Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK TTL Alamat : Nurhayati : 2171095503799001 : Medan, 15-03-1979 : Bengkong Harapan I Blok B/08
Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama NIK TTL Alamat : Mahmud : 5271062712840001 : Mataram, 27-12-1984 : Bengkong Abadi I Blok D/44 Pioner
Untuk pengurusan Pajak Sepeda Motor : Merk Type Warna No. Rangka No. Mesin : YAMAHA : Jupiter MX CW : Merah Marun : MH350C001BK165554 : 50C-165782
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani dengan benar dan sadar. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,
NURHAYATI
MAHMUD