Anda di halaman 1dari 17

PERALATAN MONITORING

Integra Neurosciences (Plainsboro,NJ) dan Codman (Codman/Johnson & Johnson, Raynham, MA) adalah dua manufaktur pembuat ICP monitoring yang produknya paling banyak digunakan di Amerika Serikat. Setiap pabrikan menyertakan probes yang telah dipatenkan, peralatan insersi, kabel koneksi dan bedside monitor. Probes dapat di masukan melalui baut yang di tanamkan pada tulang tengkorak melalui teknik burr hole yang telah disesuaikan ataupun insersi dengan membuat saluran di bawah kulit (tunneling) dan dimasukan secara langsung ke dalam burr-hole. Licox (Integra, Plansboro,NJ) adalah alat yang mengkombinasikan sistem monitor temperatur dan oksigenasi otak yang dapat diseting dengan 3 konfigurasi yang berbeda. Alat IP.2P mempunyai fitur introducer dual-lumen yang mengkombinasikan probe temperatur dan oksigen otak yang dilengkapi baut untuk memfiksasi alat tersebut pada tulang tengkorak. Model IT2 mempunyai fitur kombinasi monitoring temperatur dan oksigen otak tetapi tidak didesain untuk baut melainkan untuk disisipkan dengan membuat saluran di bawah kulit. Yang terakhir adalah alat IM3 yang mempunyai fitur introducer triple-lumen, baut, dan alat monitoring temperatur dan oksigen yang terpisah. Setiap model alat tersebut diatas, didesain dengan ekstra lumen yang disediakan agar alat ini dapat dikombinasikan bersama-sama dengan peralatan monitoring lainnya yang kompatibel, seperti: ICP monitoring, atau kateter mikrodialisis. Alat sistem mikrodialisis yang digunakan di Amerika Serikat diproduksi oleh CMA/Microdialisis (North Chelmsford, MA). Kateter Mikrodialisis berisikan miniatur tabung mikrodialisa yang berfungsi sebagai kapiler darah buatan. Kateter ini diinfusi dengan cairan steril yang komposisinya hampir sama dengan CSS melalui pompa portabel kecil dengan bertenaga baterai. Saat diinsersi ke dalam otak, perfusi akan berdifusi pasif dan menyeimbangkan cairan interstisial yang berada di luar probe (De Georgia, Ungerstedt). Selanjutnya, gradien konsentrasi akan menarik bahan kimia menembus membran, di mana mereka akan dikumpulkan dalam botol kecil yang melekat pada ujung proksimal kateter. Sampel kemudian disimpan dalam sistem penganalisa khusus yang menggunakan reagen enzimatik dan pengukuran kolorimetri untuk menilai konsentrasi berbagai molekul kecil (biasanya <20 kD) dalam CSS. Kateter ini tersedia baik dalam bentuk kateter insersi di bawah kulit, atau sebagai kateter yang dimasukan melalui baut, meskipun CMA tidak memproduksi baut yang sesui untuk digunakan bersama dengan alat ini, tetapi baut jenis MD

70 biasanya pas untuk digunakan dengan kateter ini, selain itu baut ini juga kompatibel dengan introduser multi-lumen LICOX. Hemedex Bowman Perfusion Monitor (Hemedex, Cambridge, MA) merupakan manufaktur yang memproduksi alat monitoring kontinyu, aliran darah kapiler secara realtime dan merupakan satu-satunya alat bedside monitoring aliran darah otak yang tersedia secara komersial. Probe untuk perangkat ini diinsersi melalui terowongan di bawah kulit dengan burr-hole, di mana kemudian ia dimasukkan langsung ke dalam parenkim otak. Metode pengukuran aliran darah otak dengan probe ini dikenal sebagai difusi termal. Probe terdiri dari dua termistor kecil yang mengukur kemampuan jaringan untuk menyalurkan panas, semakin besar aliran darah, maka penyaluran panas juga akan semakin besar. Monitor Perfusi Bowman dapat ditempatkan ke dalam parenkim otak baik menggunakan teknik tunneling atau bolt-fixed, yang keduanya akan dijelaskan di bawah ini. Agar dapat melakukan kalibrasi otomatis, probe Hemedex harus ditanamkan minimal 2 cm ke dalam parenkim jaringan otak.

PENGATURAN, PERSIAPAN, DAN PENEMPATAN


Setelah persetujuan inform consent diperoleh, peralatan yang akan digunakan harus ditempatkan di atas meja bedside yang telah ditata sedemikian rupa.Peralatan Cranial Access (Codman, Raynham, MA) berisi sebagian besar, walaupun tidak semua dari alat dan bahan yang disebutkan berikut ini: Razor atau pencukur listrik Baki untuk wadah Chlorhexidine Penutup kepala, masker, pelindung mata (kaca mata/google) Pakaian dan sarung tangan steril Tirai Plastik bening steril dan terpal atau tirai besar lainnya Empat bungkus handuk steril Penggaris steril dan pena untuk penanda Perlengkapan bor steril dan bit yang sesuai ( pelindung mata bor) Forsep bergigi, hemostat, dan jarum pemandu Pisau kulit dengan mata pisau ukuran # 11 dan # 15, gunting, retractor kecil Benang jahit nilon ukuran 3-0 jahitan Jarum suntik 10-cc dengan jarum 24 - dan 18-gauge Lidocaine 1% dengan epinephrine

30 cc cairan saline steril bebas pengawet Perban / pembalut medis transparan berpori ukuran 4" Salah satu tantangan dalam melakukan prosedur intrakranial bedside adalah pengaturan penempatan monitor, drips IV, dan ventilator mekanik di kamar pasien, yang biasanya diposisikan di belakang kepala pasien, dimana posisi tersebut merupakan posisi dimana prosedur ini akan dilakukan. Namun hal ini tidak menjadi penghalang bagi ICU sistem baru yang telah dilengkapi dengan monitor dan IV drips yang memiliki lengan ayun, sehingga monitor dan IV drips bisa dipindahkan ke samping untuk memberi ruang jika seandainya prosedur intrakranial perlu dilakukan. Beberapa NICUs tertentu memposisikan kaki yang harus lebih dulu masuk ke dalam ruangan untuk memudahkan akses ke kepala. Pemeriksaan yang seksama dan pengaturan ulang dari peralatan bedside dapat memudahkan penempatan perangkat monitoring intrakranial untuk akses dan penggunaannya. Posisi pasien memegang kunci dalam tercapainya keberhasilan prosedur dalam hal apapun. Kepala pasien harus dielevasi sebesar 30-45 untuk memungkinkan lapangan operasi dan jalur lintasan insersi yang baik, serta untuk mencegah terjadinya elevasi sementara ICP yang dapat membahayakan pasien saat prosedur ini dilakukan. Sebelumnya rambut harus dicukur terlebih dahulu, sebaiknya dengan menggunakan kliper dan bagian kulit dibawahnya harus diamati dan dipersiapkan dengan cermat. Pemilihan sisi penempatan burr hole masih merupakan subyek perdebatan. Istilah "at-risk penumbra" adalah area jaringan otak yang relatif tidak segera terkena cidera walaupun letaknya sangat berdekatan dengan daerah perdarahan atau infark. Penumbra umumnya dianggap sebagai tempat ideal untuk memasang LICOX / kateter microdialysis karena daerah korteks inilah yang paling rentan terhadap cedera lebih lanjut dari iskemia atau ekstensi hemoragik. Namun, kesulitan teknis mungkin saja dapat menghalangi proses penempatan penumbra. Dalam kasus perdarahan aneurismal subarachnoid, di mana aneurisma telah diamankan melalui penjepitan saat bedah, lokasi kraniotomi untuk akses monitoring mungkin saja jadi berpindah lebih ke atas dari lokasi yang telah ditentukan sebelumnya. Pengeboran melalui flap tulang tidak disarankan. Para dokter pelaksana tindakan biasanya ingin mempertahankan dominasi hemisperik sehingga sisi dari dominasi hemisper juga dapat mempengaruhi penempatannya. Pada akhirnya, penempatan setiap perangkat monitoring intrakranial akan tergantung pada sejumlah faktor pasien tertentu yang tergantung pada kebijaksanaan dokter ICU atau ahli bedah saraf yang bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Persiapan-persiapan yang harus dilakukan adalah: ABC - mengamankan jalan napas, monitor tanda-tanda vital, dan oksimetri denyut nadi Pengekangan/pengikatan - terutama pada pasien yang terjaga/sadar Bagian kepala tempat tidur diangkat setinggi 30-45 Kepala dalam posisi netral dengan apeks sedikit lebih rendah dari atas tempat tidur Cukurlah setengah bagian kepala melintasi garis tengah dan kembali ke sutura koronal, dan turun ke lengkung zygomatic Titik masuknya bor adalah pada titik Kocher itu: 1-2 cm anterior dari sutura koronal pada garis mid-pupillary atau 11 cm posterior dari glabella dan 3 cm lateral dari garis tengah (Gambar 16.1). Biasanya dilakuakan pada lobus frontal kanan (non-dominan) kecuali bila: - Adanya laserasi atau abrasi skalp. - Riwayat kraniotomi sebelumnya atau fraktur komplit dengan adanya bagian tulang yang hilang. - Adannya perdarahan masif pada sisi sebelah kanan (dimana kateter akan memiliki kecenderungan tersumbat oleh karena adanya koagulasi). Usulkan operasi untuk dilakukan diwaktu yang akan datang. Saluran tempat pemasangan akan melalui AVM atau massa.

Gambar 16-1. Penggambaran penempatan ventrikulostomi yang ideal pada titik Kocher:(1-2 cm anterior dari sutura koronal pada mid-line pupillary atau 11 cm posterior dari glabella dan 3 cm lateral dari mid-line). Jalur yang ideal adalah melalui canthus medial ipsilateral dengan posisi kateter dipertahankan dalam bidang koronal yang sejajar dengan tragus.

ANASTESI
Pasien harus disedasi secara adekuat sehingga gerakan involunter tidak akan terjadi selama insisi kulit atau saat pengeboran burr hole dilakukan. Umunya, pasien sedang dalam keadaan sangat koma sehingga pemberian anestesi lokal saja sudah cukup untuk memberikan analgesi pada insisi kulit yang merupakan tahap paling menyakitkan dari proses ini. Terkadang, bolus propofol dosis rendah 50-100 mg atau midazolam 2-4 mg diperlukan. Pemberian dosis anastesi lokal harus ditingkatkan di lokasi kulit dimana insisi linier kecil sepanjang 2-3 cm akan dilakukan. Penyuntikkan anestesi lokal disepanjang daerah periosteum harus dilakukan dengan hati-hati. Pada perencanaan prosedur tunneling, infiltrasi lokal harus diperluas di daerah insisi (biasanya beberapa sentimeter lateral dari daerah insisi) yang akan digunakan sebagai saluran untuk lokasi pemasangan perangkat. Penggunaan anestesi lokal yang adekuat biasanya dapat dicapai menggunakan lidokain 1-2% dengan volume <10 cc. TEKNIK INSERSI Pada dasarnya teknik pembukaan awal pada pemasangan skrup monitor ICP tunggal ataupun kombinasi dengan LICOX ataupun kateter microdialysis mempunyai prinsip yang sama, yaitu: 1. Penyetelan, pensterilan, tirai, dan teknik anastesi seperti yang telah dijelaskan di atas. 2. Tandai daerah insisi kemudian lakukan insisi linier 2-3 cm pada bidang sagital sekitar 2-3 cm dari mid-line dan sedikitnya 2 cm anterior dari sutura koronal. Titik Kocher yang umumnya digunakan sebagai titik acuan untuk penempatan drain ventrikel eksternal juga dapat digunakan untuk penempatan perangkat neuromonitoring. Karena penempatan kateter monitoring transkutan ke dalam sistem ventrikel tidaklah memerlukan tingkat presisi yang tinggi pada lokasi insisi kulit, pergeseran arah insisi sedikit ke arah anterior dan lateral dari titik Kocher biasanya dianjurkan untuk menghindari strip motor dan drainase pembuluh vena ke sinus sagital. 3. Insisi kulit dilakukan menggunakan skalpel dengan mata pisau -15. Pastikan untuk melakukan insisi kearah ke bawah, dan menembus, periosteum. 4. Berhati-hatilah saat membuka periosteum di setiap sisi untuk mengekspos calvarium. Penggunaan self-retraining retraktor dapat dilakukan pada proses ini untuk memaksimalkan eksposur dan menjaga periosteum tetap retraksi. Retraktor tersebut juga berguna untuk menghentikan perdarahan superfisial pada skalp.

5. Pasang mata bor yang disertakan dalam perangkat pemasangan monitor. Poin ini sangat penting karena Cranial Akses Kit dilengkapi dengan dua bor tambahan yang sebenarnya tidak dapat digunakan untuk mebuat lubang yang sesuai untuk pemasangan baut monitoring (seperti LICOX). Bor ini akan membuat burr hole yang terlalu besar atau terlalu kecil untuk baut agar bisa terpasang. Oleh karena itu ide yang baik untuk menggunakan mata bor ekstra ini di awal prosedur. Pada mata bor jenis spesifik tertentu, peralatan ini juga dilengkapi dengan sebuah kunci L kecil yang berfungsi untuk mengatur dan menyesuaikan pelindung mata bor (drill bit guard). 6. Seorang perawat atau asisten akan dibutuhkan untuk menstabilkan kepala pasien dari bawah tirai bedah ketika burr hole sedang dilakukan. Pegang bor dalam posisi seperti memegang senapan. Pengeboran harus dilakukan dengan hati-hati, arahkan bor tegak lurus dengan tengkorak untuk mencegah bor macet atupun tertahan. Teknik pengeboran yang tepat dengan menggunakan putaran tinggi dengan gaya ke bawah yang minimal, untuk menghindari bor menembus lapisan dura yang sering terjadi secara tidak sengaja. Setelah menembus lapisan luar tulang kortikal, pengeboran akan diteruskan menuju lapisan yang lebih tipis ketika sudah mencapai bagian cancellous bone maka pengeboran akan menjadi lebih mudah. Ketika mencapai lapisan tulang kortikal dalam, maka pengeboran menjadi lebih sulit lagi, hal ini menandakan bahwa pengeboran sudah hampir mencapai permukaan bagian dalam. Pada titik ini pengeboran harus dilakukan dengan lebih berhati-hati dan terkontrol untuk memastikan penetrasi bor hanya menembus lapisan dura saja. 7. Ketika telah mencapai lapisan korteks bagian dalam, maka pengeboran dihentikan. Lepaskan bor dengan memutar pegangan bor ke arah yang berlawanan dan menariknya mundur menjauh dari otak. Terkadang mata bor akan terlepas dari bor, sehingga membutuhkan pelepasan mata bor secara manual dengan menggunakan hemostat. 8. Bersihkan debris tulang dari lubang dengan menggunakan tang, kain kasa, dan irigasi dengan cairan saline. 9. Gunakan Kunci L kecil yang disertakan dalam perlengkapan untuk mengatur pelindung mata bor tadi, untuk memeriksa bagian dalam burr hole dengan halus, dan pastikan tulang sudah benar-benar hilang. Pengeboran yang adekuat bisa dinilai

dengan mengamati dan meraba tekstur dan karakteristik dari lapisan dura yang telah dibor. Penggunaan kunci L ini juga penting untuk digunakan untuk meraba permukaan burr hole secara sirkumferensial, untuk memastikan pelubangan yang rata

dan konsentris. Hal ini perlu diperhatikan karena baut akan menempati keseluruhan dari burr hole yang telah dibuat, setiap tepi tulang yang tidak rata atau berfragmen akan mencegah bagian probe untuk masuk kedalamnya. Terkadang bor harus

dimasukkan kembali dan putarlah dengan hati-hati untuk meratakan permukaan dinding burr hole yang telah dibuat. 10. Metode yang digunakan untuk pembukaan lapisan dural bervariasi. Di institusi kami, biasanya digunakan jarum 18-gauge. Setelah membuat pungtur yang sangat kecil pada lapisan dural, lubang diperluas secara tumpul dengan menggunakan ujung kunci L. Hal ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati agar pungtur tidak menembus lapisan pia yang berada di bawah dura, karena hal ini dapat menyebabkan perdarahan pial atau kortikal yang hampir tidak mungkin untuk dikontrol melalui pembukaan kecil pada tulang seperti ini saja. Hal ini perlu dilakukan dengan seksama, untuk memastikan bahwa pembukaan dural cukup besar untuk mengakomodasi probe monitoring masuk didalamnya. 11. Pada titik ini perangkat pemantauan yang diinginkan dapat ditempatkan.

Setelah akses dural telah diperoleh penyisipan perangkat monitoring dapat dilakukan mengikuti pedoman penggunaan alat yang telah disertakan oleh produsen. Teknik yang umum digunakan untuk beberapa perangkat adalah sebagai berikut.

Ventriculostomy
Peralatan tambahan yang dibutuhkan: Penjahitan, minimal empat benang jahit, sebaiknya nilon 3-0 ( 3) dan sutra ukuran 2-0 atau 0 ( 1) Nampan Camino dengan baut, bor, dan kabel serat optik. Kateter ventriculostomy dan stylet yang sesuai, adaptor / konektor, dan trochar Sistem burrette Buretrol (Baxter, Deerfield, IL) Transduser tekanan Tambahan cairan saline bebas pengawet 50-250 cc steril Jarum suntik 50 cc Jarum ekstra ukuran 18-gauge

1. Sterilkan bidang yang akan menjadi lapangan tindakan, dan siapkan kateter ventriculostomi. Perawat ICU dapat men-setup sistem burrette sementara kateter sedang dipasangkan. Penusukan lapisan dura dilakukan seperti petunjuk yang telah dijelaskan di atas. 2. Setelah menusuk dura dengan jarum, ambil kateter ventriculostomy dan stylet dengan tangan kanan operator memgang di bagian ujungnya. Telunjuk dan ibu jari Tangan kiri harus memegang sisi lainnya pada index 6 cm untuk mencegah kateter masuk terlalu jauh (Gambar 16-2). Arah lintasan didefinisikan dengan mengambil acuan dari daerah canthus medial ipsilateral dan tragus ipsilateral. 3. Jika "pop" (bunyi yang timbul ketika kateter menembus lapisan dura) dirasakan sekitar 5 cm dan CSF terlihat, keluarkan stylet dengan hati-hati dan lembut kemudian masukan kateter dengan perlahan sampai 7 cm pada kulit, sisipkan perangkat keluar dari saluran subgaleal sekitar 3-4 cm dari insisi di sepanjang jalur yang telah dianatesi seelumnya. Untuk menahan kateter pada tulang gunakan perangkat yang tidak bergigi untuk mencegah pergeseran selama tunneling dilakukan.

Gambar 16-2. Penggambaran posisi tangan yang tepat untuk penempatan ventriculostomy. Satu tangan harus memegang kateter pada tanda index 6-cm untuk mencegah stylet tidak masuk dan lewat terlalu dalam.

4. Jika tidak ada aliran CSF yang keluar secara spontan, lepaskanlah stylet dan jatuhkan ujung distal kateter untuk memeriksa adanya CSF. 5. Jika gagal, sebelum melakukan percobaan insersi berikutnya bersihkanlah terlebih dahulu semua material debris otak atau darah. Batas percobaan pemasangan alat ini hanya diperbolehkan sampai tiga kali saja. Berlaku untuk perangkat Camino atau Codman . 6. Ketika CSF diperoleh, hubungkan konektor plastik dan kap ujung distal untuk mencegah mengalirnya CSF lebih lanjut. 7. Insisi pada titik Kocher ditutup dengan jahitan yang menggunakan benang nilon 3-0. 8. Untuk menghindari oklusi pada kateter, jahitlah dengan menggunakan drain stitch standar. Buatlah 1-2 loop kateter kemudian jahit mereka turun ke bawah agar menyisakan regangan agar kateter tidak terlepas bila tanpa sengaja, kateter tertarik atau tersentak. 9. Gunakan ikatan simpul dengan benang nilon atau sutra untuk mengamankan konektor plastik dengan kateter kemudian hubungkan sistem Buretrol dan transduser tekanan pada angka 0.

Baut/Skrup ICP (Camino , VENTRIX )


Peralatan tambahan yang dibutuhkan: Benang jahit, sebaiknya 3-0 nilon Kotak Camino dengan kabel. (Produsen menyarankan penggunaan tekanan 0 2 mm Hg untuk 24 jam pertama, kemudian 1 mmHg / hari, keterangan lebih lanjut kunjungi http://www.integra.com) 1. Tempatkan kotak Camino di tempat yang mudah dijangkau. Pergunakanlah hanya mata bor khusus yang disertakan dalam paket perlengkapan. 2. Persiapkan,lakukan anastesi, dan tandailah dengan tepat daerah yang akan menjadi lapangan tindakan. Pasanglah perangkat ini sedikit ke arah anterior dari titik Kocher, tinggalkan opsi untuk pemasangan ventriculostomy setelahnya untuk menghindari peningkatan risiko utama terhadap perdarahan atau infark vena. 3. Buatlah insisi 0,5 cm atau 1 cm dari arah kulit ke bawah sampai menembus perikarnium. Gunakan forsep dengan ujung bergigi untuk membersihkan debris periosteum.

4. Seting kembali pelindung mata bor dengan jarak 1,5-2 cm lagi jika diperlukan. Posisikan bor tegak lurus dan mulailah mengebor. 5. Setelah menembus korteks bagian dalam bersihkan debris tulang, dan perforasi dura dengan jarum 18-gauge. 6. Pasangkan sekrup dengan jari sampai ketat. Terdapat kedalaman yang berbeda pada baut, tergantung panjang baut untuk masuk ke dalam tengkorak, dan spacer dapat digunakan untuk menyesuaikannya dengan ukuran Camino. (A) Bayi 2-3 mm (B) Anak 3-5 mm (C) Dewasa 0.5-1 cm 7. Pastikan dengan stylet jika skrup telah masuk ke lapisan dura. Jika terasa adanya tahanan, lakukan perforasi lagi dengan jarum ukuran 18. 8. Tempatkan kembali stylet didalam baut Camino sebelum mengembalikan tekanan Camino kembali ke angka nol. 9. Probe harus telah dikalibrasi sebelumnya dan dikosongkan dari tekanan udara sekitar sebelum insersi dilakukan. 10. Masukan probe serat optik melalui baut sebelum insersi untuk mengukur kedalaman yang yang harus dilalui oleh probe ketika akan dimasukan nanti. Tanda pada bagian probe ekstrakranial dapat digunakan sebagai acuan untuk menentukan kedalaman. Untuk orang dewasa biasanya kami menempatkan Camino pada 6,25 cm dari kap tutup atas dan kemudian menariknya kembali menjadi sekitar 6 cm. 11. Tempatkan baut ke dalam lubang, tegak lurus dengan tengkorak, kencangkan dengan memutarnya searah jarum jam. 12. Masukkan stylet untuk memastikan dura telah terbuka. 13. Putar tutup kompresi untuk melonggarkannya. pengencangan tutup kompresi pada proses ini akan menghalangi pencabutan stylet. 14. Cabut sylet tersebut. 15. Masukan probe ke dalam sekrup dengan hati-hati, posisikan sampai didapatkan kedalaman yang dibutuhkan. 16. Kencangkan tutup kompresi sampai kekencangan yang cocok tercapai. Tarik dengan perlahan kabel serat optik untuk memastikan posisinya tidak mudah tergeser 17. Amankan tepi kulit di sekitar baut menggunakan U-stitch, dan amakan sisa kulit insisi yang tersisa menggunakan jahitan interuptus sederhana dengan benang nilon 3-0. 18. Bungkus dasar baut dalam strip kain kasa petrolium.

19. Jika diperlukan, loop berlebih pada probe dapat diamankan ke kulit kepala dengan jahitan silk 3-0 tambahan untuk mencegah seandainya terjadi dislokasi yang tidak diinginkan.

LICOX
Berikut instruksi mengenai penggunaan perangkat IM3.ST LICOX yang memiliki fitur introducer tiga lumen dan sekrup. Meskipun didesain untuk pemasangan probe suhu, probe oksigen, dan monitoring ICP melalui masing-masing ketiga lumennya, pemasangan probe lainnya juga bisa dilakukan, misalnya seperti penggunaan kateter CMA 70 Bolt-Fixed

Mycrodialisis. Penggunaan alat tertentu dengan pemilihan monitoring probe adalah tergantung kepada kebijakan dari dokter icu yang berwenang.

Peralatan tambahan yang dibutuhkan: Satu-jahitan sebaiknya menggunakan benang nilon 3-0 Nampan Camino tanpa sekrup atau bor. Hanya perangkat Inilah yang satu-satunya bisa cocok untuk kombinasi dengan perangkat Licox. Nampan Licox dengan skrup, bor, dan introducer Licox (harus memiliki 3 port pada sisi distalnya) Tegaderms 6-8 (ukuran 4 ") Dua bungkus kasa steril Chlorhexidine Kotak Licox beserta kabelnya (kabel terlihat berbeda dengan kabel Camino) Kotak Camino dan kabelnya

1. Lepaskan pelindung probe Licox dan tabung pelindungnya dari probe. 2. Masukkan probe introducer sejauh mungkin. 3. Pegang Luer-Lock dan putar searah jarum jam untuk mengencangkannya. 4. Lakukan persiapan, penutupan lapangan tindakan dengan tirai, dan bor tulang tengkorak seperti langkah sebelumnya yang telah dijelaskan di atas. 5. Ketika membuka bagian dari peralatann Licox, berikan kartu kalibrasi kepada perawat untuk diamankan. Jika kartu ini hilang atau rusak, maka perangkat tidak akan dapat mengkalibrasi dengan benar. Minta perawat untuk menaruh kartu ke dalam kotak

Licox dan menghidupkannya untuk memastikan kotak dan kartunya berfungsi dengan benar. Jika ada masalah coba pergunakanlah kotak dan kabel lain. 6. Kosongkan Camino ke udara. 7. Tempatkan perangkat skrup seperti telah dijelaskan sebelumnya di atas dan perforasi lapisan dura dengan jarum 18-gauge. 8. Sekarang gunakan perangkat dengan tiga port yang disertakan dalam peralatan. Port # 1 (berlabel "Temp") adalah port untuk memasang probe suhu (atau alternatif kateter microdialysis jika diperlukan), port # 2 (berlabel "ICP") adalah tempat untuk memasang Camino, dan port # 3 (berlabel P02) adalah tempat memasang Licox PB02 Monitor. 10. Tempatkan perangkat Licox (s) pertama baru kemudian Camino. 11. Ketika introducer Licox dipasangkan pastikan stylets tetap berada di tempatnya. Jika ada tahanan ketika mencoba memasangkan Introducer Licox dengan sekrupnya, berhentilah, perforasi kembali lapisan dura. Jangan pernah menggunakan stylet untuk membuka dura. 12. Setelah menembus dura, keluarkanlah stylet dan ganti dengan kap penutup yang sesuai. Kemudian sedikit kencangkan mur butterfly dari introducer Licox yang kebagian skrup setengah putaran (hal ini juga dikenal sebagai Luer-type Fitting),. 13. Sekarang pasangkanlah probe PB02 Licox dan temperatur pada portnya. Hanya tempatkan perangkat di portnya masing-masing dan putarlah konektor kebawah untuk mengamankan mereka di tempatnya. Jika kateter microdialysis akan digunakan, sebaiknya pemasangannya dilakukan terlebih dahulu sebelum pemasangan probe suhu ataupun probe PB02, karena kateter ini relatif lebih lunak dan sulit untuk dimasukan jika probe lain sudah masuk terlebih dahulu ditempatnya. Ujung kabel distal probe PB02 dan suhu jangan tidak boleh dikoneksikan dulu.. 14. Sekarang hubungkanlah Camino. Gunakan langkah-langkah seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dengan beberapa perubahan berikut: (A) Camino masuk ke port # 2 berlabel "ICP." (B) Dorong Camino sampai lengan plastik putih menyentuh kap penutup kompresi pada Camino dan pastikan mur butterfly dari introducer Licox telah terpasang ke bautnya. (C) Tarik kembali sampai Anda dapat melihat cincin hitam. Ujung kateter Camino akan mengembang setelah melewati baut dengan jarak kira-kira 1,5 cm saat

lengan plastik menyentuh kap penutup kompresi. Kencangkanlah tutup kompresi Camino tersebut. (D) Jika Camino tidak digunakan, tempatkan "obturator device ICP" untuk mencegah CSF bocor keluar dari port # 2. 15. Kencangkan mur butterfly Licox introducer dengan tangan sampai terasa cukup kencang. Jarak rentang yang harus dicapai antara kedua kedua mur butterfli harus sekitar 2 mm. Periksa bila ada kebocoran CSF. Setelah itu perawat bisa mengkalibrasi probe LICOX, dan menghubungkan pompa portabel dengan kateter MD, jika digunakan.

Monitor ICP Codman


Ini adalah perangkat yang ideal untuk dipasangkan pada pasien dengan decompressive kraniotomi. Perangkat harus "di nolkan" di bawah air dan harus dibuat saluran pemasangannya sebelum dimasukan ke dalam otak. Peralatan tambahan yang dibutuhkan: Empat jahitan dengan benang nilon 3-0 Nampan Codman, kotak Codman dengan kabelnya, dan kawat ICP Perangkat Tunneling Tegaderms 1 -2 (ukuran 4 ") sepotong kecil kertas berperekat atau stiker untuk mencatat angka kalibrasi. 1. Pengaturan posisi, pencukuran, persiapan, penandaan, dan pengeboran dengan cara yang sama seperti pada ventriculostomy. 2. Pengeboran yang dilakukan sama seperti yang telah dijelaskan di atas yaitu pada titik Kocher. 3. Buatlah saluran terlebih dahulu sebelum melakukan perforasi dura. Mulailah buat saluran terowogan untuk insersi pada situs yang posisinya jauh dari titik Kocher tetapi masih di bidang yang steril. Perkirakan insisi untuk titik Koche. Perpanjang insisi jika diperlukan untuk membantu proses tunneling. 4. Lepaskan stylet logam dan biarkan selubung logamnya. 5. Gunakan selubung logam untuk memasang kateter dari tempat insersi tunnelingnya menuju ke lokasi insisi. 6. Lepaskan selubung logam tariklah dengan sedikit kuat melalui kulit untuk membantu pengosongan tekanan.

7. Kalibrasi Codman dengan memberikan bagian distal kabael kepada perawat bedside untuk menghubungkannya ke kabel dari kotak Codman. Jagalah sterilitas dari kawat pada bidang operasi. Tempatkan transduser dalam rendaman cairan saline steril. Nyalakan kotaknya dan perhatikanlah layar kalibrasi. Catat nomor kalibrasi di kertas dan tempelkan ke kotak. 8. Jika terjadi eror selama kalibrasi dilakukan, biasanya berarti bahwa kotak tidak dapat membaca transduser dengan baik , hal ini dapat disebabkan oleh: (A) kotak Codman harus di reset: Matikan kotak dan pastikan semua koneksi terpasang dengan pas dan hidupkan kembali. (B) kotak Codman atau kabel tidak dapat bekerja dengan baik: gantila kotak dan/atau kabelnya. (C) Defek atau adanya lilitan pada kawat, baik pada transduser atau dari

transduser ke kabel: lakukan retunnel dengan kawat lain. 9. Sekarang perforasi lapisan dura dengan jarum 18-gauge. Tekuk kawat Codman dengan tangan sekitar 2-2,5 cm. Masukkan Codman kira-kira sekitar 1,5 cm ke dalam parenkim. 10. Sejumlah nomor ICP akan muncul pada kotak. 11. Coba periksa kembali bila ada kekenduran, dan harus selalu diperhatikan bahwa penekukan kawat harus berad di tepi tulang, dan pastikan kawat tersebut tidak tertarik keluar. Pastikan tidak ada ketegangan pada kawat. 12. Sebelum menutup insisi tempatkan " drain stitch" untuk mengamankan kawat. Hal ini memungkinkan inspeksi terhadap kawat di tepi tulang sebelum dilakukan penutupan sayatan. 13. Lakukan penjahitan dan simpul pada kawat, kemudian tutup sayatan. Bersihkan dan tempatkan Tegaderm, kemudian tempelkan kabelnya ke bahu.

Teknik Insersi Tunneling


Terkadang, untuk pemasangan probe monitoring intrakranial pembuatan saluran dibawah kulit lebih diperlukan, daripada pemasangan dengan perangkat skrup. Kondisi ini dapat digunakan dalam kasus dimana pengaturan yang sederhana menguntungkan, seperti pada orang dewasa yang tidak kooperatif ataupun dengan agitasi atau pada pasien anak kecil. Dalam situasi tersebut ekspos terhadap perangkat keras seperti baut akan lebih rentan terhadap kerusakan atau terlepas . Probe yang dimasukan melalui saluran di bawah kulit

sering ditempatkan dalam ruangan operasi pada saat kraniotomi. Hampir setiap probe untuk setiap untuk peralatan monitoring tersedia baik dalam versi tunneled ataupun yang dipasangkan dengan baut, dan penggunaan satu dibandingkan yang lainnya adalah tergantung pada kebijaksanaan dari dokter intensif yang berwenang. Penyisipan probe melalui terowongan melibatkan penggunaan trocar yang dipasangi dengan selang plastik kecil, kedua peralatan tersebut biasanya disertakan dalam paket peralatan pemasangan probe. Prinsip umum untuk insersi probe dengan tunneling adalah: 1. Lakukan insisi kulit dan burr hole seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Namun, dalam menggunakan tunneled probe, ukuran mata bor yang digunakan tidak ditentukan, karena tidak ada pemasangan perangkat sekrup khusus yang ukurannya harus sama dengan burr hole. Jadi berapa pun ukuran burr hole tidak akan menjadi masalah selama bisa mengakomodasi probe. Walaupun demikian semakin kecil ukuran burr hole nya maka akan semakin baik. 2. Buatlah insisi kedua dengan menusuk (buatlah insisi dengan ukuran yang cukup besar hanya untuk mengakomodasi yang trocar tunneling) dengan jarak beberapa sentimeter dari insisi yang pertama. Insisi kedua ini tidak perlu diperpanjang sampai ke periosteum. 3. Tekuk trocar tunneling menjadi bentuk "C" dan melampirkan plastik tabung. 4. Masukkan tunneling trocar ke dalam insisi kedua tadi dan dorong sampai ujungnya muncul di tempat insisi yang pertama. Tarik trocar keluar melalui insisi tersebut. 5. Dengan menggunakan gunting potonglah selang plastik yang membungkus trocar, dan biarkan selang tabung plastik yang terbuka tersebut melintang sepanjang insisi kedua sampai ke insisi pertama tempat dilakukannya burr hole tadi. 6. Masukan probe (ICP monitor, MD kateter, dll)melalui selang tabung plastik tersebut. 7. Tarik Tabung keluar dari insisi kedua tadi dan biarkan probe didalam insisi tersebut, probe kemudian dapat dimasukkan ke dalam burr hole sesuai kedalaman yang diinginkan. 8. Tutup sayatan insisi dengan teknik standar. Tempatkan U-stitch di sekitar lokasi keluarnya probe dari kulit. 9. Untuk lebih mengamankan probe terhadap terjadinya dislokasi yang tidak diinginkan, buatlah loop berlebih yang bisa ditambatkan ke dalam kulit dengan jahitan menggunakan benang silk 3-0.

KOMPLIKASI
CT scan (computed tomography) harus segera dilakukan setelah pelaksanaan tindakan untuk memastikan pemasangan alat sudah pada lokasi yang tepat dan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya perdarahan besar yang terjadi saat proses pemasangan dilakukan. Ujung kateter dan probe dapat terlihat jelas pada foto CT scan. Bila ditemukan adanya perdarahan kecil di kortikal sepanjang jalur pemasangan maka harus dilakukan serial CT scan untuk memastikan bahwa perdarahannya stabil. Jika ditemukan adanya koagulopati residual, maka kondisi harus dipulihkan dengan cepat. Bila ditemukan ada bukti terjadinya perdarahan besar yang meluas maka alat harus segera dicabut. Pemberian antibiotik profilaksis secar rutin biasanya dengan sefalosporin atau vankomisin (bagi mereka yang alergi penisilin), pemberiannya harus dilakukan pada saat pemasangan EVD dan terus diberikan selama EVD masih terpasang. Infeksi yang terjadi karena pemasangan monitor ICP intraparenkimal biasanya jarang terjadi oleh karena itu tidak diindikasikan untuk pemberian antibiotik profilaksis. Namun, pada penggunaaan multimodal monitoring seperti LICOX, pemberian antibiotik profilaksis dianjurkan untuk diberikan.

PELEPASAN ALAT
Sebelum perangkat monitoring intrakranial di lepas, kriteria yang sama untuk nilai koagulasi yang dapat diterima harus dipenuhi, baik saat melakukan pemasangan alat ataupun saat pelepasannya. Daerah di mana perangkat memasuki kulit harus dipersiapkan lebih dahulu dan disterilkan. Jika perangkat dijahit ke kulit, maka semua jahitan harus dilepas dengan hati-hati. Lepaslah semua probe monitoring intrakranial secara bertahap sesuai panduan produsen sebelum dilakukan pelepasan sekrup. Setiap probe harus ditarik dari lumennya masingmasing dengan perlahan dan halus untuk mencegah terjadinya disrupsi kortikal atau pembuluh pial selama pelepasan alat dilakukan. Saat probe yang terakhir telah dilepaskan, maka sekrup sudah boleh dilepaskan dari lubang perlekatannya pada tengkorak. Pada tahap ini, insisi kulit harus segera ditutup untuk mencegah udara masuk ke dalam lapisan dural yang terbukan. Biasanya dilakuakn penjahitan dengan benang absorble-chromic 3-0 atau dengan nilon 3-0. CT scan umumnya tidak diperlukan jika proses pelepasan alat berjalan dengan lancar dan tanpa kendala. Jika ada kecurigaan telah terjadinya infeksi (terutama pada pemasangan kateter EVD), ujung probe dapat dikirim ke lab untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas.

KESIMPULAN Perawatan pasien kritis dengan cedera otak telah mengalami kemajuan signifikan dalam beberapa tahun terakhir ini, hal ini didukung oleh adanya kemajuan yang nyata dalam teknologi monitoring otak yang memungkinkan dokter ruang perawatan intensif untuk dapat terus memantau sejumlah parameter neurofisiologis pada pasien. Intervensi neuromonitoring canggih yang invasif untuk mendeteksi kerusakan neurologis dapat mencegah terjadinya cedera otak yang permanen. Seiring dengan utilitas dan penerapan teknologi monitoring yang terus berkembang, maka dokter ruangan intensif juga harus tetap terbiasa dengan aspek teknis untuk penempatan dan pemasangan perangkat tersebut. Jika dilakukan dengan benar, insersi perangkat monitoring intrakranial canggih dapat dilakukan secara aman dan efisien secara bedside di ICU dan penggunaannya harus dipertimbangkan terutam pada pasien yang menderita cedera otak parah, dimana pada pasien tersebut pemeriksaan neurologis hanya bersifat terbatas dan tidak dapat diandalkan.