Anda di halaman 1dari 15

CLUBFOOT (Congenital Talipes Equinovarus) I.

PENDAHULUAN Congenital Talipes Equinovarus (Clubfoot) adalah salah satu kelainan bawaan pada kaki yang terpenting. Kelainan ini mudah didiagnosa tapi sulit diterapi secara sempurna walaupun oleh seorang yang berpengalaman. Kelainan yang terjadi pada Clubfoot adalah : equinus pada tumit, seluruh hindfoot varus, serta midfoot dan forefoot aduksi dan supinasi. Pengenalan dan penanganan secara dini pada clubfoot sangat penting dimana Golden Period untuk terapi adalah tiga minggu setelah lahir, karena pada umur kurang dari tiga minggu ligamen-ligamen pada kaki masih lentur sehingga masih dapat dimanipulasi.

II.

INSIDENSI Angka kejadiannya bervariasi terhadap ras dan jenis kelamin. Pada

Caucasian frekwensinya 1,2/1000 kelahiran, dengan perbandingan laki-laki : perempuan = 2 : 1. Stewart, pada tahun 1951, pada penelitiannya mendapatkan insiden pada Hawaiians 4,9/1000 kelahiran. Tingginya angka pada hawaiians ini didukung oleh Ching yang melaporkan insidensi CTEV 6,81/1000 kelahiran. Angka kejadian yang tinggi pada Maori (grup Polynesia) juga dilaporkan oleh Elliot, Alldred, dan Veale. Beals melaporkan pada Maori frekwensinya 6,5 7 per seribu kelahiran. Di Cina 0,39/1000, Jepang 0,53/1000, Malaysia 0,68/1000, Filipina 0,76/1000, Caucasians 1,12/1000, Puerto Rican 1,36/1000, Indian 1,51/1000, Afrika Selatan (hitam) 3,50/1000, dan Pilynesia 6,81/1000 kelahiran.

Kejadian terkena bilateral sekitar 50% dari kasus. Sisi kanan sedikit lebih banyak dari kiri.

I.

FAKTOR GENETIK Faktor genetik hanya memegang peranan sekitar 10%, sisanya merupakan

kejadian yang pertama kali didalam keluarga. Secara umum dapat dikatakan bahwa CTEV terjadi kurang berat pada kasus yang sporadis bila dibandingkan dengan ada faktor familial, dan makin banyak kejadian CTEV dalam keluarga makin besar kemungkinannya punya anak dengan CTEV yang rigid . Pada kelurga Caucasians dapat dikatakan bila orang tua normal akan mendapat kemungkinan anak laki-laki dengan CTEV 2%, bila perempuan 5%. Bila salah satu orang tua terkena dan sudah mempunyai anak yang terkena juga maka kemungkinan punya anak lagi dengan CTEV 10% - 25%. Pada orang Maori, bila orang tua normal akan mempunyai resiko punya anak dengan CTEV laki-laki atau perempuan sebanyak 9%. Bila orang tua terkena maka kemungkinan anaknya akan terkena 30%.

II.

ETIOLOGI Teori etiologi CTEV sudah lama dikenal sejak zaman Hippocrates. Menurut

teori ini penyebab CTEV adalah adanya kekuatan mekanik dari luar yang mengakibatkan terganggunya kecepatan tumbuh tulang, ligamen dan otot. Tapi teori ini sekarang sudah tidak bisa diterima lagi oleh karena kejadian CTEV tidak bertambah pada kasus dengan hamil kembar, bayi yang berat, primiparous uterus, hydramnion dan oligohydramnion. Menurut White, 1929, penyebab CTEV adalah kerusakan nervus peroneus oleh tekanan di dalam uterus. Menurut Midelton, 1934, oleh karena tidak adanya otot yang seimbang karena dysplasia peroneal dan menurut Bechtol dan

Mossman, 1950, disebabkan oleh pemendekan relatif dari serabut otot yang mengalami degenerasi di dalam uterus. Irani dan Sherman melakukan penelitian, mereka tidak menemukan kelainan pada otot, saraf, pembuluh darah ataupun insersi tendon. Isaccs, 1977, melakukan penelitian dengan mikroskop elektron dan histokimia, mengatakan bahwa menemukan penyakit neurologis pada kebanyakan kasus CTEV. Ritsila, dalam penelitian menyimpulkan bahwa perubahan jaringan lunak secara primer merupakan faktor terjadinya CTEV. Drachman dan Coulombre dan Shoro, melakukan penelitian dengan jalan menyuntikan curare ke dalam embrio ayam, mendapatkan gambaran CTEV yang seperti manusia. Mereka menyimpulkan bahwa adanya palisis dan imobilisasi sementara di dalam uterus merupakan faktor terjadinya CTEV.

Kaplan dalam studi anatomi komparatif, tidak menemukan adanya spesies lain yang mempunyai clubfoot yang sama dengan manusia maka olehnya disimpulkan clubfoot bukan merupakan suatu hasil evolusi.

Primary Germ Plasma Defect Kelainan yang menetap pada CTEV adalah adanya deviasi ke medial dan plantar dari caput dan colum talus. Cartilaginous anlage dari tulang tersalia terbentuk pada minggu ke-6 dan persendian tarsalia pada minggu ke 7. Irani dan Sherman menganggap bahwa CTEV terjadi karena kelainan dari Cartilaginous anlage oleh karena kelainan secara primer dari germ plasma pada kehamilan trimester pertama.

III. PATOLOGI
Secara inspeksi, perubahan patologi yang dapat ditemukan adalah kaki plantar fleksi pada sendi ankle dan sendi sublatar, kaki bagian belakang inversi, dan kaki bagian tengah dan depan inversi, aduksi, dan equinus. Kelainan ini disebabkan oleh dislokasi/subluksasi sendi talocalcaneonaviculare ke arah plantar dan medial. Naviculare dan calcaneus bergeser ke medial dan plantar talus, kuboid bergeser ke medial dari calcaneus dan sendi ankle dalam posisi equinus. Adanya kontraktur dari ligamen, kapsul, otot dan tendon akan menjaga keadaan articular malaligement.

VI. KELAINAN TULANG Anatomi Tulang Os Talus Kelainan dasar primer dari clubfoot adalah deviasi ke medial dan plantar dari ujung anterior talus. Sudut deklinasi pada orang dewasa normal 150-160 derajat, pada clubfoot 115-135 derajat, pada embrio 16 minggu juga ditemukan adanya deviasi ujung anterior ke medial. Sudut kemiringan pada orang dewasa normal 12-42 derajat, pada clubfoot 50-65 derajat dan pada fetus 35-75 derajat.

Ditemukan juga adanya colum talus yang pendek, kadang-kadang leher talus tidak bisa diidentifikasi, sehingga caput seolah-olah bersatu dengan corpus. Permukaan artikulasi anterior pada clubfoot bergeser ke dalam dan medial. Os Calcaneus (os calcis) Perubahan tidak sehebat pada talus tapi relatif cukup normal. Pada clubfoot posisi varus calcaneus akan hilang bila semua ligamen dan kapsul dipotong, hal ini menunjukkan bahwa posisi tersebut merupakan akibat tarikan dari ligamen dan tendon. Ditemukan adanya bentukan seperti busur atau cekung pada sisi medial dan sisi lateral berbentuk cembung. Sustentaculum tadi biasanya kurang berkembang dan berdekatan dengan malleolus medialis. Forefoot dan Os Tibia Forefoot lebih kecil dari normal, naviculare bentuk normal, tuberositas medial hipertropi, kuboid, metatarsal dan phalang semua normal. Menurut Kite, pada clubfoot sering ditemukan torsi tibia ke medial, tapi keadaan itu sekarang dianggap suatu kejadian yang normal.

V.2 ARTICULAR MALALIGNMENT Hubungan antara Talus dengan Tibia Fibula Distal Talus tidak mempunyai sambungan dengan otot, talus distabilisasi hanya dengan ankle mortise. Posisi equinovarus dari calcaneus dan deviasi medial dan plantar dari naviculare akan menyebabkan terdorongnya talus ke luar dari ankle mortise, sehingga -1/3 trochlear keluar dari ankle mortise.

Hubungan antara Naviculare dengan Talus Navikulare bergeser ke medial dan plantar, meninggalkan bagian lateral dari ujung anterior talus. Keadaan tersebut masih diragukan apakah suatu dislokasi atau sublokasi, tapi yang penting dalam terapi adalah mengembalikan keadaan tersebut ke arah alignment dari persendian talonaviculare yang benar. Hubungan antara Talus dengan Calcaneus Calcaneus dibawah talus berputar ke medial dan bengkok ke equinus. Pada calcaneus terjadi putaran yang besar pada sumbu vertikal, setelah anterior berputar ke medial dan bawah dan setengah posterior berputar ke lateral dan atas. Hubungan antara Calcaneus dengan Cuboid Kuboid bergeser ke medial terhadap ujung anterior dari calcaneus. Oleh karena aduksi dari Calcis, beberapa ligamen akan menjadi kontraktur dan akan menyebabkan kaki bagian depan dan kaki bagian belakang tengah aduksi dan supinasi, ligamen tersebut adalah : bifurcatio (ligamen calcaneocuboid dan calcaneonaviculare), ligamen plantaris longus, lig plantar calcaneocuboid, ligamen navicularecuboid dorsalis dan ligamen cubonavicular oblique.

V.3 PERUBAHAN JARINGAN LUNAK Jaringan lunak pada sisi medial dari kaki dan posterior dari sendi ankle mengalami pemendekan. Jaringan lunak tersebut berupa ligamentum, kapsul, otot, tendon, pembuluh darah, nervus dan kulit. Menurut Isaacs dkk, pada kebanyakan clubfoot ditemukan adanya penyakit neurogenik pada otot. Kelainan ini ditemukan baik pada otot posteroanterior yang pendek atau otot peroneal yang panjang.

Pada bayi aterm, lingkaran tungkai bawah lebih kecil dibanding sisi normal, tapi pada fetus hal ini tidak ditemukan. Perubahan atrofi ini mengenai pada seluruh otot tungkai bawah, tidak hanya pada salah satu kelompok otot. Tendon Achilles insersinya lebih ke medial dan anterior, sehingga menyebabkan perputaran calcaneus ke medial. Tendon tibialis posterior bergerak ke medial. Tendon tibialis anterior bergeser ke medial. Pada daerah plantaris oleh karena posisi equinus dari kaki bagian depan, akan terjadi perubahan dari fascia plantaris, abduktor hallucis, short toe flexor dan abduktor digiti minimi. Jaringan lunak yang mengalami kontraktur yang penting sebagai penghalang keberhasilan reduksi sendi talocalcaneonaviculare adalah : 1. Lig calcaneonaviculare plantaris 2. Lig tibionaviculare 3. Kapsul talonaviculare sisi plantaris, medial dan superior 4. Tendon tibialis posterior 5. Lig Calcaneofibularis 6. The master knot of Henry 7. Calcaneofibular retinaculum 8. Lig posterior talocalcaneal 9. Kapsul posterior dari sendi tibiotalar 10. Tendo achilles 11. Lig interosseos 12. Long toe flexor Pada talipes equinovarus yang benar (deformed tali = sudut deklinasi kecil), kaki tidak akan dapat dimanipulasi ke dalam posisi normal walaupun dengan tenaga yang cukup. Pada tali kecil (postural club foot), kaki dapat dimanipulasi ke posisi normal tanpa kesulitan. Irani dan Sherman mengatakan, walaupun seluruh otot dan tendon dipotong tidak akan dapat menyebabkan clubfoot bisa dikoreksi keposisi normal. III. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

Gambaran klinik clubfoot sangat karakteristik, kaki dan tungkai bawah seperti tongkat (clublike). Terdapat lekukan yang dalam pada bagian posterior sendi ankle, kaki bagian tengah dan kaki bagian depan terjadi aduksi, inversi dan aquinus. Dengan adanya inversi dan aduksi dari kaki bagian depan akan menyebabkan terabanya benjolan tulang pada subkutis dorsum pedis sisi lateral. Kulit pada sisi cembung (dorsum pedis), tipis, teregang, dan tidak ada lekukan kulit, malleolus lateralis lebih menonjol dibanding yang medial. Kulit sisi cekung (daerah medial dan plantar) terdapat cekungan yang dalam. Tulang naviculare berdekatan langsung dengan malleolus medialis, sehingga pada palpalsi jarak antara kedua tulang tersebut tidak terdapat sela. Kaki bagian depan dalam posisi equinus dan jaringan lunak sisi plantar kaki sangat kontraktur. Dapat diraba ligamentum dan kapsul sendi sisi medial kaki dan sisi posterior sendi ankle memendek dan menebal. Terdapat juga atrofi dari otot betis dan pemendekan dari kaki. Keadaan equinus ini kaku dan bila dilakukan manipulasi pasif hanya terkoreksi sedikit. Bila keadaan ini datang terlambat untuk dikoreksi, maka keadaan kontraktur akan lebih parah dan akan lebih kaku, anak akan berjalan pada sisi kaki lateral dan pada malleolus lateralis. Anak tersebut bila berjalan akan terasa sakit dan terbentuk bursa dengan cepat. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot. Pada postural clubfoot kelainannya minimal dan dapat direposisi ke posisi normal dengan mudah oleh manipulasi pasif. Postural clubfoot ini mungkin disebabkan oleh mal posisi intra uterin. Secara anatomi tidak ditemukan kelainan dari talus ataupun subluksasi atau dislokasi dari sendi talocalcaneonaviculare. Secara klinis tidak ditemukan kelainan lekukan kulit pada dorsolateral sendi ankle ataupun kaki. Tumit ukuran normal dan juga tungkai bawah. Pada palpasi terdapat jarak antara os naviculare dengan malleolus medialis. Pada manipulasi pasif kelainan ini cukup fleksibel, sehingga dapat dikoreksi ke posisi normal. Pada agenesis atau hipoplasia tibia dan dislokasi sendi ankle bawaan, ditemukan juga gambaran clubfoot dengan melihat hubungan anatomi secara palpasi antara malleolus medialis dengan kaki bagian belakang, serta dengan foto rontgen akan dapat ditemukan diagnosanya.

CTEV harus dibedakan juga dengan clubfoot yang didapat, bila masih bayi mudah didiagnosa tapi bila sudah tua akan sulit. Tulang belakang dan otot perlu diperiksa dengan teliti. Sistem neuromuskular perlu diperiksa untuk menyingkirkan adanya paralytic disease. Paralytic clubfoot tampak pada myelomeningocele, tumor intraspinal, diastematomyelia, poliomyelitis, progressive musculorum atrophy tipe distal, dan Guillain-Bare disease. Clubfoot sering juga disertai dengan anular constriction band, Cowell dan Hensinger menemukan 56% keadaan ini disertai clubfoot. Kelainan bersama ini mungkin disebabkan oleh pecahnya amnion secara dini dengan terbentuknya amnion band dan oligo hyroamnion. Pada diastrophic dwarfism sering ditemukan clubfoot, keadaan ini tampak pada bayi baru lahir, mempunyai gambaran yang khas : bentuk pendek, terdapat massa kiste lunak pada daun telinga yang nantinya menjadi tulang rawan yang hipertrofi dan membentuk gambaran bunga kol, cleft palate, matacarpal 1 pendek dengan hipermobile ibu jari, flexion kontraktur pada sendi lutut, panggul, siku, bahu, dan interphalang, dan progressive kyposcoliosis, kelainan equinovarusnya bilateral dan berat, dan jarak antara ibu jari dengan jari kedua lebar. IV. PENILAIAN RADIOLOGIS Kegunaan radiologis adalah untuk mengetahui secara teliti hubungan anatomi dari talonaviculare, tibiotalar, midtarsal, dan tarsometatarsal. Pemeriksaan radiologis ini penting pada talipes equinovarus untuk mengetahui derajat subluksasi dari sendi talocalcaneonaviculare dan berat ringannya kelainan sebelum melakukan terapi, untuk pegangan melakukan terapi non operatif, untuk menentukan apakah reduksi dari dislokasi sendi talocalcaneonaviculare dan normal aligment sudah didapat, untuk menganalisa kelainan campuran sebelum operasi, untuk menentukan pada intra operatif apakah consentric dari sendi talocalcaneonaviculare sudah didapat, dan untuk menilai post operatif apakah articular aligment yang normal sudah bisa dipertahankan.

Teknik Radiografi Bayi dalam posisi didudukkan, sendi panggul dan lutut fleksi, telapak kaki diletakkan pada cassette dengan sisi medial paralel dan bersentuhan. Kaki bagian depan diabduksi maksimal, dan ankle dorsofleksi maksimal. Kalau anak tidak kooperatif foto dilakukan dengan splinting lebih dahulu. Pengambilan gambar sisi anteroposterior (AP), tabung sinar diletakkan cranial dengan sudut 30% dari garis tegak lurus dome talus, sinar disentrasikan ke kaki bagian belakang. Pengambilan gambar sisi lateral, film diletakkan pada sisi medial dan paralel dengan cassette. Tabung sinar disentrasikan ke kaki bagian belakang tegak lurus dengan cassette, dan diambil pada posisi dorsifleksi dan plantarfleksi.

Pengukuran Sudut Gambar AP : . Tulang talus dibuat sumbu longitudinal dengan cara menarik garis di tengah-tengah medial dan lateral. Sumbu longitudinal dari calcaneus dibuat dengan cara menarik garis sejajar dengan sisi lateral tulang tersebut. (sebab sisi medial tidak jelas dan tidak rata). Pada kaki normal, sumbu longitudinal talus berada pada sisi medial metatarsal I dan sumbu longitudinal calcaneus pada sisi lateral metatarsal V. Sudul talocalcaneal ini besarnya antara 20-40 derajat. Pada talipes equinovarus sudut ini mengecil dan mungkin sampai 0 derajat. Pada kasus yang berat kedua sisi ini saling bersinggungan dan berada pada sisi lateral metatarsal IV-V. Sudut talo-first metatarsal (T-MTI), yaitu antara sumbu panjang metatarsal I memotong sumbu panjang talus, besarnya antara 0-15 derajat. Bila lebih dari 15

10

derajat menunjukan adanya kelainan varus dari kaki kaki bagian tengah dan depan. Perlu juga diukur sudut antara axis calcaneal dengan metatarsal V, besarnya 0 derajat (C- MT5). Pada talipes equinovarus bersudut lebar.

Gambaran Lateral : Diukur sudut talocalcaneal, garis talus dibuat sama seperti gambaran AP, dan garis calcaneus dibuat dengan menarik garis pada daerah plantaris. Pada yang normal sudutnya 35-40 derajat, pada talipes equinovarus kurang dari 25 derajat. Pada posisi dorsofleksi sudut ini akan melebar pada orang normal, tapi pada talipes equinovarus sudutnya akan mengecil. V. TERAPI Tujuan terapi talipes equinovarus adalah : 1. Mereduksi dislokasi atau sublokasi sendi talocalcaneonaviculare 2. Mempertahankan reduksi 3. Memperbaiki normal articular alignment 4. 5. Membuat keseimbangan otot antara everter dan invertor, dan dorsi Membuat kaki mobile dengan fungsi normal dan weight bearing Terapi harus sudah dimulai pada hari-hari pertama kelahiran, 3 minggu pertama merupakan golden period, sebab jaringan lunak pada usia ini masih lentur. flexor dan plantar flexor

11

VIII.1 Therapi Non Operative/Konsevatif Perawatan non operatif dimulai sejak penderita lahir, dengan melakukan elongasi jaringan lunak yang mengalami kontraktur dan kemudian dipertahankan dengan pemasangan gips secara serial selama 6 minggu dan gips diganti setiap minggu. Dari 6 minggu sampai 12 minggu dipasang splint clubfoot tipe Denis Brown. Setelah penderita waktunya berjalan setiap malam dipasang splint sepatu Denis Brown dan siang hari memakai sepatu outflare sampai usia prasekolah. Dari serial terapi tersebut yang paling penting adalah tahap pertama yaitu elongasi jaringan lunak yang mengalami kontraktur dengan manipulasi pasif.

Elongasi dari m. triceps surae, capsul posterior, dan ligamentum ankle dan subtalar Teknik : Os calcis dipegang antara ibu jari dan jari II, ditarik ke distal dan didorong ke medial menjauhi mallelous lateralis, tangan satunya mendorong daerah calcaneocuboid ke dorsiflexi, seluruh kaki tetap dalam posisi inversi. Tidak diperbolehkan melakukan dorsiflexi daerah kaki bagian depan, hal ini akan menyebabkan kaki melengkung. (roker-bottom).

Elongasi dari m. tibialis posterior dan ligamentum tibionaviculare Teknik :

12

Os calcis dipegang antara ibu jari dan jari kedua, ditarik ke distal, dengan tangan yang lain jari kedua dan ibu jari memegang naviculare dan kaki bagian tengah ditarik ke distal ke daerah ibu jari kaki dan abduksi.

Elongasi ligamentum plantar calcaneonaviculare dan jaringan lunak plantar pedis Teknik : Dengan satu tangan mendorong tumit ke proximal dan tangan yang lain memegang kaki bagian tengah ke arah dorsifleksi. Setiap tahapan di atas dilakukan sekitar 20 sampai 30 kali dan setiap gerakan dipertahankan selama 10 hitungan.

Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonaviculare Tahapan ini dikerjakan setelah tahap di atas sudah cukup berhasil. Teknik : Kaki bagian belakang dipegang dengan tangan, jari kedua di atas corpus talus (di atas sinus tarsi), dekat anterior dan distal malleolus lateralis, ibu jari pada anterior malleolus medialis. Tangan satunya memegang kaki bagian tengah dan depan di antara ibu jari dan jari kedua, dengan menggunakan traksi ke arah longitudinal, kaki dalam posisi equinus dan inversi. Selanjutnya melakukan abduksi kaki bagian tengah, mendorong naviculare ke lateral dan talus bagian anterior ke medial dengan ibu jari. Secara klinis reduksi berhasil dengan terbentuknya kontur eksterna normal pada posisi istirahat. Setelah reduksi, dilakukan pemeriksaan radiologi, sisi AP dan lateral.

13

Dianggap berhasil bila pada gambaran AP sudut talocalcaneal lebih dari 20 derajat dan T-MT1 kurang dari 15 derajat, pada gambaran lateral sudut talicalcaneal harus antara 30-45 derajat. Keadaan terreduksi ini dipertahankan dengan gips yang diganti setiap seminggu sekali.

Hasil dan Prognosis Kurang lebih sebanyak 50% dari kasus CTEV pada neonatus dapat dikoreksi secara non operatif. Ponsetti dengan teknik operasinya melaporkan 80% kasus CTEV menemukan kesuksesan. Rekurensi deformitas dilaporkan sebanyak 25% dengan rata rata mencapai 10 15 % kasus. Menelaus bahkan melaporkan adanya rekurensi sebanyak 38% kasus. Rekurensi deformitas equinus sering didapatkan karena terjadinya jaringan parut dan kontraktur dari kapsul dan ligamen pada aspek posterior dari pergelangan kaki dan sendi subtalar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apleys : System of Orthopaedics and fractures, 8th edition, 2001, pp 488 491. 2. Tachdjian, M.O. : Pediatric Orthopedics, Second ed., vol. 4, WB. Saunders Co., Philadelphia, 1990, pp. 2428 - 2541. 3. Lovell. Wood W., MD, Winter. Robert. B., MD : Pediatric Orthopedics, Second ed., vol. Two, JB. Lippincott Co., Philadelphia, 1986, pp. 895 1017. 4. Salter. Robert B. : Textbook of Disorder and Injuries of The Musculosceletal System, Second ed., Williams & Wilkins, Baltimore/London, 1083, pp. 117 120.

14

5. Campbells, Operative Orthopaedics, 9th edition, volume one, 1998, pp937-952.

.************

15