. Jarang b. Apakah anda turut berpartisipasi dalam musyawarah desa? 24. Tidak ada b. b. c. 1-2 kali a. Semua b. > 3 kali c. berapa kali? a. lain-lain …. kurang baik b. c. 1 kali/bulan b. Rumah warga a. Jika ya. Internet a. dimana tempatnya? a.. Televisi dan radio d. Berapa kali anda mandi dalam sehari? 27. Surat kabar c.a. Ada a. Jika ya.. Angkot a. Ya 20. Ada 25. Tidak b. tidak tahu c. Pemadam kebakaran c. Tidak tahu c. dimana? b. Balai desa c. Apakah ada tempat anak-anak untuk bermain? 26. Tempat wisata a. Tidak ada b. Bagaimana kualitas pelayanan fasilitas perlindungan tersebut? 17. Apakah anda merasa aman berada di lingkungan anda? 19. 4 kali/bulan c. Polisi a. Jika ya. Lapangan d. Apa saja fasilitas perlindungan yang ada di tempat anda? b. Sering a. Ya 23. Taman bermain c. Apakah ada kejadian kriminalitas di lingkungan anda? 18.. Lapangan d. Baik a. Kurang aman 15. Tidak b. Pos ronda b. Tidak pernah 16. 3 kali b. lainnya …. Berapa kali anda menggunting kuku? . Aman a. 2 kali/bulan c. Darimana sumber informasi yang anda dapat? 22. lainnya …. Cukup aman b.