Observasi A. Data Core a. Riwayat dan Sejarah (observasi langsung) Lihat kondisi bangunan di wilayah tersebut. b.

Demografi (observasi langsung) • • • • Lihat komposisi penduduk, usia dan jenis kelamin, anak muda?, lansia?, lebih dominan laki-laki atau perempuan? Lihat adakah orang yang tidak memiliki rumah?, orang yang tinggal sendiri?, keluarga? Bagaimana status perkawinan warga kebanyakan? Lihat keragaman ras/ suku bangsa yang ada, apakah populasi tersebut homogen? • • • 1. Agama (observasi langsung) • • 2. Statistic Vital (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) • • Data Subsistem 1. Lingkungan Fisik (observasi langsung) Data statistik kependudukan TFR, CBR, TMR, IMR, MMR Penyebab kematian Lihat tempat peribadatan yang ada. Jumlah agama dan penganutnya. (dari data desa) Komposisi penduduk (rasio laki-laki : perempuan, usia,) Tipe keluarga (KK) dan status perkawinan (KK) Jumlah penduduk asli dan pendatang

(dari data desa)

b. Pengelolaan jamban : apakah jamban terletak dekat atau jauh dari sumber air.a. bagaimana jenis dan berapa jumlahnya. ternak dll. apakah sudah diolah dengan baik limbahnya. pegunungan. kali. terkena cahaya matahari atau tidak. Kebersihan: apakah baik atau kurang. Apakah dari sumur. PDAM atau yang lainnya. tidak permanen. Penerangan : apakah baik atau kurang. • • • Penyediaan air minum : penyediaan air minum warga dari sumber air yang bersih atau tidak. Sanitasi ruangan dan perabot : lihat bagaimana . berapa jumlah sarana pembuangan limbah yang ada. apa letaknya jauh atau dekat dari sumber air. pasar.atau keramik Ventilasi : lihat berapa persen ventilasi rumah masing-masing warga. semi permanen. pabrik. Atap rumah Dinding : lihat dinding rumah terbuat dari tembok atau bilik Lantai : lihat apakah lantai rumah dari tanah. Pemukiman • • • • • • • • • • • • • Luas bangunan Bentuk bangunan Jenis bangunan : lihat apakah bentuk permanen. Pengaturan kerapihannya. Sarana pembuangan air limbah : apakah ada sarana pembuangan limbah rumah. Kelengkapan alat rumah tangga Penyediaan air bersih (MCK) : lihat darimana warga mendapatkan air. Pencahayaan : apakah baik atau kurang.

apakah warga memanfaatkan sarana yang ada. seperti industry atau rumah tangga. selatan.pelayanan para praktisi. c. barat berbatasan dengan apa saja. ditimbun atau sudah mampu memisahkan sampah organic dan anorganik. bagaimana kebersihannya. luasnya berapa.• • Pengelolaan sampah : dibakar. untuk jenis olahraga • • • • apa saja. tanah atau suara/kebisingan : polusi apa saja yang terjadi di komunitas. apakah warga memanfaatkan saran yang ada. Kondisi geografi : batas – batas wilayah desa tersebut di sebelah utara. Pekarangan : dimanfaatkan sebagai apa pekarangan warga. air. Taman. berapa luasnya. dimana letaknya. digunakan apa saja oleh warga. Fasilitas • • • • Peternakan : berapa jumlahnya. lapangan : taman dan lapangan yang ada dimanfaatkan warga atau tidak. Sarana hiburan : ada sarana hiburan apa saja. Pelayanan Kesehatan dan Sosial (observasi langsung) • • • Adakah rumah singgah? Penyembuhan tradisional/dukun ? Apakah ada klinik. masih dalam ambang normal atau tidak. dimana letaknya. timur. dimana letaknya. bagaimana mengatasinya. 2. dimana letaknya.pelayanan kesehatan . Sarana olah raga : apakah ada sarana olahraga. Pertanian dan perikanan : berapa jumlahnya. Ruang pertemuan : berapa jumlahnya. • Sumber polusi : lihat apakah ada sumber polusi atau tidak. siapa saja yang menggunakan. Polusi udara. berapa jumlah yang ada.

perusahaan tempat bekerja/ home industry. Riwayat KLB di wilayah tersebut. Politik dan Pemerintahan (observasi langsung) • 7. rapat/pertemuan). 4. Remaja : terkait seks bebas. Status sosial ekonomi penduduk.masyarakat? • • • • Adakah puskesmas. dll) ? Adakah pelayanan kesehatan di luar komunitas yang dapat dijangkau? Adakah tempat untuk melakukan deteksi dini gangguan atau merawat atau memantau apabila gangguan sudah terjadi? 3. rencana persalinan. balai pengobatan? Sarana pelayanan kesehatan kelompok khusus (posyandu. penyakit/ masalah kesehatan. PU : akseptor KB. . Jenis pekerjaan penduduk. Social Ekonomi (dari data desa) • • • • Jumlah industri. 6. masalah kesehatan. posbindu. pendidikan kehamilan dan persalinan. Masalah Kesehatan Masyarakat (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) • • • Jumlah keluarga rawan dan keluarga risiko tinggi. Ibu hamil : trimester. 5. dan HIV/ AID. rumah sakit. GPA. masalah kesehatan. bagaimana proporsinya. katz index. Pendidikan Lihat adakah tanda-tanda kegiatan politik (misalnya poster. Penyakit yang diderita masyarakat. narkoba. Lansia : tingkatan lansia. imunisasi. jenis KB yang dipakai. Jumlah yang tidak bekerja (pengangguran). Sasaran Pelayanan Kesehatan Kelompok Khusus (dari data desa/puskesmas/bidan setempat) • • • • • Balita : status gizi.

bagaimana? 4. apakah dapat digunakan untuk peningkatan pengetahuan. Wawancara A. Lihat reputasi sekolah yang ada. dimana? Bagaimana asal muasal tempat keramat tersebut? b. dan perpustakaannya. Jumlah warga berdasarkan tingkat pendidikannya. Status pendidikan. SMA dan Universitas. sesepuh. SMP. Lihat adakah badan yang mengurus pendidikan di daerah tersebut. sarana pendidikan. Nilai dan Keyakinan (dari data desa/sarana pendidikan) . • • • • Jenis bahasa yang digunakan dalam pendidikan. TK. Apakah Bapak atau Ibu mengetahui riwayat berdirinya daerah tersebut? Jika iya. Data Core a. Jumlah warga yang masih buta huruf. kondisinya. kepala desa) 1.(observasi langsung) • • • • • • Lihat adakah sekolah di daerah tersebut. Sejarah Tujuan : Untuk mengetahui sejarah daerah tersebut? Tempat mistik tersebut? (wawancara tokoh masyarakat : ulama. Apakah Bapak atau Ibu penduduk asli daerah setempat? 2. Apakah penduduk daerah ini memiliki tempat yang dikeramatkan? Jika iya. SD. Lihat adakah pelayanan kesehatan sekolah dan perawat di sekolah? Tingkat pendidikan yang ada : jumlah PAUD. Sudah berapa lama Bapak atau Ibu tinggal disini? 3. Fasilitas pendidikan yang tersedia : o Jenis pendidikan o Sumber daya manusia : jumlah tenaga yang tersedia.

3. Bagaimana cara pemilihan struktur desa? 4. Bagaimana kebiasaan pola hidup masyarakat yang berkaitan dengan kesehatan? b. Masalah Kesehatan Masyarakat (wawancara tokoh tenaga kesehatan) 1. Bagaimana kejadian Drop Out sekolah? 6. tokoh agama) 1. Apakah penyakit endemik tersebut pernah menjadi KLB? 4. Pendidikan (wawancara guru atau kader) 1. Berasal dari mana sajakah masyarakat disini? B. apa contohnya : misal kejawen. Berapa banyak yang menderita dalam satu tahun terakhir? 3. Apa saja peran pemerintah dalam pembangunan desa ini? c. (wawancara tokoh masyarakat. Politik dan Pemerintahan 1.Tujuan : Untuk mengetahui nilai dan keyakinan yang dianut oleh masyarakat dan norma yang berlaku serta pola budaya yang berkaitan dengan kesehatan. Agama apa saja yang dianut oleh masyarakat? 2. Kebiasaan apa yang dilakukan masyarakat sehingga menjadi budaya disini? 4. Apa pendapat masyarakat tentang pendidikan? 5. Penyakit endemik apa saja yang ada disini? 2. Apa saja sarana pendidikan yang ada? 2. Ekstrakulikuler apa saja yang ada di sarana pendidikan? . Data Subsistem a. Bagaimana cara pengambilan keputusan dalam masalah bersama di desa ini? 3. Apakah sarana pendidikan sudah terkualifikasi? 4. Budaya apa saja yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat disini : penanganan atau tingkah laku kesehatan? (misal : ibu hamil harus minum banyak minyak agar memperlancar kelahiran) 5. Apakah ada kampanye dalam pemilihan? Dalam bentuk apa? 2. Apakah ada keyakinan yang dianut oleh masyarakat terkait pola kebiasaan? Jika ada. Bagaimana sarana pendidikannya? 3.

5 – 10m b. Dibuang ke TPS b. Jika ya. Tidak b. Semua 2. Jenis atap apa yang anda pergunakan? 7. Obat-obatan a. Apakah jenis lantai rumah anda? 9. Genteng a. Terbuat dari apakah dinding rumah anda? 8. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah? 12. Apakah pada siang hari anda menggunakan pencahayaan tambahan? 10. Apakah ada yang merokok di rumah anda? a. Tidak b. 1-3 a. Ya a. Bagaimana pelayanan kesehatan di sekolah? 8. c. Tembok a. Jika ya. <2 kali/hari a. Ya a. 1 kali/minggu c. Ya a. Tanaman hias b. jenis tanaman apa yang anda tanam? 4. Asbes c. > 6 c. Seng b. lain-lain …. ≤ 5m a.. PDAM a. ≥ 10m c. Apakah ada petugas kesehatan di sekolah di sekolah? Siapa? Angket 1. Tidak b. Darimanakah sumber air yang digunakan? 13. Apakah anda memiliki hewan ternak? 5.7. Kayu b. Ya a. Bagaimana anda mengelola sampah? 14. Dibakar c. Keramik a. Apa saja kendaraan umum yang ada di daerah anda? . berapa jarak dari rumah ke kandang? 6. Ubin/semen c. Tidak b. Kayu b. Apakah anda memelihara tanaman di rumah anda? 3. 3 kali/minggu b. 4-6 b. Sumur b. Berapa kali rumah anda dibersihkan? 11. Bilik c. Diolah c.

. Pos ronda b. dimana? b. Apakah ada kejadian kriminalitas di lingkungan anda? 18. Ya 20. Jika ya. lainnya …. Pemadam kebakaran c. Ada 25. 2 kali/bulan c. Semua b. 3 kali b. Jika ya. dimana tempatnya? a. Bagaimana kualitas pelayanan fasilitas perlindungan tersebut? 17. Sering a. Tidak pernah 16. c. Ada a. Televisi dan radio d. Apakah anda turut berpartisipasi dalam musyawarah desa? 24. Kurang aman 15. Jarang b. Surat kabar c. Internet a. Ojek c. Lapangan d. Apakah anda merasa aman berada di lingkungan anda? 19. Berapa kali anda menggunting kuku? . Cukup aman b. Aman a. Baik a. Tempat wisata a. lainnya …. berapa kali? a. kurang baik b. Tidak b. tidak tahu c. Tidak ada b. Taman bermain c. Polisi a. 1 kali/bulan b. Apa saja fasilitas perlindungan yang ada di tempat anda? b. Berapa kali anda mandi dalam sehari? 27. Apakah ada tempat anak-anak untuk bermain? 26.. Tidak ada b. 4 kali/bulan c. c. Lapangan d. lain-lain …. Balai desa c. Jika ya.. > 3 kali c. b. Tidak tahu c. Tidak b. 1-2 kali a. Darimana sumber informasi yang anda dapat? 22. Rumah warga a. Angkot a. Apakah ada tempat untuk warga berkumpul di wilayah anda? 21.a. Ya 23.