Anda di halaman 1dari 26

A. Konsep Dasar Penyakit 1.

Pengertian
Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan nekrosis. Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan kronik pada hati, diikuti proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi, sehingga timbul kerusakan dalam susunan parenkim hati. Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001). Sirosis Hepatis adalah Penyakit hati yang di karakteriskan oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi gangguan fungsi selular dan selanjutnya aliran darah ke hati. ( Marillyn E. Doengoes 1999 ) Sirosis adalah suatu keadaan patologis hepar dan pembentukan nodulus regenerative. yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur

2. Epidemiologi
Penderita sirosis hepatis lebih banyak di jumpai pada laki laki dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 berbanding 1, dengan umur rata rata diatas 30 59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40 -49 tahun. Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis di temukan waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsy. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika di perkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH,prevalensi 4%) dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3 % . prevalensi sirosis hati akibat steatohepatitis alkoholik di laporkan 0,3 % juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr.Sarjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian

Penyakit dalam kurun waktu 1 tahun. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun di jumpai pasien sirosis hati sebanyak 19 (4) pasien dari seluruh pasien di bagian penyakikt dalam.

3.
a.

Etiologi
Beberapa penyebab dari sirosis hepatic yang sering adalah: Post nekrotic cirrhosis (viral hepatits)

b. Proses autoimmune: 1) Cronic active hepatitis 2) Biliary cirhosis c. Alkoholisme

Ada 3 tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati : a. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis. b. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya. c. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut

terjadi dalam hati di sekitar saluran empedu.Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis). Bagian hati yang terlibat terdiri atas ruang portal dan periportal tempat kanalikulus biliaris dari masing-masing lobulus hati bergabung untuk membentuk saluran empedu baru. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan jaringan yang berlebihan terutama terdiri atas saluran empedu yang baru dan tidak berhubungan yang dikelilingi oleh jaringan parut. Faktor Predisposisi dari sirosis hepatis:
a. c. Hepatitis C Alkohol Liver Diseasem b. Hepatitis B

4.

Patofisiologi
Meskipun ada beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi sirosis, konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama. Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlabihan merupakan faktor penyebab yang utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasaan minum minuman keras dan pada individu yang dietnya normal tetapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi. Sebagian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini dibanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk pajanandengan zat kimia tertentu (karbon tretraklorida, naftalen terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiasis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis adalah dua kali lebih banyak daripada anita, dan mayoritas pasien sirosis berusia 40 sampai 60 tahun. Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh episode nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-ansur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail appearance) yang khas. Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang meleati rentang waktu 30 tahun atau lebih.

5. Pathway

6. Klasifikasi
Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm) atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm) atau campuran mikro dan makronodular. Selain itu juga di klasifikasikan berdasarkan etiologi,fungsional namun hal ini juga kurang memuaskan.

Sebagian besar jenis sirosis dapat di klasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi: 1. Alkoholik 2. Kriptogenik dan post hepatitis (pasca necrosis) 3. Biliaris 4. Kardiak 5. Metabolic,keturunan,dan terkait obat.

7. Gejala Klinis
Penyakit ini mencakup gejala ikterus dan febris yang intermiten. a. Pembesaran hati Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler). b. Obstruksi Portal dan Asites Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami penurunan. Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi. Jaring-jaring telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring berwarna biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui inspeksi terhadap wajah dan keseluruhan tubuh. c. Varises Gastrointestinal

Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrofik juga mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting) darah dari pernbuluh portal ke dalam pernbuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusae), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal. Esofagus, lambung dan rektum bagian bawah merupakan daerah yang sering mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi pembuluh darah ini akan membentuk varises atau temoroid tergantung pada lokasinya. Karena fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur dan menimbulkan perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih 25% pasien akan mengalami hematemesis ringan; sisanya akan mengalami hemoragi masif dari ruptur varises pada lambung dan esofagus. d. Edema Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium. e. Defisiensi Vitamin dan Anemia Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yan tidak memadai (terutama vitamin A, C dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoragik yang berkaitan dengan defisiensi vitamin K. Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktivitas rutinsehari-hari. f. Kemunduran Mental Manifestasi klinik lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati dan koma hepatik yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu dilakukan pada sirosis hepatis dan mencakup perilaku umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta tempat, dan pola bicara.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom mikrositer / hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan leukopenia dan trombositopenia, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik. 2) Kenaikan kadar enzim transaminase - SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif. 3) 4) 5) Albumin akan merendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi stress. Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek. Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal. 6) Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis. 7) 8) Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek. Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transpormasi kearah keganasan. b. Radiologi Dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hepertensi portal. c. Esofagoskopi Dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi portal. Akelebihan endoskopi ialah dapat melihat langsung sumber perdarahan varises esofagus, tanda-tanda yang mengarah akan kemungkinan terjadinya perdarahan berupa cherry red spot,

red whale marking, kemungkinan perdarahan yang lebih besar akan terjadi bila dijumpai tanda diffus redness. Selain tanda tersebut, dapat dievaluasi besar dan panjang varises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar. d. Ultrasonografi Pada saat pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagai alat pemeriksaa rutin pada penyakit hati. Diperlukan pengalaman seorang sonografis karena banyak faktor subyektif. Yang dilihat pinggir hati, pembesaran, permukaan, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu/HBD, daerah hipo atau hiperekoik atau adanya SOL (space occupyin lesion0. Sonografi bisa mendukung diagnosis sirosis hati terutama stadium dekompensata, hepatoma/tumor, ikterus obstruktif batu kandung empedu dan saluran empedu, dll. e. Sindikan hati Radionukleid yang disuntikkan secara intravena akan diambil oleh parenkim hati, sel retikuloendotel dan limpa. Bisa dilihatbesar dan bentuk hati, limpa, kelainan tumor hati, kista, filling defek. Pada sirosis hati dan kelainan difus parenkim terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tumpu (patchty) dan difus. f. ERCP Digunakan untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik. g. Tomografi komputerisasi Walaupun mahal sangat berguna untuk mendiagnosis kelainan fokal, seperti tumor atau kista hidatid. Juga dapat dilihat besar, bentuk dan homogenitas hati. h. Angiografi Angiografi selektif, selia gastrik atau splenotofografi terutama pengukuran tekanan vena porta. Pada beberapa kasus, prosedur ini sangat berguna untuk melihat keadaan sirkulasi portal sebelum operasi pintas dan mendeteksi tumopr atau kista.

i.

Pemeriksaan penunjang lainnya Adalah pemeriksaan cairan asites dengan melakukan pungsi asites. Bisa dijumpai tanda-tanda infeksi (peritonitis bakterial spontan), sel tumor, perdarahan

dan eksudat, dilakukan pemeriksaan mikroskopis, kultur cairan dan lipase. pemeriksaan kadar protein, amilase dan

9. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan pasien sirosis biasanya didasarkan pada gejala yang ada. Sebagai contoh, antasid diberikan untuk mengurangi distres lambung dan meminimalkan kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen nutrisi akan meningkatkan proses kesembuhan pada sel-sel hati yang rusak dan memperbaiki status gizi pasien. Pemberian preparat diuretik yang mempertahankan kalium (spironolakton) mungkin diperlukan untuk mengurangi asites jika gejala ini terdapat, dan meminimalkan perubahan cairan serta elektrolit yang umum terjadi pada penggunaan jenis diuretik lainnya. Asupan protein dan kalori yang adekuat merupakan bagian esensial dalam penanganan sirosis bersama-sama upaya untuk menghindari penggunaan alkohol selanjutnya. Meskipun proses fibrosis pada hati yang sirotik tidak dapat diputar balik, perkembangan keadaan ini masih dapat dihentikan atau diperlambat dengan tindakan tersebut. Beberapa penelitian pendahuluan menunjukan bahwa colchicine, yang merupakan preparat anti-inflamasi untuk mengobati gejala gout, dapat memperpanjang kelangsungan hidup penderita sirosis ringan hingga sedang b) Penatalaksanaan Keperawatan 1) Mendukung istirahat dan kenyamanan 2) Mendukung asupan nutrisi dengan pemasangan NGT 3) Mencegah infeksi 4) Mencegah perdarahan 5) Menganjurkan klien untuk menghentikan penggunaan alkohol, obat-obatan dan merokok.

10.

Kompilkasi
Bila penyakit sirosis hati berlanjut progresif, maka gambaran klinis, prognosis, dan pengobatan tergantung pada 2 kelompok besar komplikasi :

a.

Kegagalan hati (hepatoseluler) : timbul spider nevi, eritema Palmaris, atrofi testis, ginekomastia, ikterus, ensefalopati, dll.

b. Hipertensi portal : dapat menimbulkan splenomegali, pemekaran pembuluh vena esophagus/cardia, caput medusa, hemoroid, vena kolateral dinding perut Bila penyakit berlanjut maka dari kedua komplikasi tersebut dapat timbul komplikasi dan berupa:

Asites Ensefalopati Peritonitis bacterial spontan Sindrom hepatorenal Transformasi kea rah kanker hati primer (hepatoma).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Sekarang Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan utama pasien, sehingga dapat ditegakkan prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul. b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya Apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit hati, sehingga menyebabkan penyakit Sirosis hepatis. Apakah pernah sebagai pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama disamping asupan makanan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani pasien. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah penyakit-penyakit yang dalam keluarga sehingga membawa dampak berat pada keadaan atau yang menyebabkan Sirosis hepatis, seperti keadaan sakit DM, hipertensi, ginjal yang ada dalam keluarga. Hal ini penting dilakukan bila ada gejala-gejala yang memang bawaan dari keluarga pasien. d. Riwayat Tumbuh Kembang

Kelainan-kelainan fisik atau kematangan dari perkembangan dan pertumbuhan seseorang yang dapat mempengaruhi keadaan penyakit, seperti ada riwayat pernah icterus saat lahir yang lama, atau lahir premature, kelengkapan imunisasi, pada form yang tersedia tidak terdapat isian yang berkaitan dengan riwayat tumbuh kembang. e. Riwayat Sosial Ekonomi Apakah pasien suka berkumpul dengan orang-orang sekitar yang pernah mengalami penyakit hepatitis, berkumpul dengan orang-orang yang dampaknya mempengaruhi perilaku pasien yaitu peminum alcohol, karena keadaan lingkungan sekitar yang tidak sehat. f. Riwayat Psikologi Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya saat ini apakah pasien dapat menerima, ada tekanan psikologis berhubungan dengan sakitnya. Kita kaji tingkah laku dan kepribadian, karena pada pasien dengan sirosis hepatis dimungkinkan terjadi perubahan tingkah laku dan kepribadian, emosi labil, menarik diri, dan depresi. Fatique dan letargi dapat muncul akibat perasaan pasien akan sakitnya. Dapat juga terjadi gangguan body image akibat dari edema, gangguan integument, dan terpasangnya alat-alat invasive (seperti infuse, kateter). Terjadinya perubahan gaya hidup, perubaha peran dan tanggungjawab keluarga, dan perubahan status financial (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2000). Pengkajian Data a. Istirahat/aktivitas DS : Kelemahan, Fatique. DO: Menurunkan massa otot. b. Sirkulasi : DS : Riwayat ganggguan kongesti (CHF), Penyakit rematik, jantung, kanker (Malfungsi hati akibat gagl hati). DO : Hipertensi / hipotensi c. Disritmia, suara jantung tambahan Distensi vena juguler, dan vena abdomen. Eliminasi : DS : - Flatulensi - Diare/konstipas DO : Distensi abdominal. Menurunya suara pencernaan Urin pekat

Feses seperti dempul, melena. d. Makanan/minum DS : Anoreksia DO : Penurunan BB, Edema. Kulit kering, turgor jelek. Joundice, Spider angiomos. e. Neurosensori DS : Depresi mental DO : Berbicara tidak jelas Hepatik enchelopati. f. Nyeri/kenyamanan DS : Kembung, pruriyus DO : Tingkah laku membingungkan g. Respirasi DS : Dyspnoe DO : Tachypnoe Terbatasnya ekspirasi dada. h. Sexualitas DS : Gangguan menstruasi DO : Atropi testis, Ginekomasti, Rambut rontok i. Pengetahuan DS : Riwayat pemakaian alcohol yang lama. Riwayat penyakit empedu, hepatitis, pemakaian obat yang merusak fungsi hati, dll. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran dan keadaan umum pasien mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak. c. Tanda tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala kaki TD, Nadi, Respirasi, Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih focus pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan prinsip-prinsip b. Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar tidak sadar (composmentis coma) untuk

inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu juga penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA untuk mengetahui adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga untuk menentukan tingakat gangguan nutrisi yanag terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan Nutrisi yang dibutuhkan. 1) Hati : perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal adanya cirosis hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik, konsistensi biasanya kenyal / firm, pinggir hati tumpul dan ada nyeri tekan pada perabaan hati. Sedangkan pada pasien Tn.MS ditemukan adanya pembesaran walaupun minimal (USG hepar). Dan menunjukkan sirosis hati dengan hipertensi portal. 2) Limpa: ada pembesaran limpa, dapat diukur dengan 2 cara :

Schuffner, hati membesar ke medial dan ke bawah menuju umbilicus (S-I-IV) dan dari umbilicus ke SIAS kanan (S V-VIII) Hacket, bila limpa membesar ke arah bawah saja. manifestasi diluar perut: perhatikan adanya spinder nevi pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae dan tubuh bagian bawah, perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia dan atropi testis pada pria, bias juga ditemukan hemoroid.

3) Pada abdomen dan ekstra abdomen dapat diperhatikan adanya vena kolateral dan acites,

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorksia, gangguan metabolisme protein,lemak,glukosa dan gangguan penyimpanan vitamin. b. Perubahan volume cairan berhubungan dengan malnitrisi, kelebihan sodium/ intake cairan. c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan. paru. e. f. Resiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan sirkulasi atau status metabolic. Resiko tinggi perdarahan yang berhubungan dengan riwayat darah yang abnormal, hipertensi portal. g. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat. d. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ascites, menurunya ekspansi

3. Intervensi Keperawatan
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorksia, gangguan metabolisme protein,lemak,glukosa dan gangguan penyimpanan Vitamin Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama x jam, diharapkan pemasukan nutrisi adekuat. Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal Tidak mengaalami tanda malnutrisi lebih lanjut Tindakan perawatan Mandiri 1. Ukur masukan diet harian dengan 1.Memberikan jumlah kalori informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi Rasional

2. Timbang sesuai indikasi. Bandingkan Mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sbg 2. perubahan status cairan, riwayat berat indicator langsung status nutrisi karena ada badan, ukuran kulit trisep gambaran edema/ asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan massa otot dan simpanan lemak subkutan. 3. Bantu dan dorong pasien untuk Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien 3. makan, jelaskan alasan tipe diet. Beri mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat pasien makan bila pasien mudah lelah dan makanan yang disukai sebanyak mungkin dan biarkan orang terdekat membantu. Pertimbangkan pilihan makanan yg disukai sering 5. Berikan ammonium tambahan garam 4. Buruknya toleransi terhadap makan banyak intra-abdomen/asites 5. Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan bila membantu meningkatkan selera makan. Amonia 6. Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/ diare diizinkan, hindari yang mengandung potensial resiko ensefalopati 4. Berikan makan makan sedikit dan mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan

6. Batasi masukan kafein, makanan yang dan terlalu panas atau terlalu dingin

ketidaknyamanan

abdomen

yang

dapat

menghasilkan gas atau berbumbu dan mengganggu pemasukan oral/ pencernaan 7. Pendarahan dari varises esophagus dapat terjadi 7. Berikan makanan halus, hindari pada sirosis berat 8. Pasien cenderung mengalami luka atau pendarahan anoreksia 9. 9. Tingkatkan periode tidur gangguan,khususnya sebelum makan 10. Anjurkan menghentikan merokok Kolaborasi 11. Awasi pemeriksaan laboratorium, 11.Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, karena gangguan metabolisme, penurunan sistesis hepatik. Peningkatan kadar ammonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius 12.Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk 12. Pertahankan diindikasikan 13. Konsul dengan ahli diet status puasa bila menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi ammonia/urea GI 13.Makanan tinggi kalori dibutuhkan pada untuk kebanyakan pasien yang pemasukkannya dibatasi, contoh glukosa serum, albumin, total penurunan simpanan glikogen. Protein menurun protein, ammonia Penyimpanan seluler 10.Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi/ pendarahan energi menurunkan kebutuhan tanpa metabolic pada hati dan meningkatkan regenerasi makanan kasar sesuai indikasi sebelum makan

8. Berikan perawatan mulut sering dan gusi dan rasa tak enak pada mulut dapat menambah

memberikan diet tinggi kalori dan karbohidrat memberikan energy yang siap pakai. karbohidrat sederhana, rendah lemak Protein dibutuhkan pada perbaikan pada kadar dan tinggi protein sedang, batasi cairan protein serum untuk menurunkan edema dan untuk bila perlu. meningkatkan regenerasi sel hati 14.Mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrient bila pasien terlalu mual atau 14. Berikan makanan dengan selang, anoreksiauntuk makan atau varises esophagus hiperalimentasi, lipid sesuai indikasi mempengaruhi masukan oral

15. Pasien biasanya kekurangan vitamin karena diet 15. Berikan obat sesuai indikasi,contoh: asam folat. yang buruk sebelumnya. Juga hati yang rusak tak Juga dapat terjadi kekurangan zat besi dan asam folat yang menimbulkan anemia. - Meningkatkan rasa kecap atau bau, yang dapat merangsang nafsu makan Sink Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan diare - Digunakan dengan hati- hati untuk menurunkan mual/ muntah dan meningkatkan masukan oral Enzim pencernaan, contoh : pankreatin (viokase) Antiemetik, contoh: trimetobenzamid (tigan) Tambahan vitamin, tiamin, zat besi, dapat menyimpan vitamin A,B komplek, D, dan K.

b. Perubahan volume cairan berhubungan dengan malnitrisi, kelebihan sodium/ intake cairan. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama x jam diharapkan volume cairan kembali normal. Kriteria hasil : Menunjukkan volume cairan stabil, dengan keseimbangan pemasukan dan pengeluaran. Berat badan stabil Tanda- tanda vital dalam rentang normal Tidak ada edema Tindakan perawatan Mandiri 1. Ukur masukan dan haluaran, catat Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/ keseimbangan positif (pemasukan perbaikan perpindahan cairan dan respon terhadap melebihi pengeluaran). Timbang berat terapi. Keseimbangan positif/peningkatan berat Rasional

badan tiap hari dan catat peningkatan badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut. lebih dari 0,5 kg/hari. distensi vena. Peningkatan tekanan darah biasanya berhubungan terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi jugular eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vascular. Peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan konsolidasi, gangguan pertukaran 3. Auskultasi paru, catat penurunan/ tak gas dan komplikasi contohnya edema paru. adanya bunyi nafas dan terjadinya bunyi tambahan (contoh:krekels) Mungkin disebabkan oleh GJK, penurunan perfusi arteri koroner dan ketidakseimbangan elektrolit. 4. Awasi disritmia jantung. Auskultasi Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat bunyi jantung, catat terjadinya irama retensi natrium dan air, penurunan albumin dan gallop S3/S4. 5. Kaji derajat perifer/ edema dependen. 6. Ukur lingkar abdomen penurunan ADH. Menunjukkan akumulasi cairan (asites) diakibatkann oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal. Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis. 7. Dorong untuk tirah baring bila ada Menurunkan rasa haus. asites 8. Berikan Kolaborasi (khususnya kalium dan natrium) 10. Awasi seri foto dada perawatan mulut sering, Penurunan albumin serum dapat mempengaruhi tekanan osmotic koloid plasma, mengakibatkan 10. Kongesti vaskuler, edema paru dan efusi pleural sering terjadi. 11. Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi indikasi cairan dalam area ekstravaskuler. cairan perlu untukmemperbaiki/ kadang beri es batu (bila puasa). 2. Awasi TD dan CVP. Catat JVD/ dengan kelebihan cairan, tetapi mungkin tidak

9. Awasi albumin serum dan elektrolit pembentukan edema.

11. Batasi natrium dan cairan sesuai Pembatasan

mencegah pengenceran hiponatremia. 12. Albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan osmotic koloid dalam kompartemen

vaskuler, sehingga meningkatkan volumesirkulasi 12. Berikan albumin bebas garam/plasma efektif dan penurunan terjadinya asites. ekspander sesuai indikasi 13. - Digunakan dengan perhatian untuk mengontrol edema dan asites. Menghambat efek aldosteron, 13. Berikan obat sesuai indikasi: -Diuretik, contoh: (adakton), furosemid (lasix) meningkatkan ekskresi air sambil menghemat dan pembatasan natrium tidak mengatasi. - kalium serum dan seluler biasanya menurun karena penyakit hati sesuai dengan kehilangan urine. - Diberikan untuk meningkatkan curah jantung atau -Kalium perbaikan aliran darah ginjal dan fungsinya, sehingga menurunkan kelebihan cairan. -Obat inotropik positif dan spironolakton kalium, bila terapi konservatif dengan tirah baring

vasodilatasi arterial

c.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan peningkatan energy dan partisipasi dalam aktivitas

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan terjadi Kriteria hasil: Melaporkan peningkatan kekuatan dan kesehatan pasien. Memperlihatkan asupan nutrien yang adekuat dan menghilangkan alcohol dari diet. Tindakan perawatan Mandiri 1. Tingkatkan tirah baring, berikan Meningkatkan istirahat dan ketenangan lingkungan tenang, batasi pengunjung Rasional

sesuai kebutuhan 2. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, Peningkatan nadi dan penurunan TD menunjukkan bantu melakukan latihan gerak sendiri kehilangan volume darah sirkulasi. pasif/aktif. 3. Catat perubahan mental kesadaran 4. Tawarkan diet tinggi Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi tingkat jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemi. Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi kalori, proses penyembuhan Memberikan nutrien tambahan. Menghemat tenaga pasien sambil mendorong untuk melakukan pasien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi pasien. Memperbaiki perasaan sehat secara umum dan 7. Motivasi dan bantu pasien untuk percaya diri. melakukan waktu bertahap. latihan dengan periode secara yang ditingkatkan tinggi protein (TKTP). 5. Berikan suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K) 6. Motivasi pasien latihan yang diselingi istirahat

d. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ascites, menurunya ekspansi paru. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam, diharapkan pola nafas kembali efektif Kriteria hasil: Mempertahankan pola pernafasan efektif Bebas dispneu dan sianosis, dengan nilai GDA dan kavasitas vital dalam rentang normal Tindakan perawatan Mandiri 1. Awasi frekuensi, kedalaman dan upaya Pernafasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada 1. pernafasan sehubungan dengan hipoksia akumulasi cairan dlama abdomen 2. Auskultasi bunyi nafas,catat krekels, Menunjukkan 2. terjadinya komplikasi (contoh Rasional

mengi, ronki

adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/ sekresi, tidak ada atau menurunkan bunyi ateletaksis) meningkatkan resiko infeksi 3. Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia

3. Selidiki perubahan tingkat kesadaran

dan gagal pernafasan, yang disertai koma hepatik 4. Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran

4. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. aspirasi secret Posisi miring 5. Membantu ekspansi paru dan memobilisasi secret timbulnya infeksi, contoh

5. Ubah posisi dengan sering, dorong Menunjukkan 6. nafas dalam, latihan dan batuk 6. Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna atau karakteristik sputum Kolaborasi kapasitas vital, foto dada 8. Berikan tambahan O2 sesuai indikasi 7. Menyatakan pneumonia

perubahan perlu untuk

status

pernafasan,

terjadinya komplikasi paru mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernafasan tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan 9. Menurunkan insiden ateletaksis, meningkatkan

7. Awasi seri GDA, nadi oksimetri, ukur Mungkin 8.

9. Bantu dengan alat-alat pernafasan, mobilitas secret contoh spirometri insentif, tiupan botol 10. Siapkan untuk/bantu untuk prosedur, contoh: parasentesis - Kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila keadaan pernafasan tidak membaik dengan tindakan lain Pirau peritoneova - Bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi cairan dalam abdomen ke system sirkulasi melalui vena kava, memberikan panjang dan penghilangan asites jangka

memperbaiki fungsi pernafasan

e.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan sirkulasi atau status metabolic.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x jam diharapkan terjadi perbaikan integritas kulit Kriteria hasil : Mempertahankan integritas kulit Mengidentifikasi factor resiko dan menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit Tindakan perawatan Mandiri 1. Lihat permukaan kulit/titik tekanan Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami secara rutin. Pijat penonjolan tulang kerusakan dan terbentuk dekubitus. Asites dapat atau area yang tertekan terus- menerus. meregangkan kulit sampai padatitik robekan pada Gunakan lotion minyak, batasi sirosis berat penggunaan sabun untuk mandi 2. Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi/tempat tidur, bantu dengan latihan Pengubah rentang gerak aktif/pasif 3. Tinggikan ekstremitas bawah posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan /mempertahankan mobilitas sendi 4. Pertahankan spei kering dan bebas Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan lipatan berikan sarung tangan edema pada ekstremitas meningkatkan pruritus dan bila neningkatkan risiko kerusakan kulit Mencegah pasien dari cidera tambahan pada kulit 5. Gunting kuku jari hingga pendek, Kelembaban diindikasikan berkemih dan defekasi 7. Gunakan kasur bertekanan tertentu , Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu kasur karton telur, kasur air, kulit Menurunkan domba sesuai indikasi soda kue. Berikan sirkulasi, tekanan dan kulit, meningkatkan risiko menurunkan Rasional

6. Berikan perawatan perineal setelah khususnya bila tidur

8. Berikan lotion kalamin, berikan mandi iskemia/kerusakan jaringan kolesteramin Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan

(questran) bila diindikasikan

ikterik, garam empedu pada kulit

f.

Resiko tinggi perdarahan yang berhubungan dengan riwayat darah yang abnormal, hipertensi portal.

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan terjadi penurunan risiko pendarahan Kriteria hasil: Mempertahankan homeostasis dengan tampa pendarahan Menunjukkan prilaku penurunan risiko pendarahan Tindakan perawatan Mandiri 1. Kaji adanya tanda dan gejala Traktus GI (esophagus dan rektum) paling biasa pendarahan GI, contoh periksa semua untuk sumber pendarahan sehubungan dengan sekresi untuk adanya darah warna mukosa yang mudah rusak dan gangguan dalam coklat atau samar. Observasi warna dan hemostasis karena sirosis konsistensi feses, drainase NG, atau muntah 2. Observasi adanya petekie, ekimosis, KID subakut dapat terjadi sekunder terhadap pendarahan dari satu atau lebih sumber gangguan factor pembekuan 3. Awasi nadi, TD, dan CVP bila ada Peningkatan nadi dengan penurunan TD dan CVP dapat menunjukkan kehilangan volume darah 4. Catat perubahan mental dan tingkat sirkulasi, memerlukan evaluasi lanjut kesadaran Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, 5. Hindari pengukuran suhu rectal, hati- hipoksemia hati memasukkan selang GI 6. Dorong menggunakan sikat gigi halus , pencukur elekrik , hindari mengejan Pada adanya gangguan pada factor pembekuan, Rektal dan vena esophageal paling rentan untuk robek Rasional

saat

defekasi,

meniupkan

hidung trauma minimal dapat menyebabkan pendarahan mukosa

dengan kuat dan sebagainya 7. Gunakan jarum kecil untuk injeksi. tekan lebih lama pada bagian suntikan mengandung aspirin Kolaborasi 9. Awasi Hb/Ht dan factor pembekuan 10. Berikan obat sesuai indikasi D dan C) 10.

Meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan

8. Hindarkan penggunaan produk yang resiko pendarahan/hematoma Koagulasi memanjang, berpotensi untuk risiko pendarahan Indikator anemia, pendarahan aktif dan terjadinya

-Vitamin tambahan (contoh vitamin K, komplikasi -Meningkat sintesis protombin dan koagulasi bila hati berfungsi. -Pelunak feses Kekurangan vitamin C meningkatkan kerentanan terhadap system GI untuk terjadi iritasi/pendarahan -Mencegah mengejan yang akhirnya meningkatkan 11. Berikan lavase gaster dengan cairan garam faal bersuhu kamar/dingin atau air sesuai indikasi 12. Bantu dalam memasukkan atau mempertahankan selang GI atau Blakemore) 13. Siapkan prosedur bedah contoh ligasi langsung (pengikatan) varises, reseksi Mungkin diperlukan untuk mengontrol pendarahan 13. esofagogastrik, anastomosis splenorenalportakaval aktif atau untuk menurunkan tekanan portal dan kolateral pembuluh darah untuk meminimalkan risiko berulangnya pendarahan 12. Sementara mengontrol pendarahan varises esophageal (contoh selang sengstaken- esophagus bila kontrol yang lain tidak mampu (contoh lavase) dan stabilitas hemodinamik tak dapat ditingkatkan tekanan intraabdomen dan risiko robekan vaskuler/pendarahan produksi ammonia dan risiko ensefalopati hepatik

11. Evakuasi darah dari traktus GI menurunkan

g. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan terjadi pemahaman mengenai informasi penyakitnya Kriteria hasil Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis Menghubngkan gejala dengan factor penyebab Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi alam perawatan Tindakan perawatan Mandiri 1. Kaji datang 2. Tekankan pentingnya menghindari Alkohol menyebabkan terjadinya sirosis alcohol. Berikan informasi tentang pelayanan masyarakat yang ada untuk membantu dalam rehabilitasi alcohol sesuai indikasi 3. Informasikan pasien tentang efek Beberapa obat bersifat hepatotoksik (khususnya sedative dan hipnotik). Selain itu gangguan karena obat pada sirosis dan narkotik, ulang proses penyakit atau Memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang prognosis dan harapan yang akan dapat membuat pilihsn informasi Rasional

pentingnya penggunaan obat hanya kerusakan hati telah menurunkan kemampuan yang diresepkan/dijelaskan oleh dokter metabolism semua obat, potensial efek akumulasi yang mengenal riwayat pasien 4. Kaji bila ada ulang prosedur dan meningkatnya kecenderungan pendarahan untuk Pemasangan alat. Pasien pirau dengan Denver pirau memerlukan Le-Veen dapat

mempertahankan pirau peritoneovena pemompaan bilik untuk mempertahankan patensi menggunakan pengikat abdomen dan melakukan gerakan Valsalva untuk mempertahankan fungsi pirau 5. Tekankan pentingnya nutrisi yang Pemeliharaan diet yang tepat dan menghindari baik. Anjurkan menghindari bawang makanan tinggi ammonia membantu perbaikan dan keju padat. Berikan instruksi diet gejala dan membantu mencegah kerusakan hati. tertulis Intruksi tertulis akan membantu pasien sebagai

rujukan dirumah Sifat penyakit kronis mempunyai potensial untuk 6. Tekankan kesehatan terapeutik perlunya dan mengevaluasi komplikasi mengancam hidup. Memberikan mentaati program kesempatan untuk evaluasi keefektifan program termasuk patensi pirau yang digunakan Meminimalkan asites dan pembentukan edema. Penggunaan tambahan bahan tambahan 7. Diskusikan pembatasan natrium dan mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit lain. garam serta perlunya membaca label Makanan, produk yang djual bebas/pribadi (contoh makanan atau obat yang dijual bebas antasida, beberapa [pembersih mulut) dapat mengandung natrium tinggi atau alkohol Istirahat adekuat menurunkan kebutuhan metabolic tubuh dan meningkatkan simpanan energy untuk 8. Dorong menjadwalkan aktivitas regenerasi jaringan Mencegah kebosanan dan meminimalkan ansietas dan depresi 9. Tngkatkan aktivitas hiburan yang dapat Penurunan pertahanan, gangguan status nutrisi dan 10. dinikmati pasien 10. Anjurkan menghindari khususnya ISK respons imun (contoh leucopenia, dapat terjadi infeksi, pada splenomegali) 11. Dapat mencetuskan kekambuhan dengan periode istirahat adekuat

11. Identifikasi bahaya lingkungan contoh karbon tetraklorida tipe pembersi, Pelaporan segera tentang gejala menurunkan risiko 12. kerusakan hati lebih lanjut dan memberikan yang perlu mengancam hidup pemberi peningkatan terpajan pada hepatitis melihat tanda/gejala pada

12. Anjurkan pasien atau orang terdekat kesempatan untuk mengatasi komplikasi sebelum pemberitahuan abdomen,

perawatan, contoh peningkatan lingkar penurunan/ berat badan cepat, penigkatan edema perifer, peningkatan dispneu, demam darah apapun. dalam feses atau urine, 13. Perubahan (menunukkan penyimpangan) dapat pendarahan berlebihan dalam bentuk

lebih tampak oleh orang terdekat , meskipun 13. Instruksikan orang terdekat rapi, untuk adanya perubahan dapat dilihat oleh orang lain tidur memberitahu pemberi perawatan akan yang jarang kontak dengan pasien adanya bingung, berjalan, kepribadian tremor tidak atau perubahan

4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi

5. Evaluasi
Dx 1: Pemasukan nutrisi adekuat Dx 2: Volume cairan kembali normal Dx 3: Terjadi peningkatan energi dan partisipasi dalam aktivitas Dx 4: Pola nafas pasien kembali efektif Dx 5: Terjadi perbaikan integritas kulit Dx 6: Terjadi penurunan risiko pendarahan Dx 7: Terjadi pemahaman pada informasi penyakitnya

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C, dkk. (2001). Keperawatan Medikal Bedah 2. Edisi 8. Jakarta. Doenges, Marilynn E, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta. Tjokonegoro, dkk. (1996). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. FKUI. Jakarta. Price, Sylvia A, dkk. (1994). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC. Jakarta.